诊断及疗效标准
糖尿病酮症酸中毒
【诊断标准 】血糖>13.9mmol/l,pH<7.3,HCO3<15mmol/l,中度酮尿、酮血症。
【 疗效及出院标准 】
1．临床治愈：尿酮消失、酸中毒纠正、血糖控制达标；血糖值以达到良好控制为标准,即三餐前及凌晨血糖4.4mmol/L--7.0mmol/L,三餐后2h及睡前血糖8.mmol/L--10.0mmol/L。
2．出院标准:达临床治愈标准且已摸索出最佳治疗方案者可出院。
甲亢危象
【 诊断标准 】
甲亢危象目前尚无统一诊断标准,一般将其分为先兆期和危象期二期。观察先兆期甲亢危象应注意:1诱因:因术前抗甲状腺药物的应用使手术诱发的甲亢危象的发生率明显降低,而感染诱发的病例增多。2预兆:患者持续性失眠和显著体重减轻是较早征兆之一。3生命体征变化:T>39℃,P>120次/min,呼吸急促,脉压差增大且不稳定。4原有甲亢症状加重如严重乏力伴高度兴奋、烦躁、嗜睡、谵妄、昏迷,多汗、呕吐、腹泻, 虚脱 心衰 肺水肿 电解质紊乱(导致死亡)等。5血清T3、FT3较T4、FT4、TSH明显增高。6甲亢治疗过程中聚停肾上腺皮质激素。7合并症的症状突然加重如阵发性房颤发作频繁等。
【 疗效标准 】
临床好转：有效者病情，实验室检查改善。
临床治愈：主要临床表现消失，实验室检查正常。
下丘脑疾病（Diseases of HypothaIamus)
下丘脑疾病是由于多处原因所致下丘脑功能损的一组疾病，主要特点是内分泌功能紊乱与植物神经功能失调。
【诊断标准】
下丘脑疾病病因繁多，表现亦多种多样，有时诊断比较困难。必须在详细询问病史的基础上，结合各种检查，认真排除有关疾病后，方可考虑本病，并应力求查明病因。
临床表现
一、内分泌功能异常
（一）垂体激素分泌不足 多见于各种原因赞成的垂体柄损伤。当垂体柄被阻断后，除PRL外的任何垂体激素均可缺乏或不足，常见的有尿崩症和伴有高泌乳素血症的性腺功能低下。此外，还可引起甲状腺功能减退，肾上腺皮质功能减退。生长激素（GH）分泌减少。本组疾病相应的垂体激素的基础测定与动力学试验均表现为分泌低下，给于适量的释放激素，可呈现良好的反应。
（二）垂体激素分泌过多 CRH分泌过量是柯兴病（Cushing disease)的病因。GHRH分泌过多，导致肢端肥大症。较早地分泌过多的GnRH引起垂体促性腺激素（Gn）的过早释放，可以导致真性青春期早熟。先天性囊性纤维性骨炎综合征（AIbright syndrome)可合并性早熟。TRH分泌增多可致下丘脑性甲状腺机能亢进症。
（三）激素节律性分泌失常 ACTH分泌的日节律可因某些下丘脑疾病和柯兴综合征的影响而消失；其他有日节律分泌的激素GH和PRL和按月节律分泌的激素LH与FSH均可因下丘脑疾病失去分泌的固有节律。
（四）青春期发育异常 下丘脑后部的疾病能消除对垂体分泌Gn的抑制作用，导致青春期性早熟。反之，下丘脑疾病也可引起青春期延缓。
二、下丘脑症状
（一）肥胖 患者由于腹正中核的饱食中枢失去功能，以致食欲增加而肥胖。肥胖可以是本症突出的和唯一的表现，过度肥胖的病人其体重往往可以持续增加，引起这种现象的原因不甚清楚。
Prade-WiIIi 综合征是由于下丘脑功能异常，有显著的肥胖、多食、糖尿病、表情迟钝、性腺功能低下和小手小脚。在性幼稚－色素性视网膜炎－多指畸形综合征，肥胖也是突出的症状之一。
（二）厌食与消瘦 当腹外侧核饮食中枢受损后，可致厌食和消瘦、严重者呈恶液质，肌肉无力，毛发脱落。重症还可伴发垂体前叶功能减退。
（三）睡眠异常 ①发作性睡病，最为常见，每次发作持续数分钟至数小时不等，难以抗拒。②深睡眠症可持续睡眠数天至数周，可叫醒进食，排尿，而后又入睡。③发作性嗜睡贪食症，可持续睡眠数小时至数天，醒后贪食，多肥胖。④夜间顽固性失眠。
（四）体温调节障碍 低体温较高体温多见。下丘脑性低体温程度多取决于环境的湿度的影响。患者对寒冷缺乏政党的代偿机制。高体温对退热药无效。
（五）水平衡的调节障碍 视上核受损可致尿崩症。如果下丘脑的口渴中枢受累，可引起液体摄入减少，可导致脱水和血清钠、氯的升高，可为补足液体和血管加压素所纠正。
三、其他
（一）头痛与视野缺损 多与下丘脑疾病的性质有关。下丘脑疾病所致的头痛与视野缺损较垂体疾病为多。
（二）行为异常 下丘脑腹外侧核及视前区病变时可产生行为与精神异常，患者多有行为动作减少，甚至终日静坐不动。常伴有定向力障碍，喜怒无常，幻觉等。
（三）植物神经症状 多汗或少汗、手足发绀、瞳孔散大或缩小，或两侧大小不等，血压不稳。
【 疗效及出院标准 】
1．临床治愈：临床症状消失、实验室检查正常，
2．临床好转：临床症状好转、实验室检查好转，
3．出院标准: 达临床治愈标准、临床好转标准且已摸索出最佳治疗方案者可出院。
松果体瘤: 发生于松果体实质细胞的肿瘤包括松果体细胞瘤和松果体生殖细胞瘤及胶质细胞瘤。松果体细胞瘤多见于成人，儿童多为松果体生殖细胞瘤。男女性别比率基本相等。
【诊断标准 】
临床表现:病程长短不一，取决于肿瘤的组织学类型、位置和体积大小。一般病程较短，多在一年以内。肿瘤引起的临床症状如下：
（1） 颅内压增高:肿瘤突向第三脑室后部梗阻导水管上口，或向前下发展使导水管狭窄或闭锁，以致早期发生梗阻性脑积水及颅内压增高。
（2） 邻近脑受压迫征：1）眼征：肿瘤压迫四叠体上丘可引起眼球向上下运动障碍，瞳孔散大或不等大等圆。2） 听力障碍：肿瘤体积较大时可压迫四叠体下丘及内侧膝状体而出现双侧耳鸣和听力减退。3） 小脑征：肿瘤向后下发展可压迫小脑上脚和上蚓部，出现躯干性共济失调及眼球震颤。4）丘脑下部损害：可能是肿瘤直接侵犯或播散性种植到丘脑下部所致，症状表现为尿崩症、嗜睡和肥胖等。
（3） 内分泌症状:内分泌症状表现为性征发育停滞或不发育。正常人松果体腺可分泌褪黑激素，它可抑制垂体前叶功能，降低垂体前叶内促性腺激素的含量和减少其分泌，而儿童及青春前期松果体的功能表现活跃，因而抑制了性征的过早发育。至青春期时松果体逐渐退化使得性征发育成熟，故性征发育迟缓者在松果体区域往往可见到松果体细胞瘤。
辅助检查
（1） X线平片及造影:头颅X线平片可显示颅内压增高。松果体细胞瘤发生病理性钙化较少，可与其他该部位好发肿瘤相鉴别。脑血管造影可提示脑积水，静脉期可见大脑大静脉抬高明显。脑室造影检查显示侧脑室及第三脑室前部对称性扩大，第三脑室后部有充盈性缺损。（2） CT及MRI检查:CT平扫肿瘤可呈低密度、等高混杂密度或均一稍高密度病灶，肿瘤呈边界清楚的类圆形病灶，可有散在小钙化灶。MRI检查肿瘤在T1加权像呈等信号，也可呈低信号，而在T2加权像为高信号，矢状扫描有助于了解肿瘤的生长方向以及中脑受压的程度。
【 疗效标准 】
临床好转：有效者病情，实验室检查改善。
临床治愈：主要临床表现消失，实验室检查正常。
垂体疾病
疾病是由于多处原因所致垂体功能损的一组疾病，主要特点是垂体内分泌功能紊乱。
肢端肥大症（Acromegaly）和巨人症（Gigantism）
是由于垂体持久地分泌过多生长激素（GH）所引起的疾病，发病在 青春期前称巨人症, 发病在青春期后，骨骺部多已闭合，则称为肢端肥大症。巨人症患者常继续发展为肢端肥大性巨人症。临床症状主要有两方面：GH过多所致的软组织、骨骼、内脏增生和肥大，垂体肿瘤所致的压迫症状。生长激素分泌过多，血浆GH值可明显高于正常高限（正常一般在5~10ug/ml范围内）。
【 诊断标准 】
临床表现
1、 骨骼及软组织改变：在过量GH的作用下，全身骨骼及软组织肥大、增生。早期多表现为手足增厚、变阔，症状明显时患者可呈特征性的面貌：头部骨骼增生致脸形增大，下颌增长，眼眶上嵴、前额骨及颧骨弓均增大突出，下门齿可与上门齿并列，甚至反颌。面部皮肤增粗变厚，鼻形宽大，唇厚齿稀，舌大而厚，音调低沉，言语模糊。脊柱骨增宽，骨质疏松，脊柱活动受限等。晚期还可有胸廓增大。
2、 内脏肥大：心、肝、肺、胰、脾、肾、甲状腺等均可增大，可伴有心衰、高血压等。
3、 内分泌代谢紊乱：患者可有甲状腺弥漫性肿大，基础代谢率增高，偶可出现甲状腺功能亢进的表现。女性患者可有毛发增多，月经失调甚至闭经，男性患者早期可有性欲亢进，外生殖器增大，疾病后期可出现乏力、软弱，性功能减退，可能与肾上腺皮质功能减退有关。过多分泌的GH作用于乳腺组织中泌乳素（PRL）受体，或垂体混合瘤同时分泌过多的GH和PRL，女性可呈持久性泌乳，男性可有乳腺发育，甚至泌乳。
4、 垂体肿瘤所致的局部压迫症状：通常为头痛和视力障碍，多见视力模糊及两颞侧偏盲。当肿瘤压迫脑神经或下丘脑时，可出现垂体性卒中，表现为急骤头痛，眼球麻痹，伴有弱视、神志模糊，可出现脑膜反应等症状。
5、 辅助检查：1、疾病活动期血浆GH浓度可大于5ug/L，最高可达200 ug/L，不受口服葡萄糖抑制，可伴有血磷升高，血、尿钙均升高。由于GH 刺激肾脏1α－羟化酶的活性，患者血清1，25－（OH）2D浓度增加，而25－（OH）D浓度降低，PTH和降钙素水平正常。2、血清生长介素C（SM－C）：正常值75－200ng/ml，此症患者可明显升高。3、蝶鞍X线检查：CT扫描及MRI检查可早期发现直径在10mm之内的微腺瘤，此时蝶鞍大小正常，骨质可无损伤。晚期蝶鞍大多扩大，鞍口变阔，床突可部分或全部吸收，鞍底下陷。
肢端肥大症的治疗目的主要是根除GH瘤，解除垂体肿瘤所致的压迫症状，制止生长激素的过度分泌，以及对糖尿病、垂体功能减退症等内分泌紊乱的处理。
【 疗效标准 】
1．临床治愈：临床症状消失、实验室检查正常，GH值≤30ug/l。
2．临床好转：临床症状好转或无明显进展、实验室检查好转，GH值较前下降。
垂体前叶功能减退症（Anterior Hypopituitarism)
垂体前叶功能减退症系腺垂体分泌激素不足所引起的征群。本病可分为部分性与完全性二类，前者受累激素仅1～2种；后者则为全部垂体前叶激素合成与分泌不足。临床表现主要取决于垂体前叶激素缺乏的种类与程度；此外，发病年龄也影响临床表现。
【 诊断标准 】
根据病史，症状，体征及垂体与靶腺的激素测定，并选择适当的功能试验，可确定本病的诊断。诊断本病应力求查明病因 。
临床表现
垂体前叶功能减退的临床表现与下列因素有关：①垂体衰竭的程度；②受累激素的种类③蝶鞍内压力增高的程度与垂体受损的部位；④发病年龄与患者的性别。
部分性垂体功能减退症较全部垂体功能减退症为多见。分泌的受累次序一般先是促黄体激素（LH）和GH，而后为促卵泡激素（FSH），ACTH，促甲状腺激素（TSH），最后是血管加压素（VP）。泌乳素（PRL）分泌缺乏较少见，但分娩后垂体坏死除外。高泌乳素血症可能源于肿瘤（如泌乳素肿瘤），但更多见的是由于下丘脑的功能异常，使正常腺体分泌PRL增加。在有下丘脑病变的患者，尿崩症是较常发生的，便当下丘脑－垂体病变足以损害ACTH分泌时，尿崩的多尿症状可以缓解而被隐匿。
未经的垂体前叶功能减退对于各种应激是很敏感的，如感染，手术，麻醉，酒精中毒等。
因缺乏的垂体素素不同，本症的症状和体征亦不相同。
一、促性腺激素（Gn或LH和FSH）缺乏 青春期前发病者表现为青春期延迟，青春期后发病则表现为继发性性腺功能低下。青春期延迟的患者往往身材偏高。指距＞身高，生殖器不发育，睾丸小而软，长径＜3cm，缺乏胡须、阴毛和腋毛；原发性闭经。青春期后发病则患者阴腋毛脱落，皮肤出现细皱纹；性欲减退，睾丸萎缩，少精或无精；停经、阳萎不育。
二、生长激素(GH)缺乏 在儿童与青春期常致骨骼生长迟缓、身材矮小。在成人无明显特征，但患者皮肤可变细，内脏变小，偶而可有空腹低血糖。
三、泌乳素（PRL）缺乏 产后无乳，乳房萎缩，常为产后垂体坏死的首发症状。
四、促甲状激素素（TSH）缺乏 可导致不伴甲腺肿大的甲状腺功能减退症。患者可有倦怠，怕冷，皮肤干燥，跟腱反射延迟，但粘液性水肿不一定明显。如发生于儿童期，则生长发育迟缓，骨骺闭合延迟。GH的分泌可能因TSH的缺乏而受到抑制。
五、促肾上腺皮质激素（ACTH）缺乏 ACTH缺乏常常是部分性的，常见于垂体切除手术或垂体放疗后。起病隐匿，如无力，恶心、呕吐、位置性低血压，低血糖、衰弱和昏迷。乳晕浅淡，皮肤苍白，久晒不黑。盐皮质激素的分泌更多地受肾素－血管紧张素系统的控制，因此在垂体性皮质功能低下时，极少引起电解质紊乱。
六、垂体危象 由于垂体前叶功能减退症对于各种应激因素的反应能力低下，故于感染、腹泻、呕吐、脱水、饥饿、创伤、手术、麻醉、寒冷及安眠、镇静剂等均可诱使原有症状加重而出现危象，垂体危象的临床表现有以下几种类型。
（一）低血糖昏迷 最为多见。常于空腹时发生，心悸、出汗、头晕、意识障碍，有时可精神失常及抽搐或癫痫样发作，最后昏迷。
（二）感染性昏迷 抵抗力低，易发生感染，可伴高热；并发生神志不清，昏迷。
（三）低体温性昏迷 多见于严寒的冬季与患者保暖不善时。
（四）水中毒性昏迷 因皮质激素缺乏，对水代谢的调节能力减退，当过多输液与饮水后，易发生水中毒性昏迷。水中毒表现为恶心，呕吐，虚脱，精神错乱、抽搐与昏迷。
（五）垂体切除术后昏迷 术后神志不清，呈嗜睡、昏迷状态，可持续数日至数周，脉率和偏低，体温可低可高或正常，血钠、血糖正常或偏低。
（六）垂体卒中 由于垂体瘤内急性出血所致。起病急骤，头痛、眩晕、呕吐、视力下降、失明、甚至休克、昏迷。
（七）镇静与麻醉剂所致昏迷 本病患者对镇静剂、麻醉剂甚为敏感，有时常规剂量即可致昏睡或昏迷。而且持续时间延长。
实验室及其他检查
一、周围腺体功能
（一）肾上腺皮质功能 ①24小时尿17－酮类固醇（17－KS），17－羟类固醇（17－OHCS）及尿游离皮质醇均低于正常值。②ACTH兴奋试验 ACTH25μ溶于5％葡萄葡萄糖盐水500ml，静滴，维持8小时，本病患者呈延迟反应，即需连续静滴2～3天后，尿17－KS与17－OHCS才逐渐升高。
（二）甲状腺功能 ①血清T3、T4及甲状腺摄131Ⅰ率低于政党。②TSH兴奋试验TSh 10μ肌注，一日一次，共3天。本病患者甲状131Ⅰ腺摄率及血清T3、T4可有增高，但不如正常人显著，呈延迟反应。
（三）性腺功能 男性血清睾酮，尿17－KS；女性血清雌二醇与尿雌激素（雌酮，雌二醇，雌三醇）水平低下。阴道细胞学涂片检查显著雌激素活性减退。
二、垂体前叶功能
（一）血清TSH、LH、FSH、ACTH及GH可低于正常值。
（二）ACTH分泌试验 ①甲吡酮试验 甲吡酮为11－β羟化酶抑制剂，可阻断皮质醇的合成与分泌，反馈性刺激垂体前叶分泌ACTH。甲吡酮750mg，每4小时1次，垂体前叶功能减退时，血浆ACTH不升高。②胰岛素低血糖兴奋试验，胰岛素导致的低血糖可刺激垂体前叶分泌ACTH、GH与PRL。静脉注射胰岛素0.1u/kg，30分钟后抽血查ACTH。正常人ACTH应＞200pmol/L，平均为300 pmol/L；本症的ACTH呈低下反应或缺乏。本试验有一定危险性，一般慎用。
（三）生长激素（GH）分泌试验 ①胰岛素低血糖兴奋试验 正常反应峰值出现于静注胰岛素后30～60分钟，约为35±20μg/L（35±20ng/ml)；垂体病变时反应减低或无反应。②左旋多巴兴奋试验 口服左旋多巴0.5g，服药后60～120分钟，血GH应＞7μg/L(7ng/ml)。③精氨酸兴奋试验 5％精氨酸500ml 静滴。正常GH峰值见于滴注后60分钟，可达基础值的3倍；本病反应低下或缺乏。④胰高血糖素试验 胰高血糖素1mg，肌注。正常人在2～ 3小时峰值，＞7μg/L(7ng/ml)本病多无明显反应。
（四）泌乳素（PRL）分泌试验①促甲状腺激素释放激素（TRH）试验 静注TRH500μg后15分钟，血PRL出现高峰，男性可增高3～5倍，女性可增高6～20倍。垂体前叶功能低下时，其基础值低，兴奋后亦不能上升。②灭吐灵试验 口服灭吐灵10mg，结果判断同TRH试验。③胰岛素低血糖兴奋试验 正常血PRL于静注胰岛素1小时后达高峰，最高可至1.6～2.0nmol/L(40～50ng/ml)，女性更高；本病基础值低，且反应差。
（五）促性腺激素（Gn）分泌试验 静注促黄体激素释放激素（LHRH）100μg后15～30分钟，LH与FSH峰值在女性为基础值的3倍以上，男性为2倍左右。无反应或低反应提示为垂体前叶功能减退；峰值出现于60～90分钟为延迟反应，提示为下丘脑病变。
（六）促甲状腺激素（TSH）分泌试验 静注TRH500ng后30分钟，血TSH出现峰值约为10～30mu/L；垂体病变时无反应。
三、其他
（一）糖代谢 空腹血糖常偏低。糖耐量试验多为低平曲线。
（二）电解质代谢 血钠偏低，血氯亦可偏低，血钾多正常。
（三）水代谢 水负荷试验阳性，并可和可的松纠正之。方法为晨起排尿后，饮水20ml/kg，饮水后每20分钟排尿一次，共8次。如每分钟尿量小于10ml，则第二日重复作水负荷试验，但于试验前4小时及2小时各服可的松50mg，如果服用可的松后尿量增加至10ml/mln以上即为阳性，提示肾上腺皮质功能不足。
（四）脂代谢 空腹游率脂肪酸低于正常，血胆固醇一般正常或偏高。
（五）颅脑CT或蝶鞍X线照片可显示下丘脑－垂体有关器质性病变、蝶鞍大小与骨质破坏情况。磁共振检查也有较大诊断意义。
【 疗效及出院标准 】
1．临床治愈：临床症状消失、实验室检查正常。
2．临床好转：临床症状好转或无明显进展、实验室检查好转。
尿崩症（Diabetes Insipidus)
血管加压素（又称抗利尿激素）缺乏，或肾小管对血管加压素失去反应均可产生大量的稀释性尿，引起尿崩症。前者系由下丘脑－神经垂体部位的病变所致。尿崩症患者都有口渴，多，多尿等症状。
【 诊断标准 】
根据病史，尿量，尿比重与渗透压不难诊断本病。对于一些轻型尿崩症，难于诊断时，可选择性地进行禁水试验，或高渗盐水试验。如条件许可，还可作血浆AVP测定与DDAVP治疗试验。诊断本病应查明原因，可作蝶鞍照片，头颅CT，磁共振检查，眼底检查，视力与视野测定，甚至垂体前叶功能测定。
临床表现
中枢性尿崩症可见于任何年龄，但青年较多。男女发病率约为2:1。起病可急可解，多在数日或数周内逐渐明显，非器质性疾病的患者，起病往往较急。
多尿和烦渴是主要的症状，若限制饮水，则患者口渴难忍，并可导致脱水。排尿量，一般每日约5升左右，但偶而也可达20升，此与病变的部位与损害程度有关。尿比重常在1.001～1.005之间，如限制饮水，尿比重可超过1.010，尿渗透压可超过300mmol/L，称为部分性尿崩症。
中枢性尿崩症的垂体或下丘脑病变若不断进展，并导致垂体前叶功能低下，则多尿与烦渴症状可以缓解，甚至消失，尿亦可被不同程度浓缩。若病变累及下丘脑口渴中枢，患者口渴感亦可消失，以致不能及时补充水分，可出现严重失水，血浆渗透压与血钠浓度显著升高，细胞内外均失水，出现高渗症群：头痛、肌痛、心率加快，烦燥、神志模糊、谵妄、昏迷及高势，可致死亡。轻度失水者可有皮肤干燥,汗液，唾液减少，口唇干裂、食欲减少，便秘。
非肿瘤的中械性尿崩症若能及时补充水分，患者一般健康状况可保持良好。
继发性尿崩症除上述表现外，尚有原发病的症状与体征。
先天性肾性尿崩症，可于出生后1～ 2月发病，常啼器，烦燥不安，口舌干燥，喂水后可转安静，若不能及时诊断，或喂水不足，可出现高渗性脱水，病死率为5～10%。
实验室检查
一、尿常规与肾功能 了解尿蛋白、管型、脓细胞等情况，并作细菌培养，测定血尿素氮、肌酐、电解质、以确定肾脏情况。
二、尿比重，尿渗透压 在慢性肾病，尿的渗透压常固定于285mmol/L左右而大多数尿崩症患者的尿渗透压低于200mmol/L。
三、血钾、血钙 可以检出由于低钾血症和高钙血症引起的多尿。
四、血浆渗透压 正常人血浆渗透≥290mmol/L就会感到口渴，但是在原发性烦渴或精神性多饮者。其阈值明显低于该值，可＜275mmol/L。
五、禁水试验
方法
（一）病人准备
1．在试验前24小时应停用抗利尿药物；三天前停用氯磺丙脲。
2．试验日夜间可照常饮水。
3．可进早餐，但禁茶，咖啡、烟与酒。
（二）禁水
1．禁水8小时，一般从上午八点开始，可进少量干食。
2．每小时收集尿液一次，记录尿量，测定渗透压。
3．每小时测体重一次，若体重下降＞5％，或下降＞3％，但血浆渗透压＞300mmol/L则应中止试验。
若患者禁水后尿量减少，尿比重与渗透压均增加，可以除外尿崩，否则，继续第二阶段试验。
（三）血管加压素试验
1．静脉注射垂体叶素0.25μ（血管加压素0.1μ），或1－脱氨－8右旋－精氨酸血管加压素（DDAVP）2μ肌肉注射。
2．患者可允许进食进饮，但饮水量不得超过禁水时尿量。
3．继续记录尿量，测定比重与渗透压。
结果，禁水试验的解释见下表（6－2－2）。
本试验对重症尿崩症可致严重脱水，有一定危险性，因此本试验必需在密切观察下而且只能在白天进行。如能同时测定血浆渗透压则有良好的参考价值。
表6－2－2 禁水试验的解释
尿渗透压（mmol/L) | 诊断 | |
禁水后 | 注射血管加压素后 | |
＞750 | ＞750 | 正常，原发性多饮 |
＜300 | ＞750 | 中枢性尿崩症 |
＜300 | ＜300 | 肾性尿崩症 |
300～750 | <750 | 部分性尿崩症或原发性多饮 |
六、高渗盐水试验
方法：
一、夜间可照常饮水，午夜后禁水，可进干食。
二、勿用咖啡、茶、酒，勿吸烟。
三、试验日晨1小时内饮水20ml/kg，
四、始饮后30分钟排空膀胱，此后15分钟留尿一次，计算尿量，如超过5ml／分，可继续试验，否则不必继续试验。
五、静脉滴注2.5%氯化钠，按0.25ml/kg/分的速度输入，共持续45分钟。滴注开始后，每15分钟留尿一次，共3次。
六、若尿量不减，则用垂体后叶素0.25μ（血管加压素0.1μ)静注，继续观察尿量、比重与渗透压。
结果：中枢性尿崩症对高渗水反应不明显，但对血管加压素反应良好，肾性尿崩症对二者均无反应。正常人与精神性多饮对高渗盐水反应良好。
七、血浆精氨酸血管加压素（AVP）测定 可以较好地诊断尿崩症。正常人血浆AVP基础值为1～5pg/ml，禁水后可高达15pg/ml以上。肾性尿崩症血浆AVP显著升高；而中枢性尿崩症却显著下降，禁水后亦不能上升。
八、1－脱氨－8－右旋－精氨酸血管加压素（DDAVP）治疗试验：DDAVp 5～10μg，每日一次鼻腔吸入，持续2周。中枢性尿崩症，其口渴、多饮均可好转；肾性尿崩却不能改善；精神性多饮可出现进行性的稀释性低钠血症，同时伴体重增加与尿渗透压增加，本试验应在医生密切观察下进行。
【 疗效及出院标准 】
1．临床治愈：临床症状消失、每日排尿量约≤2.5,实验室检查正常。
2．临床好转：临床症状好转或无明显进展、实验室检查好转。
高泌乳素血症和泌乳素瘤
乳溢症（Galactorrhea）是垂体前叶泌乳素（PRL）分泌过多所致。垂体前叶分泌PRL，下丘脑分泌泌乳素抑制因子（PIF）抑制泌乳素分泌。当下丘脑病变或功能障碍时，PIF分泌减少，使PRL增高，亦可引起乳溢症。泌乳素瘤占垂体有分泌功能肿瘤的首位，约40－60％左右。垂体前叶PRL瘤及高泌乳素血症是不孕的常见病因。病因有产后乳溢－闭经综合征（Chiari-Frommel综合征）、空蝶鞍综合征、颅咽管瘤、脑室膜瘤。亦有其他内分泌疾病引起，如肢端肥大症、增生型皮质醇增多症、甲亢、甲减等。某些药物如胃复安、吗叮啉、氯丙嗪、口服避孕药等也会致病。
【诊断标准 】
1、 临床表现：（1）病史：详细了解月经史，妊娠分娩史，服药史及神经系统病变。女性泌乳素瘤有闭经－溢乳－不育三联症，高泌乳素血症能抑制黄体生成素分泌和抑制排卵，也可能竞争抑制卵巢受体对促性腺激素的作用，以致月经紊乱、闭经、溢乳，双侧乳房有白色乳汁溢出，有时需挤压后才有乳汁溢出，少数患者为单侧性，乳汁介于初乳与哺乳时乳汁之间。患者常不孕。性功能减退。男性患者，性功能减退，阳痿，精液减少，或无精，不育，偶有男性乳房增生和溢乳。（2）垂体瘤症状：肿瘤增大时可有头痛，视力减退，视野缺损表现。（3）各种原发病的表现。（4）体检时重点检查乳腺，胸壁，垂体，视野，性腺等变化。
2、 辅助检查:（1）PRL测定：产后泌乳，月经正常者，PRL可在正常范围（正常值男性15－20ug/l；女性20－25ug/l）。乳溢症合并闭经者血PRL常>100ug/l。垂体瘤患者PRL常>200ug/l。
（2）X线摄片：微腺瘤时蝶鞍摄片不易发现，当垂体大腺瘤时X线可见蝶鞍扩大，骨质破坏。（3）CT、MRI检查：可见垂体微腺瘤。
【 疗效标准 】
临床好转：有效者病情，实验室检查改善。
临床治愈：主要临床表现消失，实验室检查正常。使PRL在正常范围，垂体瘤缩小50%－70%。
侏儒症
人体正常的生长发育受遗传、内分泌及营养、代谢、环境等各种因素的影响，其中一种或多种因素异常可导致生长发育迟缓、停滞。如身高低于同民族、同年龄者平均高度30％以上，或是成人身高在130cm以下者，则称侏儒症 (Dwarfism)。可为原发性（遗传性）或内分泌疾患、营养代谢紊乱、骨骼疾患等引起。
【 诊断标准 】
临床表现
（1）垂体性侏儒症:垂体性侏儒症是指下丘脑－垂体病变引起的生长激素GH分泌不足或对GH不敏感所致的生长发育障碍。可仅有单项GH分泌不足，也可同时伴有其他一种或多种垂体前叶促激素的减少。垂体性侏儒症患儿出生时体形正常，1～3岁后生长缓慢，骨化中心生长发育迟缓，骨骺不融合，骨龄延迟，与同龄儿童身高的差别逐渐显著，但智力发育正常。至青春期年龄，无第二性征出现，无腋毛、阴毛，男性患者无胡须，睾丸、阴茎、前列腺不发育，女性患者无月经，乳房、臀部、卵巢、子宫、外阴不发育。又称为“幼稚性侏儒症”。这类患者成人后，皮肤弹性减弱，但面容仍不成熟，形成特征的“老小孩”模样。
（2）原发性侏儒症:此类患者隐性遗传基因的变异使机体组织的生长能力减退，患者出生时体格甚小，以后生长缓慢，骨化中心的发育各部位差异较大，但骨骼比例、面貌及智力发育等与正常人无明显差异。（3）体质性侏儒症：与暂时性下丘脑功能不全，GHRH储备减少有关，属正常生长发育中的一种变异，临床较为常见。患者出生时身高体重正常，维持数年，以后逐渐发展缓慢，青春期前尤为显著，性征出现延迟，但最终身材可与正常人相似，也有正常的生育功能。
实验室检查
（1）GH激发试验:GH呈脉冲式释放，半衰期短，故宜采用GH激发试验，可用胰岛素或精氨酸激发试验，前者予正规胰岛素每公斤体重0.05－0.1u静脉注射，分别采血测用药前、用药后15min、30min、45min、60min及90min的GH值，后者予精氨酸每公斤体重0.5g注射后分别采血测用药前、用药后30min、60min、90min及120min的GH值，正常儿童GH值可大于7ug/L。
（2）24小时尿GH测定:24小时尿GH可反映体内内源性GH的分泌，但因每日尿GH排泄量的差异，应多次检测后取平均值。
（3）胰岛素样生长因子（IGF）: IGF具有类胰岛素样作用，对胎儿生长起重要作用，但血中以与IGFBPS（IGF－结合蛋白）相结合的复合物形式出现，且IGFBPS亲和力高，故测定时需分离IGF－1，侏儒症患者IGF明显降低。女性570±25ng/ml，男性正常值约435±37ng/ml.
【 疗效标准 】
临床好转：有效者病情，实验室检查改善。成人身高在130cm以上。
临床治愈：临床表现消失，实验室检查正常。成人身高在150cm以上。
性分化、性腺与性激素异常性疾病: 含基因异常性疾病; 性腺型异常的疾病; 表现型异常的疾病;性早熟;性幼稚与性发育不全症;闭经;男子乳房发育; 女子多毛症;青春期后性功能低下症; 经前期紧张症; 性幼稚与性发育不全症.
特纳综合症（Turner symdrome，TS）又名先天性卵巢发育不全症。为女性矮小常见病因，发病率约为活产女婴重1/2000～１/5000。 本症由于X染色体的畸变，有多种核型。
【 诊断标准 】
1 生长缓慢，骨龄落后；
2 身高在正常女性生长曲线的第5百分位以下。
3 性幼稚：B超多为始基子宫、卵巢呈条索状；
4 染色体核型为45XO，或嵌合型；
5 部分病人GH水平低
【 疗效及出院标准 】
临床好转：有效者病情，实验室检查改善。成人身高在130cm以上。
临床治愈：临床表现消失，实验室检查正常。成人身高在150cm以上。
性早熟（ｓｅｘｕａｌ ｐｒｅｃｏｃｉｔｙ）
性早熟是一种生长发育的异常，表现为青春期特征提早出现。目前我国一般以女孩青春发育开始在8岁以前，男孩在9岁为性早熟。
【 诊断标准 】
结合性早熟的临床特点，辅以实验室检查、影象学检查作出性早熟诊断。
1、临床表现 对性征过早出现的患儿应详细询问生长加速史、行为改变史、阴道分泌物及出血史 、头颅外伤史、同胞发育史、家庭成员性发育史及摄取激素类药物（尤其是误服避孕药）史。体检要记录身高、体重、乳房及阴毛青春分期，女孩外阴发育状况，男孩睾丸大小（容积）。
（1）生长加速现象 CPP患儿男女身高增长速度为青春期的生长速率2倍；女孩每年增长9.0cm，男孩达10cm左右。
（2）心理行为改变：CPP心理行为有重大变化，萌发了自我意识，摆脱对父母的依赖，有自尊心，情绪变化大，在顺利或曲折环境下，易出现激动、烦躁、乐观和焦虑等情绪变化。
（3）第二性征和外生殖器变化：女性体型丰满，骨盆加宽，乳房、乳头和乳晕增大，色泽变深，出现阴毛和月经；男性表现肩部增宽，睾丸增大，阴茎增大，阴囊增大，出现阴毛和排精。
女性正常性发育过程和平均年龄见表1。
表1. 女孩正常性发育过程和平均年龄
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年龄（岁） 发育情况
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9-10 骨盆发育，乳晕色素沉着
10-11 乳头发育，阴毛开始生长
11-12 内、外生殖器发育，阴道涂片改变，
乳房进一步发育
12-13 乳头色素沉着，月经初潮
13-14 排卵
14-15 痤疮，声音变调
16-17 骨骼发育停止
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女孩性发育分期见表2。
表2. 女孩性征发育分期
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青春发育（P） 乳房发育（B） 阴毛发育（PH）
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分期 阶段 分期 形态 分期 形态
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P1 未发育 B1 幼儿型 PH1 无
P2 开始发育 B2 乳房、乳头稍增大高起， PH2 稀少色淡，见于
开始发育 大阴唇内侧
P3 过度阶段 B3 乳头呈连续轮廓，较前 PH3 卷曲，蔓向阴埠，
增大 色略深多
P4 过度阶段 B4 乳晕突出乳房，形成继续 PH4 卷曲量多，但未达到
增大 成人之广
P5 完全成熟 B5 成人型，完全成熟 PH5 成人倒三角形，达大腿内侧
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男孩正常性发育过程和平均年龄见表3。
表3. 男孩正常性发育过程和平均年龄
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年龄（岁） 发育情况
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10-11 睾丸开始增大
11-12 阴囊发育和色素沉着，阴茎发育
12-13 前列腺增大，阴毛发育
13-14 睾丸和阴茎迅速发育，乳晕下乳腺
组织发育
14-15 腋毛、阴毛进一步发育，声音变调
15-16 精子成熟
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男孩性发育分期见表4。
表4. 男孩性征发育分期
青春发育（P） 阴囊发育（G） 阴毛发育（PH）
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分期 阶段 分期 睾丸长度（cm) 睾丸容积（ml） 阴囊 分期 分布
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P1 未发育 G1 <2.5 1,2,3 幼儿型 PH1 无
P2 开始发育 G2 2.5-3.3 4,5,6,7 皮松薄，肌红 PH2 稀直，位于阴茎根部
P3 过度阶段 G3 3.3-4.0 10,12,15 增大 PH3 增多卷曲，向耻骨
P4 过度阶段 G4 4.0-4.5 16,20 继续增大，色深 PH4 似成人，薄，未到脐
P5 完全成熟 G5 >4.5 25 成人型 PH5成人型，菱行，厚浓密
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2、内分泌功能检查
主要包括促性腺激素、性腺激素和肾上腺雄激素。
（1）促性腺激素 对鉴别真性和假性性早熟意义较大。真性者升高，假性者水平低，肿瘤者则显著升高。
FSH、LH的分泌也具有与性激素类似的年龄差异，在青春期早期，其分泌特点为睡眠诱发的脉冲式释放。因此一次血标本往往不能反映真正的分泌水平，如留24小时尿标本测定则意义较大。
不同年龄、性别的血清FSH、LH正常值见表5。
表5. 不同青春分期男、女血清FSH、LH正常值
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FSH（u/l） LH（u/l）
青春分期 ————————— ————————
男 女 男 女
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P1 1-3 <1-5 <1-4 <1-4
P2 2-7 <1-6 <1-5 <1-5
P3 2-8 1.5-9.0 <1-5 <1-5
P4 2-8 2-9 2-10 <1-10
P5 1-8 1-9 4.5-11.0 2-12
成人卵泡期 1-9 3-11
月经周期 4-30 18-70
黄体期 <1-7 2-11
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(2) 血清性激素测定
性激素分泌有显著的年龄特点，男孩血睾酮，女孩血雌二醇均在２岁前较高，２岁后下降，并持续在低水平，至青春期再度升高，其水平与发育程度密切相关。性早熟者性激素水平较正常同龄儿显著升高，而性腺肿瘤者性激素往往增加更甚。先天性肾上腺皮质增生者血17α－羟孕酮及尿17－酮类固醇升高。
不同年龄、性别血清性激素正常值见表６，７。
表６. 不同年龄血清性激素(1)
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年龄 雌酮(pmol/l) 雌二醇(E2,pmol/l) 孕酮(nmol/l) 17-羟孕酮(nmol/l)
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男 女 男 女 男 女 男 女
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5-7日 44.4 44.4 69.74 36.71 2.94 3.15
8-60日 48.1 44.4 <36.7 55.06 4.14 2.58
2-12个月 37 37 <36.7 40.38 1.53 1.29
1-4岁 111 111 <36.7 40.38 0.48 0.78
4-8岁 107.3 99.9 <36.7 <18.30 0.15 0.90 0.84
8-10岁 122.1 170.2 <36.7 <18.30 0.18 1.08 1.05
10-12岁 118.4 162.8 <36.7 58.73 0.25 1.17 1.26
12-14岁 99.9 218.3 36.7 154.18 1.22 1.16 1.26 2.52
14-16岁 144.3 329.3 55.06 315.7 1.26 5.93 2.40 2.82
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表7. 不同年龄血清性激素（2）
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年龄 睾丸酮(T,nmol/l) 双氢睾丸酮( nmol/l) 雄烯二酮(nmol/l) 去氢表雄酮(nmol/l)
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男 女 男 女 男 女 男 女
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5-7日 69.3 48.5 1.24 0.90
8-60日 572.0 38.1 0.93 0.86 7.95 11.90
2-12个月 202.0 17.3 0.48 0.45 2.42 3.28
1-4岁 27.7 27.7 0.068 0.034 0.17 0.27 1.07 1.00
4-8岁 17.3 20.8 0.10 0.10 0.41 0.62 1.63 1.86
8-10岁 31.2 27.7 0.10 0.20 0.62 1.11 2.94 2.83
10-12岁 45.0 62.4 0.136 0.275 1.56 2.25 4.67 9.03
12-14岁 270.4 90.1 0.44 0.412 2.15 4.26 7.92 16.36
14-16岁 1178.7 117.8 1.1 0.481 2.77 4.61 11.52 19.2
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（3）LHRH兴奋试验 对鉴别真、假性早熟很有价值。按100ug/m2，2.5-3 ug/kg静脉注射LHRH，于注射前及注射后15、30、60、90分钟分别采血测定血清FSH及LH含量。真性者注射后15-30分钟FSH及LH水平成倍升高，而假性者无此反应，单纯性乳房早发育者仅稍有增高。
3、骨发育指标的检测
（1）骨龄 骨龄代表骨骼的成熟程度，对评价青春发育有一定的价值。骨龄发育超前（两岁以上）。骨龄超前越多，则发育越早，女性月经来潮也越早。目前认为TW2计分法是骨龄评定最为精确的方法，系根据左手的桡骨下端、腕骨及手掌指骨的骨化中心和干端的发育程度来评分计算。CPP及先天性肾上腺皮质增生症，骨龄往往较实际年龄提前，单纯性乳房早发育骨龄不提前，而原发性甲状腺功能减低者显著落后。
（2）骨矿含量及骨密度 骨矿含量及骨密度 是骨盐沉积状态的一种定量指标，在儿童期及青春期能比较精确地反映骨骼的发育及成熟状态。通常采用单光子吸收骨矿分析仪，测定桡骨中、下三分之一交界处的骨密度及骨矿含量，再换算出骨密度。CPP者骨矿含量及骨密度大多较同龄儿显著增高，且病情越重，病程越长越显著。
4、子宫、卵巢B超
除可以确定卵巢有无占位性病变外，还应重点观察卵巢和子宫发育情况。未发育的子宫呈管型，青春期的子宫呈琵琶型。B超还能准确地测定子宫、卵巢的长、宽、厚径，计算其体积大小。此外还能测定卵泡的直径及数目。如果卵巢内出现数个大于0.4cm的卵泡，即表示青春发动已开始，卵泡直径大于1.5cm，则即将排卵。
正常青春期前后子宫、卵巢大小形态见表8。
表8. 青春期前后子宫、卵巢B超大小及形态
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子宫体长（cm） 子宫容积（cm） 单侧卵巢容积（ml） 形态特征
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青春发育期前 2.7+0.1 1.6+0.3 0.28+0.04 宫体呈细管状,14%可见
<3.0 <2.0 <1.0 细小点状卵泡
青春发育期后 >3.0 >2.0 >1.0 宫底增大呈琵琶状,80%
可见>0.5cm直径卵泡
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5、阴道脱落细胞涂片检查
连续观察可以了解雌激素对阴道上皮细胞的影响程度，用以判断雌激素水平的高低。
6、头颅X线摄片或CT检查或磁共振显像: 主要排除颅内占位性病变。
【 疗效标准 】
1．临床治愈：临床症状消失、实验室检查正常。
2．临床好转：临床症状好转或无明显进展、实验室检查好转。改善成年最终身高;控制和减缓第二性征的成熟度和速度;预防初潮早现;恢复相应年龄应有的心理行为。
多囊卵巢综合征
【 诊断标准 】
临床症状:月经异常 (无月经,稀发月经、无排卵周期) 男性化(多毛、痤疮、低音、阴蒂肥大) 肥胖 不孕.
内分泌检查:ＬＨ基础分泌值高,ＦＳＨ正常范围 ;垂体兴奋试验:ＬＨ过高反应, FSH正常反应,Ｅ1/Ｅ2比值增加, 血中睾酮或雄烯睾酮值高卵巢所见
超声波检查:呈多囊性改变
病理检查:卵泡膜细胞增生、肥厚,间质细胞增生
【 疗效标准 】
1．临床治愈：临床症状消失、实验室检查正常。
2．临床好转：临床症状好转或无明显进展、实验室检查好转。
体质性青春发育延迟
【 诊断标准 】
1. 在出生至学龄前期身高和体重均在正常范围之内，但是自学龄期起，其生长发育开始变得比同龄人缓慢，青春期以前的身高一直在平均身高的最低标准附近，身材较同龄人矮小，性发育也显著迟缓。
2. 青春期一般出现较晚，多数到十六七岁以后（男孩最晚可到 20岁、女孩最晚可到18岁）才开始出现青春发育特征。但一旦进入青春期，则生长速度加快，其最终身高及生殖器官的发育大多能达到正常人的水平。
3. 体质性青春期延迟患者大多有家族史，追溯其父母的生长发育史，往往亦有青春发育相对延迟的情况。
【 疗效标准 】
无需特殊治疗。
先天性小睾丸。
【 诊断标准 】
先天性小睾丸又称原发小睾丸症，在初生男婴中的发生率约为1:1000，因胚胎发育障碍引起，有可能在新生儿染色体畸变。多认为与母亲的高龄有关。病儿及至儿童期见身材瘦高，音调高尖，皮肤细嫩，不长胡须、阴毛，脂肪分布呈女性型，至成年后发现睾丸小，无精子，无生育能力，乳房呈女性乳房发育，智能正常蒸低下。以雄性激素替代治疗，可维持其男性外表，不会恢复生育能力。小睾丸而外形正常或伴单/双侧隐睾,应考虑为先天性发育异常。
睾丸体积简单的计算公式Ｖ＝Ｄ＊Ｄ＊Ｌ＊０．５，L 为长度,D 为宽度和厚度的平均值. 算出体积后即可与该年龄期正常睾丸体积作比较.
1岁以下男童的睾丸容积≤0.5ml。
青春期前男童的睾丸容积≤1ml。
12岁以上男童的睾丸容积≤4ml。
以雄性激素替代治疗，可维持其男性外表，不会恢复生育能力。
【 疗效标准 】
1．临床治愈：临床症状消失、实验室检查正常。
2．临床好转：临床症状好转或无明显进展、实验室检查好转。
先天性小阴茎
【 诊断标准 】
阴茎形态正常,尿道开口于阴茎尖端,低于同年龄组正常阴茎平均值的 2.5个标准差(平均值+标准差见表). 阴茎测量取阴茎末勃起状态,自然下垂状态,用游标卡尺测得阴茎根部(耻骨联合上)至尿道外口处的直线距离 .
表 5~12岁儿童青少年阴茎长度.阴茎周长正常范围
【 疗效标准 】
1．临床治愈：临床症状消失、实验室检查正常。
2．临床好转：临床症状好转或阴茎明显增大、实验室检查好转。
体质骨病
含特发性骨质溶解症。骨骺、干骺、脊柱骨骺、脊柱干骺发育异常、软骨发育不全、假性软骨发育不全；先天性成骨不全症;大骨节病干骺端软骨发育不良；粘多糖病和原发代谢骨病等；骨纤维营养不良；骨纤维结构不良综合征；McCune-Albright综合征；骨质疏松症；肝性骨营养不良；肾性骨病；强直性脊柱炎；代谢性骨病: 骨性纤维发育异常；家族性低磷抗D佝偻病；儿童期晚发佝偻病；Ⅰ型；Ⅱ型维生素D依赖性佝偻病等。
代谢性骨病
【 诊断标准 】
代谢性骨病指各种影响骨组织的疾病，包括骨质疏松、骨软化症、纤维性骨炎、肾性骨营养不良和变形性骨炎
骨质疏松常发生于椎体压缩性骨折（特别是胸12和腰1）、桡骨远端、股骨近端骨折.
骨质疏松的临床表现是疼痛（特别是背痛）和骨折引起的变形.骨质疏松伴贫血和椎骨骨折应排除骨髓瘤
骨软化症：基质矿化障碍，临床表现取决于年龄、原发病的严重及持续时间.佝偻病引起生长骨的变形.无论是佝偻病还是骨软化症都有骨痛.
能诊断骨软化症诊断地X光片的特征是假性骨折，最常见于双侧如四肢骨
纤维性骨炎特征是骨吸收、破骨细胞激活、反应性纤维变性、囊肿形成和褐色瘤。甲旁亢是其主要生化异常
变形性骨炎：这一疾病的本质是炎症。受累骨部位（最常见于骨盆）的特征是多达100个核的巨大破骨细胞的局部骨溶解，同时存在大量成骨细胞在骨溶解部位形成骨。因成骨、破骨均活跃（局部皮温升高，可致心衰）且基本平衡，所以ALP升高而钙磷正常
图：代谢性骨病生化比较(注释：肾性骨营养不良：尿磷下降→血磷升高→血钙下降→尿钙低)
血钙 | 血磷 | ALP | 尿钙 | |
骨质疏松 | N | N | N | N |
骨软化症 | ↓ | ↓↓↓ | ↑ | ↓ |
纤维性骨炎 | ↑ | ↓ | ↑ | ↑ |
肾性骨营养不良 | ↓ | ↑ | ↑ | ↓ |
变形性骨炎 | N | N | ↑↑↑ | N |
【 疗效标准 】
1．临床治愈：临床症状消失、实验室检查正常。
2．临床好转：临床症状好转或无明显进展、实验室检查好转。
软骨发育不全（achondroplasia. ACH）又称胎儿型软骨营养障碍（chondrodystrophia fetalis），软骨营养障碍性侏儒（chondrodystrophic dwarfism）等。是一种由于软骨内骨化缺陷的先天性发育异常，主要影响长骨，临床表现为特殊类型的侏儒-短肢型侏儒。智力及体力发育良好。
【 诊断标准 】
（一）侏儒 本病是侏儒的最常见原因。胎儿娩出时即可见其身体长度正常而肢体较短，这种差别以后逐渐明显，肢体近端如肱骨及股骨比远端骨更短，患儿脂肪臃肿。至发成熟，平均身高男性为131±
（二）头颅增大 有的病人有轻度脑积水，穹隆及前额突出，马鞍型鼻樑，扁平鼻、厚嘴唇、舌伸出（在婴儿）。
（三）胸椎后突，腰椎前突，以后者为明显。骶骨较水平使臀部特征性的突出。
（四）胸腔扁而小，肋骨异常的短。
（五）手指粗而短，分开，常可见4、5指为一组，2、3指为一组，拇指为一组，似“三叉戟”（图1）。有的病人的伸肘动作轻度受限。
图软骨发育不全的三叉戟状手指畸形
（六）下肢呈弓形，走路有滚动步态（rolling）。
（七）智力发展正常，牙齿好，肌力亦强，性功能正常。
㈧ X线表现：①颅盖大，前额突出，顶骨及枕骨亦较隆突，但颅底短小，枕大孔变小而呈漏斗型，其直径可能只有正常人的1/2。如伴发脑积水侧脑室扩张。②长骨变短，骨干厚，髓腔变小，骨骺可呈碎裂或不齐整。在膝关节部位，常见骨端呈“V”形分开，而骨骺的骨化中心正好嵌入这V形切迹之中。由于骨化中心靠近骨干，使关节间隙有增宽的感觉。下肢弓形，腓骨长于胫骨，上肢尺骨长于桡骨。③椎体厚度减少，但脊柱全长的减少要比四肢长度的减少相对少很多。自第一腰椎至第五腰椎，椎弓间距离逐渐变小。脊髓造影可见椎管狭小，有多处椎间盘后突。④骨盆狭窄，骼骨扁而圆，各个径均小，髋臼向后移，接近坐骨切迹，有髋内翻，髋臼与股骨头大小不对称。肋骨短，胸骨宽而厚。肩胛角不锐利，肩胛盂浅而小。
鉴别诊断
应与其他类型侏儒相鉴别：
① 成软骨不全(achondrogenesis)：头较大，脊柱也短，但无后突，椎管狭窄。初生时看不到耻骨与坐骨。
② 窒息胸营养不良(asphyxiating thoracicdystrophy)：头小，胸廓非常小，短肋，筋臼内突，四肢短小，圆椎形指骨骨活，多指。
③ 软骨—头发发育不良(ca小
④ 软骨外胚层发育不良 (chondrNctodeMadysplasia)：颅骨骨性融合，四肢短小，以远端胫腓骨、尺挠骨短为主，胫骨近端骺异常，膝外翻，又称离心性短肢侏儒，同时伴有多指(趾)、先天性心脏病。
⑤ 勘melia山Lange综合征：头小，智能低下，短肢，以上肢为主，肘关节畸形，小指倾斜，髋关节脱位。
⑥ 纵裂发育不良保儒：外耳畸形，耳廓如菜花状，软骨可出现钙化，脊柱长度正常，初生时轻度后突，逐渐加重，僵硬，也可伴有侧弯，骨盆开始略呈方形，髋臼不规则，可伴有脱位，胫骨、尺骨短缩明显，短肢，马蹄内翻足，屈肘、屈膝、胫骨上端骨既扁平。
⑦ 点状骨骺发育不良(dysPlasiaepiphysialls punctata)：鞍鼻，斜视，双侧白内障，肋臼Y形软骨间隙增宽，不对称肢体近端短肢，点状骨骺，股骨弯曲,关节肥大，屈膝，屈髋。
⑧ 脊柱骨骺发育不良(spondyloepiphysealdysplasia)：又分为先天性、假性软骨发育不全与迟发性三种类型。先天性出生即表现为躯干明显短缩的保儒，假性软骨发育不全3—4岁以后开始表现出短肢侏儒，迟发性至8—10岁开始出现短躯干侏儒。眼距宽，鼻梁下陷，躯干短，胸腰段后突畸形，椎体扁平或呈梨形，鸡胸，胸廓小，肋骨短，骨盆发育延迟，髋臼不规则，肢短，关节活动受限，屈肘，膝外翻，股骨头骨骺不规则，髋关节脱位、髋外翻或内翻，掌骨、跖骨、指(趾)骨短。
⑨ 肢中部侏儒：又称大侏儒，故名思义，主要是四肢中段骨路短小，在株儒中相对比较高，表现为短尺骨、挠骨、腔骨、排骨，肠骨内翻，肘关节或腕关节畸形，马蹄内翻足，上颌发育不良。
⑩ 营养障碍性侏儒：头部无改变，脊柱2—3岁后出现后突、骨化延缓，方形骸骨、水平臼，坐骨大切迹小，四肢短小，长骨呈亚铃形。⑩恐怖侏儒：头很大，扁平推，腰椎椎管狭窄，肋骨短小，矩形小镕骨、水平臼、大切迹小，四肢极短，股骨弯曲、干预端变形。
⑩Cokayne综合征：三角脸，眼球下陷，对光敏感，有色素斑，脊柱后突，扁平推，髂骨翼垂直，四肢短，手指活动受限，晚期出现神经性畸形。2岁以后出现智力低下。
⑩粘多糖代谢病：分为六型：其中以第四型Morquio综合征最常见，出生正常，1岁半以后出现症状。行走不稳。头大，蝶鞍浅，眼距宽，塌鼻梁，低位耳，角膜混浊，反应迟缓，鸡胸，短宽独木舟桨样肋骨，椎体扁双凹形、鸟嘴样前究胸段脊柱后突，髂骨上宽下窄、臼不规则或水平臼、髋关节外翻，股骨头骺不规则，髋关节屈曲或脱位，膝外翻，外翻平足，上肢短，但看起来长，因为屈髋、屈膝外翻的缘故，尺挠骨远端变细，掌骨近端窄。尿中有硫酸角化素。个别病例因齿状突发育不良，上颈椎不稳定。⑩垂体或甲状腺功能低下所致的矮小身材。
【 疗效标准 】
对病因无特殊疗法。
原发性甲状旁腺功能亢进症
【 诊断标准 】
临床表现
1． 骨关节损害：全身性弥漫性骨病，大多为承受重力的骨骼，如下肢、腰椎、足底病最常见，活动后加剧。体检时可有长骨部位压痛，向发生自发性骨折，尤其在囊性病变部位多发生在长骨，偶发生在下颌骨。关节痛，系软骨下骨折或侵蚀性关节炎所致，极易误诊为类风关。
2． 泌尿系统：约2/3患者可有肾损害，常见的是复发性泌尿道结石，肾绞痛，血尿，特别是双侧性泌尿道结石患者中约有5%-10%病因为本病。肾小管浓缩功能下降产生多尿，多饮，加之血钙增高，严重时产生尿崩。肾小管结构破坏易反复尿路感染，最后导致肾单位减少，形成不可逆的肾功能衰竭。
3． 消化系统：高血钙使平滑肌兴奋性降低，胃肠张力减低。病人有消化不良，纳差，恶心，呕吐及便秘。PTH可 使胃泌素分泌增加约10%，可伴有复发性消化性溃疡，药物治疗无效。摘除甲状旁腺腺瘤后可使痊愈。钙离子易沉着于硷性胰管及胰腺内，激活胰蛋白酶，使5%-10%病人有急、慢性胰腺炎发作。
4． 心血管系统：高血压使血管平滑肌收缩，血管钙化，形成高血压，发生率20%-25%，心内膜及心肌钙化使心功能减退。
5． 神经精神病变：当血钙3-4时有精神衰弱症状。4时呈器质性精神病，出现谵妄，精神错乱。接近5时昏迷不醒 。少数有头痛、脑卒中、椎体外系病变、麻痹，可能与颅内钙化有关。
6． 肌肉系统：肌无力，以近端肌群易受累，近端肌肉疼痛，萎缩，肌肉活检呈非特异性改变。肌电图可报告为肌源性或神经源性，可误诊为周围神经炎。
实验室检查：先定性后定位，当有生化改变后再行影象学检查予以定位诊断。
定性检查：
（1） 血清钙：高血钙是本症最主要的生化指标，最具诊断价值。若只测定一次，仅1/2病人呈现。有许多病人需要在同一实验室重复几次化验才能发现。血钙>2.6mmol/l才能诊断高血钙。
（2） 血清磷：正常成人为0.97-1.45mmol/l，儿童为1.29-2.10mmol/l。甲旁亢时80%病人血磷降低，因PTH“溶骨排磷”作用所致。必须强调空腹测定血磷反可下降。
（3） 24小时尿钙排量：我国成人24小时尿钙排量1.9-5.6mmol（75-225mg）甲旁亢时尿钙排量增加。>250mg有诊断意义。
（4） 24小时尿磷排量：正常24小时尿磷小于
（5） 尿cAMP（环磷酸腺苷）测定：80%的甲旁亢病人尿中cAMP增高。尿cAMP的排泄率反映了循环中有生物活性的PTH的浓度。
（6） 肾小管再吸收磷试验（T.R.P）：正常时若每天摄入800-900mg磷的条件下，磷从肾小球滤过，肾小管能吸收80-90%即TRP80-90%。PTH抑制肾小管对磷的重吸收。甲旁亢时抑制到10-70%，低于78%即有诊断意义。
（7） 尿羟脯氨酸（HOP）测定：PTH可以起溶骨，使骨有机基质溶解，因此尿中HOP增加。
（8） PTH测定：原发性甲旁亢中，55-95%病人的血清中iPTH明显增高。如血钙增高时PTH增高对甲旁亢有特殊诊断意义，所以PTH和血钙必须同时测定。
（9） 钙负荷试验：正常人静脉输钙后，血钙浓度增高，PTH减少。但甲旁亢患者血钙对PTH的负反馈障碍。所以钙负荷后PTH并不下降或轻度下降。正常人明显下降，甚至抑制到0。该试验仅使用于PTH增高，血钙增高不明显的可疑病人。
（10） 皮质醇抑制试验：主要用于鉴别其他原因引起的高钙血症。甲旁亢患者口服大剂量糖皮质激素（强的松60mg/天）连续一周，血钙大多不下降。其他原因如维生素D中毒，骨髓瘤，转移性肿瘤，类癌，牛奶碱中毒血钙能抑制。甲旁亢患者大多不能抑制。
（11） X线检查：对骨型及混合型患者必须作各部分的X线检查，即颅骨，下颌骨，胸骨，骨盆，胸、腰椎，四肢长骨，双手，双脚摄片，最早的 线征象为骨膜下骨吸收，可发生在骨质疏松前。
定位检查：
由于原发性甲旁亢大多为甲状旁腺腺瘤，故影象学检查可提示病变部位利于手术探查。
（1） B超：有效率为70-79%，可以发现0.5
（2） 颈部及纵隔CT检查：对颈部病变意义不大，后纵隔无法用CT发现。上纵隔的阳性率67%，发现的最小病变为
（3） 放射性核素检查：近年来，锝-99 （
（4） 选择性甲状腺静脉取血测iPTH：此项检查为创伤性，血iPTH的峰值是反映病变的甲状旁腺位置。由于是创伤性检查，初次手术病人无需作此检查。
（5） 选择性甲状腺动脉造影：由于该检查可致严重的并发症，该慎重对待。已不被多数医院所采用。
综观术前定位的方法至今尚不理想，鉴于首次手术探查的成功率可高达95%，即使再次探查颈部的阳性率仍可达80%。所以定位确诊后可考虑手术探查。在再次手术前颈部超声及放射性核素检查MIB。纵隔CT或放射性核素检查尚有一定意义
【 疗效标准 】
1．临床治愈：临床症状消失、实验室检查正常。
2．临床好转：临床症状好转或无明显进展、实验室检查好转。
原发性甲状旁腺功能减退症：
体内甲状旁腺激素分泌量减少到正常的50%以下时，称为甲状旁腺功能减退症。临床表现为神经、肌肉兴奋性增高，生化特点为低血钙，高血磷。
【 诊断标准 】
临床表现
1． 手足搐溺症：发生在90%以上的病人。严重度与低血钙相关。严重时影响平滑肌，产生哮喘，喉痉挛，肠痉挛，腹痛，腹泻，胆绞痛，膀胱括约肌痉挛的尿急感，心律失常，心衰（洋地黄抗性），心绞痛，偏头痛，指端动脉痉挛的雷诺氏现象，
2． 神经精神症状：多见于急性低血钙者。成功的甲状旁腺腺瘤摘除术，使血钙急骤下降（正常或正常以下）可产生很严重的精神症状。
3． 白内障：大约一半人可以有白内障为甲旁减最常见的并发症，为双侧性。
4． 外胚层器官营养性损害：一半以上病人皮肤粗糙，脱屑，色素沉着，伴湿疹，老年性剥脱性皮炎，头发易脱落，偶见斑秃或全秃，指甲变脆，易裂，牙齿釉质易剥落，成人提早脱牙，龃齿。
5． 念珠菌感染：见特发性，早发型，与遗传有关，有家族史。甲状腺手术破坏所致无此变化。
体征：
１． 面神经扣击试验（Chvostek）：以手指扣击耳垂前下方
实验室检查
１．血清钙：<2mmol/l，有症状时大多<1.8mmol/l。
２．血清磷：升高，但意义不大。
２． iPTH测定低于正常。
３． 心电图示QT间期延长，T波低平，传导阻滞。
４． 脑电图可呈癫痫样脑电图改变，血钙纠正后数天或数周正常。
５． X线检查：全身或局部骨密度增加，外生骨疣，颅骨X线片或头颅CT可见钙化点。以基底节及小脑齿状核为主，但此改变为非特异性。
【 疗效标准 】
1．临床治愈：临床症状消失、实验室检查正常。无并发症。
2．临床好转：临床症状好转或无明显进展、实验室检查好转。
先天性肾上腺皮质增生症(CAH)
先天性肾上腺皮质增生症是一个肾上腺类固醇激素合
成障碍的遗传性疾病，由于遗传上的缺陷导致类固醇激素
合成途径中一些必要的酶缺乏而引起。
主要有：
w 21-羟化酶缺陷型（占95%）
w 11β-羟化酶缺陷型（5—8%）
w 17α-羟化酶缺陷型
w 18-羟化酶缺陷型
w 3β-羟类固醇脱氢酶缺陷型
【 诊断标准 】
临床表现
w 女性假两性畸形，由于过量的雄激素可阻止女性体中肾管的发育，使阴唇体皱襞发生不同程度融合。内生殖器仍为女性，有输卵管、卵巢、子宫、阴道。但出现男性化征。胡须、喉结、乳房不发育、闭经、皮肤粗厚、肌肉发达、声音变粗、骨骺融合经正常人提前。融合发生早，故病人最后体态多显得矮小而强壮。
w 男性患儿，大多数需到1-2岁后外生殖器才呈现过早发育，出现阴毛，生殖器巨大畸形。但睾丸小如婴儿。肌肉发达，体型多比同年龄显得高大。因骨骺融合早，10岁时发育成长己完成不能再长，最终成为矮小宽肩肌肉发达的“矮小成人”。
（2）男性伴失盐型（salt-wasting SW）
约占本病患者总数的1/3左右，除上述男性化表现外，
患儿出生后有拒食、不安、呕吐、脱水等症状。有时反复
发生呕吐、腹泻、体重迅速下降。出现明显脱水和高血钾，
低血钠等严重电解质紊乱、二氧化碳结合力减低，出现代
谢性酸中毒。如不及时治疗。可因循环衰竭而死亡。
（3）21羟化酶迟化型（Late onset LO）
也称非典型21羟化酶缺化型。
出生时外阴完全正常，在婴儿及儿童期无男性化表现。
在儿童期或青春期发病，故称为迟发型。临床表现多种多
样，男性化表现为多毛、有经紊乱、闭经或不育等症状。
由于临床表现很不典型常被误诊为特发性多毛、多囊卵巢、
月经紊乱、不育等症状。
4）隐匿型（无症状型 Cryptic）
无典型的男性化表现，只有对21羟化酶家系进HLA分型
及ACTH试验才能发现，所以21羟化酶缺乏实际上是一组21-
羟化酶谱系疾病。主要是由于染色体同一位点基因的不同
差异造成临床上不同程度的表现。
实验室检查
放免测定17羟化酶: 新生儿在出生两周后于清晨8-9点测17羟孕酮（170HP），其基值﹥1000mg/dL即可诊断。
地塞米松抑制试验
ACTH试验
适应于非典型21羟化酶缺乏症
方法：静脉推注ACTH（1-24肽）0.25毫克，注射前(基础值
分子生物学诊断:21羟化酶及其基因
产前诊断的方法
（1） 激素测定测定羊水中17-KS和170HP＞300mg/dL即可诊断。
（2） HLA基因分析。
（3） 分子生物学诊断技术
诊断主要根据临床表现，参考家族史，对可疑病例可测定其24小时尿l7酮类固醇排出量。17酮类固醇为雄激素在体内代谢的最终产物， 正常婴儿出生后三周内尿17酮类固醇排出量较多，每天可达2.5毫克，以后减少， 1岁以内<1毫克， 1～4岁<2毫克，4～8岁<3毫克，青春期前<5毫克。患者可高达5～30毫克， 并随年龄而增加。 当21羟化酶缺乏时，尿中可出现大量的孕三醇； 11羟化酶缺乏时， 尿中可出现大量的四氢化合物S，而孕三醇仅轻度增加。诊断困难时，可做小剂量地塞米松抑制试验，用药后尿17酮类固醇排出量明显降低，停药后又上升。
【 疗效标准 】
1．临床治愈：临床症状消失、实验室检查正常。正常的生长、发育和生育能力。
2．临床好转：临床症状好转或无明显进展、实验室检查好转。
遗传代谢病
遗传代谢病病种繁多，目前，已发现400余种疾患。根据生化代谢异常的特点，遗传代谢病可分为以下几类（表2）。
【 诊断标准 】
遗传代谢病的临床表现复杂多样、轻重不等、体内任何器官和系统均可受累。临床诊断较复杂。应仔细观察，将病史、家族史、发病年龄和病程特点作全面分析。
病史和家族史中应注意：①同胞或近亲有相似疾病。②同胞或近亲有智力低下。③患儿有智力低下、惊厥发作等进行性神经系统变性症状，但不伴明显畸形。④婴儿期或新生儿期有反复发作的急性代谢性脑病的表现。
提示有遗传代谢病的临床特征，按身体各系统的分布来看，神经系统受累的频率最高，多数遗传代谢病伴有神经系统异常，约1/3以上的病种以神经系统为主要表现。遗传代谢病的常见临床症候如下。
(1)神经系统异常：主要表现是智力落后和惊厥发作。也可有脑瘫、共济失调、锥体外系运动障碍等进行性神经系统变性。
(2)代谢性酸中毒和酮症：主要见于小分子代谢病，如有机酸代谢病、氨基酸病和单糖类代谢异常，起病早，症状危重。
(3)严重呕吐：常与进食蛋白质有关，见于枫糖尿症等氨基酸病、有机酸代谢病、尿素循环缺陷。
(4)肝脏肿大或肝功能不全：见于糖原病、半乳糖血症、粘多糖病I～III型、神经鞘脂病、肝豆状核变性等。
(5)特殊气味：主要见于氨基酸和有机酸代谢异常。苯酮尿症的发霉气味是由于由尿、汗等排出苯乙酸；枫糖尿症的枫糖气味是支链α酮酸；异戊酸血症的汗脚气味是由于异戊酸；多种羧化酶缺乏有猫尿气味。
(6)容貌怪异：多见于粘多糖病和神经鞘脂病，可见于过氧化物酶体病。
(7)皮肤和毛发异常：色素减少见于苯酮尿症、白化病、同型胱氨酸尿症等。皮肤粘膜色素加深见于肾上腺脑白质营养不良。脱发见于多种羧化酶缺乏。脆发见于Menkes病。皮肤血管角质瘤见于Fabry病。皮下结节见于Farber病。鱼鳞病见于Refsum病。
(8)眼部异常：角膜混浊见于粘多糖病、粘脂病、Fabry病。白内障见于半乳糖血症、同型胱氨酸尿症、脑腱黄色瘤病、Lowe综合征。青光眼和晶体半脱位见于同型胱氨酸尿症、Lowe综合征。眼底黄斑部樱桃红点见于GM1和GM2神经节苷脂病、尼曼-皮克病等。
(9)耳聋：见于粘多糖病，某些神经鞘磷脂病，Menkes病，先天性甲状腺功能低下，脑白质营养不良。
遗传代谢病的诊断应基于临床诊断生化诊断酶学诊断基因诊断的原则，对于临床可疑的患者，应及时进行有关检测，争取早期诊断、早期治疗。许多疾患新生儿、婴儿期表现正常或仅有一些非特异性症状，很易漏诊或误诊，只有通过新生儿筛查才能早期发现，如PKU、先天性甲状腺功能低下症等。由于遗传代谢病表现复杂，诊断分析时除参考病史、家族史、临床表现与常规化验外，确诊时须依赖特殊生化检测，如血、尿、脑脊液的氨基酸分析、有机酸、脂肪酸、肉碱分析、负荷试验、激素测定等，明确有无物质蓄积或生理活性物质减少，必要时应反复检测。遗传代谢病的实验室诊断分为筛查和确诊两类。代谢缺陷的尿筛查简单易行，可发现常见的氨基酸病、有机酸代谢病、粘多糖病和糖代谢病，见表3。
CTAB＝溴化十六烷三甲铵
新生儿代谢病筛查在许多地区已成为常规。为了在临床症状出现之前做出诊断以进行早期治疗，防止脑损伤，可对于高危新生儿进行筛查，也可对新生儿进行某些代谢病的大规模群体筛查。采用Guthrie细菌抑制法，根据筛查的病种选用不同菌种和在培养基中添加不同的抑制剂，可筛查多种代谢病，目前主要用于苯酮尿症的诊断。近年来应用串联质谱测定法（tandem mass spectrometry）筛查代谢病的报告越来越多，显示了很好的应用前景，但设备费用较昂贵，国内尚未广泛开展。
代谢异常的确诊应靠生化检查，即代谢物的测定和酶活性测定。氨基酸代谢病时，测血、尿中的氨基酸含量一般即可确诊，不一定需做酶活性。糖原病、脂类代谢病、粘多糖病、核酸代谢病等则需酶学检查以确诊。可用酶测定诊断的遗传代谢病在100种以上，采取的标本应根据酶存在的部位，如血清、皮肤成纤维细胞、白细胞、红细胞、血小板、肌肉、肝、肾等组织。
随着分子遗传学技术的进展，遗传代谢病的诊断有了很大发展。DNA分析可提供疾病的基因突变的特征。遗传异质性需要依靠DNA分析技术来阐明，因其可发现基因缺失、插入、点突变、终止密码异常、转录异常等。DNA分析技术可以用限制性片断长度多态性分析(RFLPs)，等位基因特异性寡核苷酸(ASO)技术，聚合酶链反应(PCR)技术等。
致病基因携带者的检出很重要。对于常染色体隐性遗传代谢病的携带者(杂合子)，可以检测有关的酶活性，一般为正常的50%左右；有时可以在对特异的相关生化物质进行负荷试验之后检查其血浓度是否正常。DNA分析方法可检出携带者的突变基因。可根据携带者检测的结果预测子女患病的危险性，进行遗传咨询，指导优生。
判定胎儿有无代谢异常，可做产前诊断。可用羊水上清液或羊水细胞培养来测定代谢物含量或酶活性。也可在孕早期取绒毛细胞进行酶活性测定或做DNA分析。
【 疗效标准】
1．临床治愈：临床症状消失、实验室检查正常。正常的生长、发育和生育能力。
2．临床好转：临床症状好转或无明显进展、实验室检查好转。
迄今多数遗传代谢病仍无特殊治疗方法，但通过相应的支持或对症治疗许多疾患可得到有效控制。遗传代谢病总的治疗原则为减少毒性物质蓄积、补充正常需要物质、可能的酶补充或基因治疗。大多数遗传代谢病以饮食治疗为主，部分疾患可通过维生素、辅酶等进行治疗。例如大剂量维生素B6对维生素B6依赖型同型胱氨酸尿症有效，大剂量维生素B12对维生素B12有效型甲基丙二酸血症有效。近年来，酶补充疗法或基因治疗已在少数遗传代谢病的治疗中取得成功，如高雪氏病、枫糖尿症、腺苷脱氨酶缺乏、镰状红细胞病等，。
一些非内分泌腺肿瘤能产生和分泌激素或激素类物质,其所引起的临床症状称为异位内分泌综合征。
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