甲状腺癌诊疗浅谈

主编:高明

科学技术文献出版社

SCIENTIFIC AND TECHNICAL DOCUMENTATION PRESS

序

甲状腺癌是近年来在甲状腺疾病中最引人注目的话题。随着检测方法的迅速更新和健康体检的广泛普及,甲状腺癌,尤其是甲状腺微小癌的检出率明显增加,美国学者在《新英格兰杂志》上发表的文章中将其称之为“海啸”。甚至在我们的邻国—韩国,短期内发生了一定程度上的“恐癌症”,这为我国从事甲状腺癌研究的学者提供了经验与警醒。

甲状腺癌检出率的增高,带来了大量的新患者与临床工作,无疑也推动了学科专科化的进程与临床科研的发展,我们可以看到在国内有关甲癌的讨论如火如荼,这是十年来难得一见的学术盛况。

值得关注的是,日本学者开展了数项甲状腺微小癌的非手术随访观察研究,他们对部分经过甲状腺细针穿刺细胞学检查(FNAB),结果显示为非恶性程度较高的甲状腺微小癌亚型患者未立即手术治疗,代之以严密的随访观察,获取了宝贵的微小癌自然病程进展资料。结果提示这种“推迟的治疗”没有临床害处;老年、低危的微小癌患者最适合采用观察策略。

但是结合我国国情,这种微小癌的非手术观察策略是否适用于国内患者,目前存在不少争议,特别是外科系统和内科系统对于微小癌的管理思路存在差异。究其原因,其中很重要的几点包括:第一,中国缺乏自有的多中心前瞻性研究,现有科研数据等级不高;第二,甲状腺细针穿刺普及率低,鉴别诊断的准确率不高导致了过度治疗的风险;第三,基层医生的甲状腺癌手术的规范化水平仍待提高,手术并发症的频发使得患者的预后令人担忧。因此,对于甲状腺癌尤其是微小癌是应该积极手术干预还是应该积极予以观察随访,成为甲状腺内外科学者关注的焦点。

2012年由中华医学会内分泌学分会、中国抗癌协会头颈肿瘤分会、中华医学会核医学分会、中华医学会外科学分会内分泌外科学组共同完成的《中国甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治指南》,是中国甲状腺学界联合管理甲状腺癌的里程碑式文献。此指南专家团队规格之高编写任务之艰巨,回想仍历历在目。高明教授出国讲学归来不进家门,带着疲倦的面容,风尘仆仆出现在指南讨论会现场的一幕,至今让我记忆犹新。高明教授为此指南殚精竭虑,作出了卓越的贡献。这部指南的意义不仅在于学术价值本身,更重要的是其开辟了我国甲状腺领域多学科合作的先河。

高明教授重视基础研究,重视多学科的合作,重视知识更新和新技术的引进,是当代外科医生的楷模。特别是他近年来在甲状腺癌过度诊断、过度治疗问题上表现出的理性学术思维和超越学科利益的高度社会责任感,给我留下了深刻的印象。

期待在不远的将来,我国各个学科学者们紧密合作,相互交流,共同应对汹涌袭来的甲状腺癌的“海啸”,造福于国民的甲状腺健康。

中国医科大学第一附属医院内分泌研究所滕卫平

前言

2018年1月初,我继续延续着2017年的学术步伐,又一次参加了一个省级甲状腺癌的专业学术会议。潜意识里,感觉这次会议既像是2018年学术活动的岁初起航,又像是2017年的岁末收官。因此,在会议上也回顾了自己在过去一年中,伴随着国内外的专业进展及国内学术活动的蓬勃发展所形成的学术见解和成果,其中的一个标志是全年共制作了6套幻灯并分别在十余次各种专业会议上进行主题讲演,经历了“成型-完善-思考-再完善”的“专业再循环”过程,起到了一定的学术“光合作用”供大家评测和汲取。会后,在与孙辉教授的交流中,她提出这几套幻灯的见解非常重要和独到,是否应将全年的学术演讲进行汇总,编撰成册供更多专业人员参考。初始犹豫,恐个人陋解难登雅高后成决定,愿为学科协同创新而尽个人微力。理由源于,目前甲状腺肿瘤专业领域正处在学科积聚力量的关键阶段,只有各抒己见、群策群力方可整体规范、创新提升,行致远至美。

2017年学术讲座的6个方面内容涉及较为广泛。年初的......

Contents目录

第一章甲状腺癌过去“十年”与未来

第一节我国甲状腺癌发展十年回顾

第二节我国甲状腺癌的未来发展

第二章甲状腺癌国内外指南变化下的发展及趋势

求同存异,不断进取

第一节甲状腺癌学术组织和指南发展现状

第二节国内外甲状腺癌诊断对比

第三节国内外甲状腺癌治疗对比

第四节未来展望

第三章我国家族性甲状腺癌研究现状

第一节家族性非髓样甲状腺癌

第二节家族性甲状腺髓样癌

第四章甲状腺癌三“O”问题的面对与思考

第一节过度诊断——诊断是否存在“过度”?

第二节过度分期问题的出现和分析

第三节过度诊断和分期是否必然引起过度治疗

第五章甲状腺癌颈清术的“三生三世”

第一节颈清术的发展史

第二节颈淋巴结清除术的临床分类

第三节颈清术的延伸理念

第四节颈清术引发的一些思考

第五节甲状腺癌颈清术的未来

第六章我国甲状腺外科青年医师的培训与未来

第一节争做学科医教研复合人才,

形成我国青年领军人才梯队

第二节夯实专业基础,做到先进与基本、创新与

传统的有效统一

第三节加强交流是必须,提倡合作乃重点

第四节增强自主创新意识,铸就专业特色理念

第七章浅谈甲状腺外科专科建设与管理

第一节科室建设阶段

第二节学科建设阶段

第三节科学建设阶段

现如今,争论最多的问题可能就是深受行业内外关注的过度诊断(Over--diagnosis)、过度治疗(Over-treatment-)及后来随着第八版TNM分期的颁布而出现的过度分期(Over-),笔者习惯称之为三“O”,那么可能存在并衍生的讨论问题也就自然命名为三“O”问题。

一个疾病的诊断非常关键,分析是它的基础,治疗是它的根本。三“O”问题,从最初的层层浮现,到激烈讨论,再到目前的冷静思考,我们既要解析其深层次的原因,更应全面、客观、辩证地看待三“O”问题的本质,以及制定科学的未来应对。这是甲状腺癌学科不断进步、清晰认知并健康发展的再完善上升过程;因此针对这三个问题的解释与应对,亦应当是多面且辩证的。

甲状腺癌过度诊断问题的提出已有数年并争论不休。单看“甲状腺癌是否存在过度诊断”这一命题,其体现的问题是多层次的,不应一概而论。诊断本身从定性角度只有正确与否,不涉及“过度”;但关联到诊断以后的社会和学术疑问,“过度”一说才兴起,也是我们今天需要思考的问题。

所谓过度诊断的含义是:做出的诊断的决策最终被证明是不必要的或者说诊断的最终结果没有实际意义。而过度诊断概念的提出和争论最早出现于前列腺癌的诊疗中,利用前列腺癌的肿瘤标志物PSA进行早期前列腺癌的筛查一度使得前列腺癌发病率迅速飙升,并成为男性恶性肿瘤发病第一位。之后的学术反思认为,可能存在一定程度的诊治过度。这值得我们进一步思考,单纯从定义角度并不能完全定义其均为过度诊断。

但是,过度诊断的定义不能一概而论。早期诊断、二级预防治疗仍有积极意义。对于甲状腺癌患者来说,早期发现并早期治疗,会避免癌细胞扩增甚至转移,可以提高治愈成功率任何晚期甲状腺癌都是由早期甲状腺癌发展而来,过分忽略早期肿瘤的筛查可能导致更多晚期肿瘤或广泛转移的比例增加。另外,对于一些微小癌,即使其本身病理特征不明显,若生长位置毗邻重要结构,其危害也是不容小觑,而且少数微小癌可呈现“小原发,大转移”的高侵袭性特征。

笔者认为:从过度诊断的定义讲,甲状腺癌可能局部存在过度诊断问题,但绝不能认为甲状腺癌的诊断均是过度,更不能完全舍弃早期发现和诊断,进而否定早期治疗。我们应当把肿瘤早期筛查后的决策权留给外科医生,而不是一味回避,“因噎废食”,并将诊断与治疗决策混为一谈,从而放弃肿瘤的早诊早治原则的方。未来专业工作重点应聚焦甲状腺癌尤其是微小癌的精准危险分层,实现不仅仅通过形态学区分微小癌的生物学行为差异,这也是深入认知甲状腺癌的重要支点。

恶性肿瘤准确的临床分期决定患者的治疗方式和强度,直接影响患者预后并间接影响患者心理。更加科学的临床分期是甲状腺癌学科螺旋式上升发展的重要表现,也反映出业界对甲状腺癌相对惰性的了解更为深入。分期保守必然引起治疗保守的出现,也对未来精准治疗策略提出了更高的要求。

由于甲状腺癌过度诊断论调的不绝于耳,以及过度分期可能出现,催生公众和专业内部对于过度治疗是否存在的讨论, 并建议有效控制。

近年来甲状腺癌大样本获益率研究增多,其大数据显示治疗理念的保守趋势日益占优,包括外科、核医学、内分泌等方面,更多强调“双因素”分析。这种理念的逐渐占优,也就意味着曾经可能部分存在过度治疗情况,分别表现在外科、内科、核医学等方面。但是,我们必须强调,大多数甲状腺癌的治疗是科学规范合理的!少数可能存在的一定过度也是有甲状腺癌认知的历史因素背景,今天谈论评估仅仅是学科发展进步的最新体现。  

作为专业学者,我们应当勇于面对和正视问题,当然也包括困难。其实近来认为甲状腺癌的过度治疗主要集中在甲状腺微小癌。应当说,微小癌不定是低危组,更不定是早期癌,不应该单纯以“大小”论英雄。所以笔者认为,如果认为“甲状腺微小癌只要手术就是过度治疗”论调是不正确的。应该理解为:甲状腺微小癌全部手术治疗存在过度治疗可能,但所有均不采取手术治疗肯定形成治疗不足;极低危患者可以观察,高危患者应当手术。对于甲状腺癌,医疗工作者需要从临床经验角度分析并采取积极的诊疗对策,这是基本职业操守,是理应负担的责任。

当然在治疗的其他方面,用现阶段的“尺”去回顾测量以往的“度”可能不排除“过”,正视过度诊断与过度治疗的提出,通过规范性手段净化整体医疗环境。

当然,我们也必须认识到目前在治疗过度的声音下,仍然不能忽略国内治疗不足与治疗不规范给我们和患者的巨大影响。比如以往更多强调的全甲状腺切除或扩大的淋巴结清扫、放射碘治疗指征宽松或治疗剂量次数过多、内科方面对于分层风险评估的认识不足导致TSH抑制过低等。某种意义上讲可能问题更加严重,规范推广之路仍较漫长。但这是对肿瘤临床生物学特性认知的必然过程,不仅甲状腺癌存在,几乎所有肿瘤均如此,也非个例。我国现阶段甲状腺癌治疗过度可能存在,但治疗不足决不能忽视,应当“两手抓、两手硬”。 

现在大家常讲“少年强则中国强”,在此我讲“青年强则学科兴。学科的未来看青年医师,学科的规范更应从青年学者抓起。

目前尽管有规培和一些专业的培训,但作为青年医师的培养不论主观还是客观均有较大的上升空间。伴随着学术领域的高速发展和专业全球一体化,如何从专业基本知识、外科基本功、教研及交流的基本规则等全维度实现技能提升,方可令我们专业地位接续前行,屹立于学科国际强林之中。但目前,在我们看到许多高学历高素质的青年医生翘首迎辉并为之兴奋的同时,也见到目前存在的一些偏薄和不足之处。突出表现在:①临床和科研不能有效兼顾,许多青年医生侧重一方的问题较为突出;②外科基本功不够扎实,过度依赖检查设备和外科器械;③过度聚焦于某个亚专业,忽视学科整体知识而难以融会贯通;④热衷于改创和泊来概念,忽视传统的理念和沉淀;⑤沉于国际国内大环境交流,忽略周边学术微环境的沟通及取长补短;⑥一味追求国外先进,不注重自身特点建设和特色铸造;⑦在工作中缺乏思考,缺对自身定位的思考,盲目于眼前的工作。青年医师的优势及潜力在此不多赘述,多一些批评和提醒应该更有利于青年医师的全面平衡发展。

当前,从学科发展的角度,倡导博学广交的学科精神、自强主动的专业态度以及全面扎实的专业理念十分重要。努力克服自满浮躁的学术风气,并强调如下几个要点(给青年医生的新年寄语):

医教研一体化发展,全面提升业务水平

夯实外科基本功训练,受益终生

增强国内外交流,争做未来国际发声人

知识全面,掌握多专业知识方能成为大家

了解未来趋势发展,及时调整自我发展方向

但是,一种临床现象在学科发展中不容忽视:青年人才出现两极分化,偏薄侧重明显。一类人才基础科研呱呱叫,文章不断出,课题接连拿,SC更不在话下。但一谈临床则思路模糊、严谨度欠缺,外科动手能力则更实为其难,这又怎能实现高效的基础向临床转化,又怎能有效地在临床中敏锐地发现科研的切入点。另一类人才坚定地以临床为主,立志成为“临床学家”,将基础科研和教学抛掷脑后,唯临床论、唯外科论,即便是CLINICAL TRIAL也拒之门外。殊不知,只有医教研一体,方可互助互赢全面提升。即便是临床学家也要接受并拥有这样一些相关知识理论,因为当今专业科学的发展十分迅速,大有“稍不留神就落后”之势。否则,只能称之为普通“匠”。当然,我们需要匠,需要具有匠心精神的高级匠,我们也需要临床学家,需要很好的基础研究的科学家,当然更需要更期待具有复合能力的学科大家去引领。这个学科希望人才术有专攻,更期待有整体的震撼。

特别指出的是,新一代的青年学者聪明开放,学历高、素质强。但也出现一些克服各种困难的能力和韧劲不足的现象,需要加强。“坚韧不拔勇担当,攻坚克难不退缩”的人才期许是学科长盛不衰的重要保障。

新一代的青年医师们,应按照医疗、科研、教学三条路线同时进行,在夯实医学基本功的同时,充分积累临床经验,并积极参与教学科研过程,在交流过程中共同进步,通过这种综合性发展,青年医师们才能真正成为未来的栋梁和学科骨干。      

当今科技发展十分迅速,而祖国的日益强大为我国医学事业的高速发展提供了最有力的支撑。具体到我们自己的学科,国际上最先进的检诊设备、手术器械和临床药物应有尽有,是保障也是鞭策,我们必须无理由前行、有理由领先。但是任何事物发展都是辩证的,先进的东西也会带来副作用,一定程度带来过依赖和基本技能的退化及萎缩。这是我们不愿看到的,当然也是必须面对的。在此,郑重提醒青年甲状腺/头颈外科医师,基本外科操作、基础检查技能必须掌握不可忽视,不可好高骛远基础不牢!

我在临床工作中发现,一些年轻大夫不太会走,便想跑还想快跑,殊不知摔跤就在不远处。表现之一:对待病人的体检全是粗线条,连最基本的物理体检和重要病史询问都不愿意执行,把这些全交给检诊科室去实现。尽管目前的超声、CT的分辨率上升,检诊经验判断提升明显,但一些基本检查如病人的颈部长短对手术暴露难易影响、甲状腺下降位置影响上极分离问题、肿瘤与周围组织关系和活动度术前判断也要交给他人?一个简单的物理操作和基本检查能提供很好的专业答案,这是不能忽视的。而且部分临床工作者甚至对甲状腺癌放射线接触史和家族遗传史不做详实的询问,这样定会影响手术方案的制定,是不被允许的。

另一常见表现:外科基本功不求精,过度依赖各种手术器械和设施。外科先进的仪器器械的确对于我们的技术提升起到了有力的推动,但外科基本功和操作程序技巧仍然是他有效实施的坚实基础。有的医师手术刀全放一边,只会电刀、超声刀和能量平台;有的医师喉返喉上神经识别、分离、保护技巧不熟,却只认神经探测仪;有的不知甲状旁腺的原位血管化保留技术,却单凭纳米碳识别。我们推崇新技术,但我们不忘冷兵器。后者是一切医疗方案推行的基本功,是减少副损伤降低医疗费用的有效保障,不能简单地认为手术刀操作方式是落后的。

多年前,美国纽约 Memorial Sloan-kettering-症中心的 Ashok Shaha教授曾经诙谐但哲理地告诫大家:先进的技术设备只能使三流的外科医师变成二流的医生,但永远不能将二流的外科医师变成一流的外科大家。这是十分重要的学术启迪,我想在此再次利用这一专业认知与大家共勉。

这句话把道理说得通俗深刻,引人深思,给广大医疗工作者做了一个非常重要的启发。作为一名合格医师,应该把基本功做好,在这一基础之上,结合先进的医疗器械同步进行综合诊断,这样才能真正提高医疗水平,提高患者感知。因此,希望青年医师们一定要夯实最基本的专业知识,同时一定要掌握最基本的外科基本功,只有这样才能在未来把工作做得更好。

在此还要特别提醒:外科的学习涉及诊疗的全流程、手术的全维度、管理的全方位。切不可只关心治疗而不会诊断,只关注手术核心部分但不会术前准备和术后管理,只知道诊疗不晓得预防和预后。

高速发展的信息化、交通和互联网技术将世界的每一个角落链接,莫大的世界变成了“地球村”,科技亦借助这一平台得以不断展示和迅速交融。科学技术不断演变,医学知识日新月异,不交流不合作定将落后。我们恰逢伟大时代和祖国崛起,国家复兴必是全方位立体的。医学,作为科技的复合体之一,它的进步也会走在的时代发展的潮头。

此时我不得不再次提到国力的增强,它是所有合作交流的物质基础和理念支撑。我们应鼓励国际、国内、学科间和学者间的各种形式的交流与合作,无论“宏观”国内外,还是“微观”个体间。对于年轻学者,既是交流、也是学习、更是培训。

需要指出的是,现在学科专业不断细化,亚专业亚专科发展迅速。细化的优势是专业性更强;细化的不足也来自于此。因此需要我们,虽然身处细化环节,但仍然要全面掌握各种知识,实现触类旁通和融会贯通的专业境界。

青年医师们应不断加强国内外行业间的交流,每一个人的知识面以及积累的经验都是有限的。通过国际交流会、学习会等形,可以了解到国内外最新的研究动态,掌握他人的工作思路、研究内容以及在某些领域上的心得体会,进而把优秀的经验心得相互学习,与自己的工作环境相结合,因地制宜地用在自己涉及的领域,使彼此得到提高。但是如果我们不去交流的话, 这些都很难实现,导致自身提升的速度被抑制。

积极参加国际间、国内的重要交流会对自身提升的益处有目共睹,但是我们不应该忽视单位内部、部门内部之间交流,往往在一个环境下的有着相近的体会心得,更有利于共同提高。医院里不同的组、不同科室之间,其实有很多值得我们学习的一些东西,自身在医院里不断地交流,学习其他人的工作模式,学习其他人使用了什么新的方法和新的技术,可能对自己专业的发展有一个很好地促进作用。因此,我们既要强调宏观的外部交流,也要重视微观的内部交流。只有这样形成一个全过程的交流体系,才会对我们整体的发展有好处。 

常常听到一些年轻医师将刚刚看到的国外最新文献、国际会议的最新成果以及国际最新的专家共识或指南挂在嘴边并加以评论,每每我都予以表扬。因为作为一名青年学者能够实时关注本专业的最新研究成果并与之同步,是学术追求的体现和国际化标准的必需。的确,我们身处知识爆炸的年代,几周不看文献你将落后,几月不关注学术你将落伍。而国际上的诸多研究、指南和理念值得我们认真学习、仔细回味、快速转化并积极应用,很多研究科学规范、严谨可信,通过学习来快速弥补我们自己主观精力和能力的不足,实现“古为今用,洋为中用”。因此,本人十分推崇开放交流学科状态以及虚心潜学的治学精神。

不过在学习模仿和借鉴的同时,决不能忘记创新,更不能忽视自身特点建设。只有创新才能提升,只有创新才能实现学科纵向和横向的进步,只有创新才能形成我们的自身特色。换言之,学习他人的同时,要牢记建立自己的学科学术特点,这才是“规定动作”后的“自选动作”。不仅是跟随,关键要超越,这是我的老师对我的要求,也是我对青年学者的专业期待。这既是患者的需要,也是学科的需要,更是国家的需要!

同时,青年医师们一定要主动了解未来的发展趋势,及时调整自己未来的发展方向。在这过程当中,主动学习和主动思考是非常重要的。对医学工作者的要求是医教研全路线要求,主动学习是必要的,及时追踪国内外的最新研究内容和方法、理论等,同时也要积极思考自己的学习方向,及时调整自己发展方向。使我们有自己的特色,把我们的特色不断地锻造,这样才能让自己在专业之中有自己真正的地位和生命。

最后我想说,学科的未来在青年学者的肩上,我们期待具责任担当、有才学抱负、揽特色追求的更多青年才俊不断涌现,为学科发展源源不断地输送专业动力,让我们深爱的事业永远快速前行! 

一个好医生,医疗做到顶级,一辈子从业三五十年,或许能救到几千或上万的病人,而如果这个医师能进一步总结临床经验,并形成新理念、新技术、新疗法等科研成果,这样才可以惠及更多病人。科学建设就是期望将我们在科室与学科建设过程中的成果和经验进行整合,形成甲状腺疾病的诊疗体系和理论,提出相关技术应用标准。

综上所述,我们将甲状腺外科的专科化建设与管理的过程总结为科室建设、学科建设和科学建设三个阶段,其过程并不是严格划分为特定阶段,而是相互依托、相辅相成。我们思索其中的规律和每个阶段不同的内涵特征,尝试结合实际工作,借鉴相关资料,将甲状腺专科发展过程中不同阶段、不同层面的科室定位与方向总结论述如下(表) 。

回首过去十年建设和管理科室的历程,感慨我们赶上了好的时代,感激有各级领导的大力支持,感谢专业委员会和学组的信任和帮助,感恩与我共同奋斗的同仁、同事、伙伴,因为彼此的鼓励与支持,我们才有了突破重重困难的勇气和力量,一步步向前迈进!沧海当前,必当乘风破浪,任重道远,更需砥砺前行!