乌梅丸治疗良性阵发性位置性眩晕探讨

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良性阵发性位置性眩晕（BPPV）与头部位置变化密切相关，发作时表现为旋转性眩晕及位置性眼震，伴有恶心、呕吐、出汗、血压升高等自主神经症状，严重危害中老年人平衡能力与身心健康。谭智敏临床中在配合手法复位的情况下运用乌梅丸治疗BPPV肝阳虚馁证，疗效显著。

[摘要] 良性阵发性位置性眩晕（BPPV）是中老年人群的高发疾病，在中医学中属于眩晕范畴。谭智敏在临床中发现，BPPV的发病与现代人的饮食无节、起居失常有密切关系，同时与五运六气的变化息息相关。应用乌梅丸治疗BPPV，取其温阳补肝、寒热并用之意，肝阳得充，虚火得清，郁热得去，则脏寒自除，眩晕即平，疗效显著。

良性阵发性位置性眩晕（BPPV）是耳源性眩晕门诊中最常见的疾病，俗称耳石症，与头部位置变化密切相关，发作时典型表现是当头部运动到某一特定位置时诱发旋转性眩晕及位置性眼震，伴有恶心、呕吐、出汗、血压升高等自主神经症状。《灵枢·大惑论》曰：“五藏六府之精气，皆上于目，而为之精，精之窠为眼，骨之精瞳子，筋之精为黑眼，血之精为络，其窠气之精为白眼，肌肉之精为约，裹撷筋骨血气之精而与脉并为系，上属于脑，后出于项中，故邪中于项，因逢其身之虚，其入深，则随眼系以入于脑，入于脑则脑转，脑转则引目系急，目系急则目眩以转矣。”由于本病发作时伴有天旋地转感，严重危害中老年人平衡能力与身心健康。《内经》从虚、风论眩晕，提出“诸风掉眩，皆属于肝”“髓海不足，则脑转耳鸣”，为后世肝风及肾虚立论眩晕提供理论依据。汉代张仲景多从阳气论眩晕，如阳气被郁、阳虚水泛、阴竭阳脱、清阳不升、阳明郁热等，其中论述最多的是阳虚痰饮致眩。后世医家又分别提出了虚、风、痰、火、七情等不同的致眩理论观点，李庆等认为除风邪主导的六淫致眩晕外，肝胆之气失于调达，肝气郁结，气郁化火，肝阴耗伤或风阳易动，上扰头目亦可发为眩晕。导师谭智敏副教授师从全国名老中医药专家姜建国教授及龙砂学派代表性传人顾植山教授，长期从事中医临床、科研及教学工作，近年来致力于耳鸣、耳聋、眩晕的中西医结合研究，尤其在良性阵发性眩晕等前庭周围性眩晕的防治方面积累了大量临床经验。谭老师在临床诊疗中发现，肝阳虚馁导致的寒热错杂同样能够引发BPPV的发生，在配合手法复位的情况下应用乌梅丸治疗肝阳虚馁型BPPV，取其温阳补肝、寒热并用之意，肝阳得充，虚火得清，郁热得去，则脏寒自除，眩晕即平，疗效显著。现将其应用乌梅丸治疗BPPV中肝阳虚馁证的经验总结如下。

1  BPPV肝阳虚馁证的病因病机

《金匮要略·趺蹶臂肿转筋狐疝蚘虫病脉证治第十九》云：“蚘厥者，当吐蚘，令病者静而复时烦，此为脏寒，蚘上入其膈，故烦，须臾复止，得食而呕，又烦者，蚘闻食臭出，其人常自吐蚘。蚘厥者，乌梅丸主之。”谭老师认为脏寒者，肝寒也。乌梅丸是治疗寒热错杂厥阴病的主方，国医大师李士懋指出乌梅丸是寒热并用之方，在《平脉辨证治专病》中指出“乌梅丸寒热错杂的机理是肝为刚脏，内寄相火，心包亦有相火。相火者，辅君火以行事，随君火以游行全身。当肝寒时，阳气馁弱，肝失升发、舒达之性，则肝气郁”以及“既然阳气虚馁而肝郁，则肝中相火也不能随君游行于周身，亦为郁，相火郁则化热，这就是在阳气虚馁脏寒基础上，又有相火内郁化热，因而形成了寒热错杂证”。李老据此将乌梅丸证寒热错杂的机制总结为肝阳虚馁证。姜建国亦认为《伤寒论》厥阴病的病机特点可概括为“阳气升降出入紊乱于厥阴枢机之位”，同时提出诊断厥阴病标准应符合以下两个要求：①反映厥阴“两阴交尽，阴尽阳生”的气化特点；②反映厥阴肝脏内寄相火，功主疏泄的特点。谭老师在临床工作中总结发现，BPPV中肝阳虚馁证的发病与现代人食饮无节、起居失常有密切关系，同时与五运六气的变化息息相关。

1.1  食饮无节，起居失常

《素问·上古天真论》曰：“上古之人，其知道者，法于阴阳，和于术数，食饮有节，起居有常，不妄作劳，故能形与神俱，而尽终其天年，度百岁乃去。今时之人不然也，以酒为浆，以妄为常，醉以入房，以欲竭其精，以耗散其真，不知持满，不时御神，务快其心，逆于生乐，起居无节，故半百而衰也。”谭老师在临床中发现，随着科技的发展，生活水平的提高，人们嗜食反季水果、贪喝冷饮、熬夜玩手机或看电视等行为越来越普遍，中老年人亦不以此为过，很多中老年人长时间的起居失常，导致肝阳被耗，肝血亏虚，肝失条达，更无力升发，以至于清阳不升，气血不能上荣，头面官窍失养，发为眩晕。冯汉财等总结陈国成主任的临床经验，认为由于现代人生活作息不规律，常常熬夜，且嗜烟酒，久则肝血暗耗，肝阴不足，风阳升动，循经上扰清窍，则发为眩晕。谭老师认为本证引起的BPPV病位在头窍，病变脏腑在肝。肝为刚脏，喜条达而恶抑郁，肝主升发，嗜食反季水果、贪喝冷饮等寒凉食物则必然导致肝阳的消耗，致使肝阳亏虚。肝体阴而用阳，肝气的升发必赖肝血的滋养，熬夜玩手机或看电视致使久视伤血，肝藏血，则必然导致肝血亏虚。二者相乘，加之中老年患者身体亏虚，最终导致肝阳虚馁，肝气无力生发，肝血无法上荣，则头面官窍失养，发为眩晕。

1.2  五运六气的变化

BPPV在中医学中属于眩晕范畴，《素问·至真要大论》曰：“厥阴之胜，耳鸣头眩。愦愦欲吐。胃膈如寒。大风数举……厥阴之复，少腹坚满……筋骨掉眩清厥。”《素问·六元正纪大论》曰：“凡此厥阴司天之政……天政布，风乃时举。民病泣出，耳鸣掉眩……木郁之发，太虚埃昏，云雾以扰，大风乃至，屋发折木，木有变。故民病胃脘当心而痛……甚则耳鸣旋转”。田永衍等据此总结，认为天地五运六气的变化会影响人体，使人发生眩晕。谭老师认为五运六气的变化对各种疾病的发作均有非常大的影响，BPPV的发作亦与之息息相关，同时指出，五运六气理论的应用对复杂临床问题的解决具有指导价值。早在《黄帝内经》时期就有“必先岁气，无伐天和”之说，亦有“不知年之所加，气之同异，不足以言生化”之诫。谭老师在临床工作中总结发现，丑时（凌晨1点到3点）是BPPV肝阳虚馁证的高发时间点，很多患者是在半夜丑时起床上厕所或者翻身时发作眩晕；春季是BPPV肝阳虚馁证的高发季节，很多患者在春天劳累或者春游后眩晕复发或发作。《素问·至真要大论》云：“天地之大纪，人神之通应也。”中医是天人合一的整体观，人身一小宇宙，与外界环境相应，“暑燥湿风”“厥阴司天，内应以风”，厥阴内应人体肝木，从运气来说，厥阴风木，是气升发、向上的一种自然界状态，人体与自然同气相求。运与气同时发挥作用，在某一时间点上，运气相合最终形成了当时的运气气化状态，胚胎吸取这样的天地之气而生长，故胚胎期十个月所吸取的运和气，就是这个人的先天禀赋部分。谭老师认为，BPPV常在春季或丑时发作，符合“厥阴乃正东风木之位，属春，厥阴病欲解时为从丑到卯上”，厥阴属肝，风木太过，则肝气消耗太过，从而导致肝阳不足，肝阳不足进而导致相火不能游布引发肝郁，相火郁则生热，肝阳不足则最终导致肝阳虚馁。若患者先天五运六气的禀赋特点为厥阴之胜，厥阴司天，厥阴在泉、太木等肝阳过耗的情况，当年运气特点为厥阴之胜、厥阴司天、厥阴在泉或是太木等木气太过的情况，恰逢春季或丑时，就会导致人体肝阳过耗导致肝阳虚馁而引起BPPV的发作。

 　谭老师指出，通过仔细询问病史，发现很多BPPV肝阳虚馁证患者发作的病因病机并不是单一的，有时与起居失常和五运六气的变化同时作用有关，临床诊察中应具体病情具体分析，结合脉证，应如顾植山老师所言，通过辨证、辨脉、辨时相结合以达到辨病（确定病在三阴三阳的何经）的目的。

2  BPPV肝阳虚馁证的表现

BPPV肝阳虚馁证的主要表现是眩晕，与体位变换有关，发作时天旋地转，不敢睁眼，濒死感，有眼震，伴恶心，偶发呕吐，胁肋隐隐作痛，怕冷，易乏力，偏胖，腹部松软饱满，肌肉松弛，面偏暗黄、晦暗少光泽，下肢易浮肿，生性多疑，平素焦虑或忧郁，胆小易惊，易头昏沉并头晕，易咳痰，咽喉异物感，易心悸，目睛大而有光，易肢体麻木，走路自觉头重需家属扶持，纳差，眠差，梦多，易醒，小便调，大便溏或黏腻而热，舌质暗，舌体胖大，舌苔白腻，左脉寸关浮虚弦，按之减，重按无力，右脉寸关弦，右关脉大，双尺脉弦而无力。

3  乌梅丸方义解析

乌梅丸出自《伤寒论》，药物组成乌梅（三百枚）、细辛（六两）、干姜（十两）、黄连（十六两）、附子（六两，炮，去皮）、当归（四两）、黄柏（六两）、桂枝（六两，去皮）、人参（六两）、蜀椒（四两，出汗），原方功效为温脏安蛔，主治脏寒蛔厥证，症见脘腹阵痛，烦闷呕吐，时发时止，得食则吐，甚则吐蛔，手足厥冷，或久泻久痢。后世医家尊崇张仲景，奉乌梅丸为治蛔之主方，如成无己、尤在泾等。《汤头歌诀》《医方集解》等方书及现行通用的《方剂学》教材都将其列为“杀虫剂”“驱虫剂”的首方。清代医家柯韵伯认为“乌梅丸为厥阴病主方，非只为蛔厥之剂矣”，近现代医家多赞同此说法，曲夷认为“仲景此方，本为厥阴诸证之法，叔和编于吐蛔之下，令人不知有厥阴之主方，观其用药，与诸症符合，岂只吐蛔一症耶”。李士懋分析乌梅丸方义认为厥阴篇的本质是因肝阳虚而形成寒热错杂证，治之亦应在温肝的基础上调其寒热，寒热并用，燮理阴阳。

谭老师在配合手法复位的情况下应用乌梅丸治疗BPPV，是取其温阳补肝、寒热并用之意，黄元御在《长沙药解》指出：“乌梅，味酸，性涩，入足厥阴肝经，下冲气而止呕，敛风木而杀蛔，当归，味苦、辛，微温，入足厥阴肝经。养血滋肝，清风润木”。方中乌梅为君，当归为佐，二者合用，共奏补肝体、养肝血之用，肝体得补，肝血得养则肝性自和。《神农本草经》记载“（附子）味辛，温。主风寒咳逆，邪气，温中，金创，破癥坚积聚，血瘕，寒湿，踒躄，拘挛，膝痛，不能行步。（干姜）味辛，温。主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风，湿痹，肠澼，下利，（蜀椒）味辛，温。主邪气咳逆，温中，逐骨节皮肤死肌，寒湿痹痛，下气。（桂枝）味辛，温。主上气咳逆，结气喉痹，吐吸，利关节，补中益气。（细辛）味辛，温。主咳逆，头痛，脑动，百节拘挛，风湿，痹痛，死肌。”五味热药，温肝之阳，益肝之用，祛肝之寒。人参益肝气，《神农本草经》指出“人参补五脏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目，开心益智”。陈修园认为乌梅丸的组方符合张仲景提出的“夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之”原则。黄连、黄柏泻其相火内郁之热，从而达到温阳补肝、寒热并用之意，《医门棒喝·伤寒论本旨》曰：“木邪肆横，中土必困，故以辛热甘温助脾胃之阳，而重用酸以平肝，佐以苦寒泻火，因肝木中有相火故也”。

谭老师多照用原方，不加减药味，但根据具体脉证进行药物剂量的加减。常规用量具体如下：乌梅30g，细辛3g，干姜9g，黄连9g，附子3g，当归4g，黄柏6g，桂枝6g，人参6g，蜀椒4g。水煎服400mL，分早晚两次温服。若患者主诉怕冷、胆怯焦虑严重并伴有左脉按之虚弱，可在上方中将辛温药剂量适当增加：干姜6～12g、附子3～6g、桂枝6～9g、蜀椒4～6g。若患者主诉自觉乏力较重并伴有右脉弦而稍弱，左脉按之无力，可在上方中将补气药人参剂量适当增加至6～12g，将清热药适当减少：黄连6～9g、黄柏3～6g。若患者主诉自觉大便黏腻而热并伴有右关脉弦大有力，可在上方中将清热药剂量适当增加：黄连9～12g、黄柏6～9g。

4  病案举例

4.1  案例一

女，59岁，2018年3月5日初诊。主诉：发作性眩晕8h。症见：眩晕，与体位变换有关，发作时天旋地转，不敢睁眼，濒死感，有眼震，伴心烦、恶心，无呕吐，怕冷，心悸、乏力，咳痰，咽喉异物感，自觉头部大如房，走路自觉头重需家属扶持，平素忧郁胆怯，心烦，喜食水果。无四肢麻木，无脸麻，无颈椎不适，无意识障碍，纳差，眠差，梦多，小便调，大便溏，舌质暗、苔白、舌体胖大，左脉寸关浮虚弦，按之减，重按无力，右脉寸关弦而有力，右关脉大，双尺脉弦。西医诊断：良性阵发性位置性眩晕；中医诊断：眩晕，证属肝阳虚馁证。治宜温阳补肝、寒热并用。手法复位1次未成功，方用乌梅丸原方：乌梅35g，细辛3g，干姜9g，黄连9g，附子3g，当归6g，黄柏9g，桂枝9g，人参6g，蜀椒4g，3剂，水煎服400mL，分早晚两次温服。服药后诸症明显减轻。第2次手法复位成功，上方继服9剂，配合针灸治疗，半月后随访，患者眩晕未作。

按：患者为老年女性，平素焦虑抑郁、胆小怕惊，耗散肝阳，肝阳虚则清阳不升，头窍失养。相火内寄于肝，肝阳不升则郁而化热，故心烦，加之近日贪玩手机并贪吃大量水果导致肝阳虚馁，寒热错杂进而发作为眩晕。应用乌梅丸原方，适量加大桂枝、干姜之量，温补肝阳，寒热同调，脏寒得温，虚火得清，郁热得除则阴阳调和，配合手法复位，眩晕自平。

4.2  案例二

男，65岁，2018年5月12日初诊。主诉：反复发作性眩晕2月余。患者2个月前凌晨2点起床上厕所时发作眩晕，发作时天旋地转，伴恶心，呕吐，大汗出，当地医院诊断为良性阵发性位置性眩晕，行手工法耳石复位3次，疗效一般，患者平素体健，发病前经常熬夜玩手机，现症见：眩晕，与体位变换有关，发作时天旋地转，有眼震，伴干呕，平素自觉头昏沉，走路醉酒状，有踩棉花感，自觉颈椎稍僵硬，无四肢麻木，无脸麻，无意识障碍，纳差，眠浅，小便调，大便微溏，1日3次，舌质红，苔黄腻，舌体瘦小，左脉寸关浮虚弦，按之减，重按无力，右脉寸关弦而有力，右关脉大，双尺脉弦而无力。西医诊断：良性阵发性位置性眩晕；中医诊断：眩晕，肝阳虚馁证。治宜温阳补肝、寒热并用。未行手法复位，用乌梅丸原方：乌梅45g，细辛3g，干姜6g，黄连9g，附子3g，当归9g，黄柏9g，桂枝6g，人参12g，蜀椒3g，5剂，水煎服400mL，分早晚两次温服。患者复诊诉服药后自觉头昏沉感减轻，走路较前沉稳，门诊行耳石复位手法一次成功，患者继服上方6剂，1个月后随访，患者眩晕未作。

按：患者老年男性，“厥阴病欲解时，从丑至卯上”，眩晕发作时间为凌晨2点，乃厥阴欲解时，患者舌红，舌体瘦小，大便溏，乃寒热错杂之象，加之患者发病前熬夜玩手机耗散肝阳，肝阳虚馁，肝血暗耗，导致眩晕。应用乌梅丸原方，温阳补肝，寒热并用。适度加大乌梅、当归用量，补肝之阴，调肝之用，又加大人参之量使肝气得充，黄连清上焦之火，寒热并用则阴阳顺和，气血调和，配合手法复位，眩晕自止。

5  小结

谭老师在配合手法复位的情况下运用乌梅丸治疗BPPV肝阳虚馁证，根据患者脉证及发病时间和起居特点，依照厥阴病寒热错杂的特点和判断肝阳虚馁证的标准，从整体分析BPPV的临床表现，运用厥阴病主方乌梅丸，灵活加减药量，同时配合手法复位，疗效显著。谭老师深挖《伤寒论》里中医辨治本病的思路，虽然与常规辨证论治有所不同，但属一种异病同治的治疗思路，具有一定的临床价值。

编者按：该文刊载于《山东中医药大学学报》2020年第5期

责任编辑：张怡、王璐

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