皮质醇增多症

 

皮质醇增多症也称库欣综合征，是由于各种原因所致肾上腺皮质分泌过量的糖皮质类固醇致使蛋白质、糖类和脂肪等代谢紊乱的一组临床综合征。因垂体腺瘤或增生致分泌促肾上腺皮质激素（ACTH）过多所致的库欣综合征称为库欣病。

 

§诊断

 ㈠临床表现

1.向心性肥胖，满月脸，颈部、后背、锁骨上窝脂肪垫增厚。

2.皮肤薄，多血质，瘀斑，下腹部、臀部大腿部宽大紫纹，肌肉萎缩，伤口不易愈合。骨质疏松和病理性骨折。儿童生长发育迟缓。

3.高血压、低血钾、碱中毒、水肿；

4.糖耐量受损或糖尿病。

5.女性多毛，月经紊乱，不育。男性阳痿。

6.机体抵抗力下降，易患各种感染。

7.烦躁，失眠，性格改变，精神失常。

8.异位ACTH综合征色素沉着、低血钾明显。

㈡ 实验室检查

1.血红细胞增多，血红蛋白增高，白细胞也可稍高。

2.血糖升高，或糖耐量减低。部分病人血钾、血氯减低。

3.24小尿游离皮质醇（UFC）或17－羟皮质类固醇（17－OHCS）高于正常。血浆皮质醇升高，昼夜节律消失。

4.血浆ACTH测定。垂体性库欣病ACTH升高，异位ACTH综合征的ACTH明显升高。

5.小剂量地塞米松抑制试验或过夜地塞米松抑制试验，皮质醇不被抑制提示皮质醇增多症。能被抑制为正常人或单纯性肥胖。

6.大剂量地塞米松抑试验 ，皮质醇不被抑制提示肾上腺肿瘤及异位ACTH综合征。能被抑制为库欣病。

7.CRH兴奋试验。对ACTH依赖性的两种病因的鉴别有较大的帮助。

8.静脉插管分段取血测ACTH，国外已开展多年。国内因条件限制尚少有开展，有条件的可进行。

9.蝶鞍MRI或CT检查可发现垂体ACTH瘤。肾上腺CT或B超检查肾上腺肿瘤或结节增生。

10.X线 可除外肺部和纵膈肿瘤。骨骼系统检查：了解骨质疏松和病理性骨折情况。

 

§鉴别诊断

    1.单纯性肥胖，血、尿皮质醇可升高，但小剂量地塞米松抑制试验，皮质醇能被抑制。

2.病因诊断：

①垂体ACTH腺瘤或ACTH细胞增生，又称库欣病，最常见，约占本症70％－80％血浆ACTH增高，垂体有占位病变。

② 异位ACTH综合征，因垂体以外的能分泌ACTH样激素的肿瘤细胞，如肺癌，胸腺癌、甲状腺髓样癌、胰岛细胞瘤等。血浆ACTH明显升高，多伴色素沉着，低血钾血症。

③ 肾上腺腺瘤和腺癌

④ 双侧肾上腺大结节性增生，也呈自主性分泌。

⑤医源性库欣综合征。

 

§治疗：

㈠ 手术治疗

  1.库欣病：首选经鼻经蝶窦垂体瘤显微手术。没有条件做垂体手术的，可行双侧肾上腺全切加肾上腺自体移植，或一侧全切加一侧大部切除加垂体放疗。

  2.异位ACTH综合征：尽可切除分泌ACTH的原发肿瘤和转移瘤，辅以放射治疗。

  3.肾上腺腺瘤：手术切除肾上腺腺瘤。。

  4.肾上腺腺癌：

   5.术后应酌量补充糖皮质激素，避免暂时性肾上腺皮质功能低下。一般术中用氢化可的松100mg-200mg加入5％糖盐水500ml－1000ml中静脉滴注。术后每日100mg-200mg继续静滴，一周后改为口服强的松15mg－20mg/d，逐渐减量至5mg-7.5mg/d。服药3－6月。

㈡放射治疗

   垂体照射用于垂体瘤不能手术或加强手术效果。直线加速器疗效优于⁶⁰Co,总量可达4000-5000rad。常用的有60co放射治疗。对儿童与年轻患者较有效。放疗治疗效果较慢常需与药物治疗合用。

㈢药物治疗

   疗效不满意，仅适用于不能手术或等待治疗发挥作用的患者。

1.密妥坦(双氯苯二氯乙烷  O，P’DDD)抑制皮质醇的生物合成，长期服用破坏束状带皮质细胞，用于皮质癌的治疗，剂量为0.5g，每日4次．以后逐渐增至最大总量为8－12g/d。起效后减至1g/d。副作用有恶心、呕吐、皮疹、嗜睡、共济失调等。

2.肾上腺皮质酶抑制剂：

①氨基导眠能为抑制胆固醇转变为孕烯醇酮，中断了皮质醇的产生。每日剂量0.75-1.5g/d，分次服，疗放较快但不持久。副作用是镇静作用。

②甲吡酮为11β羟化酶抑制剂。开始剂量为0.5g，每日4次，以后可增至总量4—6g／d。

③酮康唑抑制17，20裂解酶和17羟化酶的活性而抑制皮质醇的合成。开始剂量为800—1200mg/d，皮质醇正常后减为600一800mg/d，副作用较少，偶有肝毒性。

3.下丘脑－垂体的药物：

①溴隐亭，对垂体ACTH瘤效果差，仅对极少数人有效。常用剂量为5－l0mg/d。

②赛庚啶是血清拮抗物，可抑制下丘脑CRH释放，从而减少ACTH分泌。对下丘脑功能失调引起本病者适用，剂量24mg/d,用药2－3个月，约一半病人症状缓解。

③生长抑素长效类似物Sandostatin可抑制垂体激素分泌及肿瘤生长，使部分库欣病及异位ACTH综合征患者的病情缓解。