高 妍
北京医科大学第一医院(100034)
甲状腺功能减退症(下称甲减)是指甲状腺激素不足致机体代谢活动下降的临床综合征。成年起病者称成人甲减。重者为粘液性水肿，粘蛋白沉积于组织、细胞内及间质，皮肤和肌肉最明显。男女皆有，可发生于任何年龄，但中年以后女性更为多见，有报告妇女患病率达5‰-13‰，但若包括无临床症状的亚临床甲减，患病率至少要增加1倍。
1 成人甲减发生的原因
1.1 原发性甲减或甲状腺性甲减 为甲状腺本身疾病所引起，是甲减最常见的原因。由于血中甲状腺激素水平降低，对垂体反馈抑制作用减弱，致血中垂体促甲状腺激素(TSH)增高。
1.1.1 慢性淋巴细胞性甲状腺炎是最常见的引起自发进展原发性甲减的原因，又称桥本病、自身免疫性甲状腺炎或Hashimoio甲状腺炎。多见于30岁以后妇女。年轻患者常有甲状腺肿大，年老者甲状腺多萎缩而不能触及。腺体淋巴细胞浸润、纤维化，致甲状腺激素合成障碍。
自身免疫性甲状腺炎存在体液免疫和细胞免疫作用的异常。血中有抗甲状腺球蛋白抗体(TGAb)及甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)，前者可能无生物活性，但TPOAb具有细胞毒性作用，TPOAb过去称抗微粒体抗体，其在细胞表面与抗体反应，发生细胞毒性。病人血清中还存在阻断TSH结合到甲状腺细胞的抗体(TBII)以及刺激甲状腺生长的抗体。由于抗体类型和数量不等，以致甲状腺功能紊乱程度和甲状腺肿大程度有明显的个体差异。
细胞免疫因素表现为T细胞产生移动抑制因子MIF，抑制性T淋巴细胞缺陷、数量减少。病人T淋巴细胞抑制其B淋巴细胞产生抗甲状腺抗体的作用受损，T杀伤细胞数目增加。
自身免疫性甲状腺炎病人常有自身免疫性甲状腺疾病家族史，亲属中格雷夫斯(Graves)病发生率较高，家族中甲状腺自身抗体阳性率可高达50％，本病易发生在HLA-DR3和HLA-DR5类型者，体内常有针对其他内分泌腺的自身抗体或合并其他内分泌腺功能不足，为自身免疫多腺体综合征。
自身免疫性甲状腺炎的自然经过极不一致，不论有无甲状腺肿大，最终多可发展为甲减，仅极少数可恢复正常。甲状腺萎缩及有亚临床甲减者每年有5％-25％发展为明显的临床甲减。服甲状腺激素可使肿大甲状腺缩小。
1.1.2 产后暂时性甲减 可能是较轻的慢性自身免疫性甲状腺炎。发生在产后1年内，多在产后3-6月发生甲减，轻度甲状腺肿大，血清TPOAb可阳性，数月后恢复，再次好娠易复发。
1.1.3 放射性131I治疗引起甲减 格雷夫斯病经过131I治疗第一年甲减发生率5％-10％。以后每年增加0.5％-2％。甲减的发生与药物剂量有关，也与甲状腺自身免疫损害有关。甲状腺瘤及多结节甲状腺肿甲亢病人，在131I治疗后发生甲减者不多，这是因为治疗时亢进以外的甲状腺组织萎缩，不浓聚131I，另外与这种病人多无自身免疫甲状腺损害有关。
颈外放射治疗淋巴瘤、喉癌、鼻咽癌等也可引起甲减，这与放射剂量有关，大于40Gy时，数月、数年后可发生明显甲减。
1.1.4 甲状腺次全切除术后 格雷夫斯病甲状腺次全切除术后发生甲减在第一年最多，以后发生者多见于有自身免疫性甲状腺炎者。甲状腺全切引起甲减发生在术后1个月。
131I治疗及甲状腺次全切除术后的病人，短期内均可发生数周至数月的暂时性甲减，可能因TSH长期受抑制，需经一段时间才能恢复。其正常反应可以刺激剩余的甲状腺组织恢复代偿功能，从而维持血中甲状腺激素水平。
1.1.5 其他原因 偶尔可因甲状腺淋巴瘤、淀粉样变性、Riedel(纤维性)甲状腺炎等造成甲减。1.1.6 碘缺乏、碘过量及抗甲状服药物 如丙基硫氧密啶、他巴唑、碳酸锂等影响甲状腺激素的合成。
l.2 继发性甲减 包括垂体性及下丘脑性甲减，后者又称三发性中减。继发性甲减比原发性甲减少见，见于颅脑创伤、肿瘤及浸润性病变。垂体无功能性肿瘤、功能性大腺瘤、颅咽管瘤以及因分娩大出血致垂体前叶缺血性坏死(Sheehan病)是较常见的原因。继发性甲减时，血中甲状腺激素水平降低，促甲状腺激素亦低。少数病人基础TSH值不低，可因免疫反应使TSH上升，但并无生物活性。三发性甲减注射TRH能使有生物活性的TSH上升，继发性则无反应。
1.3 甲状腺激素拮抗 由于受体或受体后缺陷使周围组织对甲状腺激素不反应或反应下降，称甲状腺激素拮抗，尽管血中甲状腺激素水平高于正常、但仍不能维持功能，而出现甲减临床表现。完全性拮抗时出现严重甲减。
2 成人甲减的临床表现
临床表现差异很大。一些病人无临床症状仅表观为TSH上升称亚临床甲减。由于大多数器官、系统的功能活动与甲状腺激素有关，甲状腺激素缺乏时，出现一系列功能减退的临床表现，严重者可有粘液性水肿昏迷，危及生命。
2.1 一般表现 早期的一些表现如疲乏、困倦、便秘和皮肤干燥，不具特异性，常误为衰老，容易忽视。以后症状逐渐加重，如动作缓慢、反应迟钝、明显怕冷、浮肿、声嘶等。自身免疫性甲状腺炎引起的甲减症状发展缓慢，但甲状腺次全切除术后或应用131I治疗者，甲减发生可较迅速，病人能陈述起病时间。继发性甲减临床表现常不如原发性者严重，多伴有其他腺体功能减退等表现。
2.2 皮肤及面容 皮肤粗厚干燥无汗，发凉。面部和下肢粘液性水肿。 表情淡漠。皮肤苍黄，系因贫血、皮肤血流减少、粘液性水肿、胡萝卜素转换成维生素A减少而使其在血中浓度增高所致。眼睑浮肿、睑裂小、鼻大、唇厚、头发干脆、眉毛外1/3脱落、指甲厚脆，呈特征性的粘液性水肿外貌。
2.3 神经系统 脑血流减少，脑缺氧，脑细胞萎缩、退行性变。大脑功能减退。注意力、理解力和记忆力均下降，疲劳，嗜睡或失眠，眩晕，焦虑，易激惹、可极度抑郁，有时躁狂呈精神病样表现。听力下降，言语缓慢、迟疑，腱反射迟钝。可因周围神经粘液性水肿发生神经病变或因小脑功能异常发生共济失调及眼球震颤。脑脊液检查蛋白略增加，脑电图α波活动减低，曲线平坦。
2.4 运动系统 动作缓慢而笨拙。自感无力、易疲劳，下肢远端肌肉更明显。肌肉痛、僵硬，假性肌肥大，有时发生肌痉孪、跟膜反射时间延长，肌肉改变主要为粘液性水肿，肌肉纤维肥大、肌浆等丢失和肌细胞退化。血中CPK、LDH、AST增高，同工酶检查证实主要是来自横纹肌。关节发僵，滑膜增厚、渗出，关节痛。膝关节最常受累。
2.5 心血管系统 心肌收缩力下降，心率减慢，心音遥远、低钝。心博出量减少，皮肤、脑、肾血流量下降，外周组织需氧减少，动静脉氧差正常。血压高者发生甲减时可下降，甲状腺激素替代治疗后血压升高。心电图除有心动过缓外，P波及QRS波低电压。
甲减心脏病：粘液性水肿病人因心肌及间质粘液性水肿，传导系统功亦可受累，心包积液相当常见。老年及病程久者可发生甲减心脏病。其表现如下。
2.5.l 心脏大:临床体检、X线检查发现心脏大，或由于心脏扩大，或由于心包积液引起。心包积液发生缓慢、加之代谢率低，耗氧减少，虽量多但心包填塞症状(呼吸困难、颈静脉怒张)不突出为其特点；少量积液应用超声心动图检查可以诊断。积液中蛋白含量高，多胆固醇结晶，常呈亮黄色，比重高，细胞成分不多。
2.5.2 心力衰竭 左右心均可受累，但由于耗氧量低，心衰并不常见。
2.5.3 心律紊乱 除心动过援外，可有室内传导阻滞及不同程度房室传导阻滞。
2.5.4 EKG ST段移位及T波异常。
2.5.5 心脏收缩时间间期 总收缩时间延长，左室射血时间(LVET)缩短，射血前间期(PEP)延长，PEP/VET 上升，是甲减心脏病敏感的诊断指标。
有上述任何一种改变的甲减患者，除外其他心脏病，应用甲状腺激素替代治疗后，如明显好转或恢复正常则为甲减心脏病。血清酶增高并非一定是心肌病变引起，心肌同工酶测定更有意义。甲减可致血中胆固醇增高及甘油三酯增高，并且甲减患者常伴有冠心病以及心绞痛发作。但甲减可使心绞痛症状减轻，替代治疗后心绞痛加重。甲减是否引起冠心病及加速血管硬化并无一致意见。
2．6 呼吸系统 呼吸频率减慢，换气反应减弱。呼吸肌无力，呼吸中枢受抑制，最大呼吸能力及换气均下降。呼吸功能障碍，鼻粘膜水肿，喉水肿以及大舌可致梗阻性睡眠呼吸暂停。脑缺氧是粘液性水肿发生昏迷的—个重要原因。
声带水肿增厚，声音嘶哑、低沉，胸腔积液也常见。
2．7 肾脏 肾血流量减少，肾小球滤过率下降。肾小球及肾小管基底膜增厚，肾小管细胞肿胀。有轻度蛋白尿，浓缩功能稍差，但BUN和肌酐正常，血电解质基本正常。血管通透性增加，淋巴回流减少，总体水和钠有潴留现象。水负荷时，排水障碍。给水过量易发生水中毒。
2．8 胃肠道 胃肠蠕动缓慢、排空时间延长，胃酸分泌减少，抗壁细胞抗体阳件。病人感腹胀、恶心、食欲不振、便秘，重症发生巨结肠以及肠梗阻。腹水也常见、甚至是较早期的症状。
血清酶高，但肝功能多正常。 吸收不良常可致叶酸、维生素B12缺乏。
2．9 物质代谢 产热减少，代谢率降低，明显怕冷，体温低摄食少而体重不减或增加。
糖利用正常，口服糖刺激胰岛素分泌正常，但外源性胰岛素代谢慢，容易蓄积引起过量。 脂蛋白降解减慢，血脂升高，LDL增高。
各种药物在体内降解减慢，用量不可过大，易发生中毒，应用镇静剂和麻醉药时需慎重。
2．10 血液系统 贫血较常见，多较轻，血红蛋白很少低于100g/L,大细胞性、小细胞性或正常细胞性贫血均可发生。可有甲状腺激素缺乏，血红蛋白合成受损；月经过量、铁丢失过多以及胃肠道铁吸收障碍；肠吸收不良，叶酸及维生素B12缺乏以及恶性贫血等病因。后者可有维生素B12缺乏以及自身免疫疾病的原因。
2．11 内分泌系统 甲减时常有泌乳素增高，严重时甚至发生停经溢乳，蝶鞍增大，但在甲减替代治疗后可消失。糖皮质激素产生及降解均减少，尿中代谢产物下降，血中糖皮质激素水平正常，应激时也能增加。但有自身免疫多腺体综合症时皮质醇亦可减少。FSH和LH分泌周期受干扰，月经不规律、无排卯，月经量多。
2．12 甲状腺肿 可能是甲减的首发表现、也可粗略估计甲减的原因。例如桥本病有甲状腺肿时，肿大不均匀，质硬。而萎缩型则甲状腺不能触及。碘缺乏者可有甲状腺肿大。继发性甲减一般无甲状腺肿大。
甲状腺功能减退症的临床及进展
颜 纯（北京儿童医院100045）
甲状腺功能减退症(下称甲减)多发生在儿童时期，称为先天性甲减。它是由于甲状腺激素分泌减少而引起的一系列临床症状。
甲状腺激素在体内的生理作用极为广泛，除产热维持体温外，还可影响到全身各系统的功能，尤其对出生前后神经系统的发育和出生后的生长尤为重要。
甲状腺激素的分泌除由甲状腺本身的发育决定外，还受垂体、下丘脑分泌的激素调节和刺激。下丘脑分泌促甲状腺素释放激素(TRH)，促进垂体分泌促甲状腺素（TSH），再刺激甲状腺合成和分泌甲状腺激素(T3、T4)、后者对垂体、下丘脑又有负反馈抑制作用从而达到生理平衡。
先天性甲减有两种，一为由于甲状腺发育不全、异位和甲状腺内酶的缺陷等甲状腺本身的原因，使甲状腺素的产生减少，临床上称为原发性甲减；另一种是由于下丘脑-垂体发育不全，缺少TRH或TSH，不能刺激甲状腺产生甲状腺素而引起的甲减，称为继发性甲减。继发性甲减患病率很低，约为1：100 000活产婴、而由于甲状腺本身的原因引起的先天性甲减的发生患为1：4000-1：5000活产婴。
先天性甲减若在出生时不能诊断，生后数月即出现甲减的典型症状，临床表现为：①神经系统的发育障碍。婴儿的运动发育迟缓，正常婴儿的“3翻、6坐、8爬”等发着落后。对外周事物反应慢，不会认人，不会说话；对疼痛感觉迟钝，少哭，多睡。②生长发育障碍。身高不长或开始有长高，1-2岁又停滞不长，骨路发育落后。③逐渐出现特殊面容。头大，颈短，脸面苍黄，胖肿，眼裂距宽，鼻梁短，口唇厚，舌大而伸出，头发稀少，黄而干，表情呆板、淡漠，对事物无反应，身体软，腹大有脐疝，皮肤干粗，步态不稳，脊椎弯曲 ④代谢低。体温低，脉博慢，怕冷。⑤贫血貌，心音低钝，心律缓慢，心脏扩大，心电图可见低电压，T波平坦等异常。⑥消化系症状。食欲差，喂养困难，腹胀，便秘，大便干燥。⑦呼吸系症状。由于舌大阻塞咽喉而呼吸困难，张口呼吸。
新生儿甲减时以上症状还不明显，有时见到过期产儿(妊娠42周才生产)，其出生体重大(＞4kg)，生后不会吞咽、呕吐，喂养困难，黄疸期延长，腹胀，便秘，有脐疝等。这些症状并非持异性的，若3或4个症状同时出现时，可以怀疑为先天性甲减。
由于先天性甲减在生后不能立即诊断和治疗，生后3个月再开始治疗，常会遗留智力低下的后遗症。
目前多数国家全面开展了对新生儿甲减的筛查，以便及早确诊甲减并及时治疗，可防止绝大多数甲减引起的智力低下。筛查有两种方法、一种是测甲状腺素T4为主，需要时再测TSH；一种是以测TSH为主，需要时再测T4。当然同时测T4及TSH最准确，可免去漏诊和误诊，但是经费和人力则增加l倍。因此多数国家是以一种为主。美国是用T4试验，欧洲、日本等是以TSH试验为主。
新生儿出生后30分钟内血中TSH迅速上升达60-80mU/L，然后缓慢下降，5-7日后降至＜5mU/L。随着TSH的升高，24小时内T4上升达193-245nmol/L(15-19ug/d])，T3达462nmol/L(300ng/m1)，此现象称“生理性甲状腺功能亢进”。对于新生儿的甲状腺功能的特点必须了解和熟记，避免误诊为新生儿甲亢。
用T4试验做新生儿甲减筛查，如T4正常有漏掉TSH增高所致代偿性甲减的弊病，但这种情况只发生在先天愚型的病儿。如测TSH亦可漏掉下丘脑-垂体性甲减、先天性甲状腺结合球蛋白缺乏的可能。
测T4筛查甲减时，用滤纸片浸满血，于生后2-3天取血，T4值大于正常均值加2倍标准差(x±2s)时为正常。若低于(x±2s)时为低T4，应加测TSH。当低T4而TSH值在正常高限(20-25mU/L)时应重复测1次，TSH＞25mU/L时应找儿科内分泌医生咨询，如为出生低体重儿(＜1.5kg)，复查率较正常新生儿高17-35倍。具体筛查方法见图1、表1。
由于新生儿甲状腺功能筛查可使甲减得到及时准确的诊断和适当的治疗。
T4低、TSH正常，出生后2-3同时复查T4正常，考虑为暂时性甲减。其原因不明，也可能是技术误差，新生儿一切正常，T4平均82.4±30.9nmol/L(6.4±2.4ug/dl)，TSH＜20mU/L，观察至儿童期亦无甲减表现。
出生低体重儿常见有T4低，TSH正常，特别在生病时T4、T3均低，医生需鉴别是真甲减或是生病时为减低器官代谢率的一种保护机制。病儿可有各种症状，如黄疸期时间延长，活动少，嗜睡，便秘，水肿或哭声粗，此时应给予短期治疗，测游离T4对明确诊断有帮助。
垂体－下丘脑性甲减发病率很低，表现T4低，TSH正常，可能有低血糖、持久黄疸、小阴茎、脑中线发育不良及缺陷等症状，应对病人的垂体功能进行全面的检查。
先天性甲状腺结合球蛋白(TBG)缺乏症是X染色体连锁显性遗传。新生儿长期T4低、TSH正常，无甲减表现或垂体功能低下的征象，应怀疑TBG缺乏。测游离T4正常，可避免误诊为甲减，亦不需要治疗。
当T4低、TSH增高时最常见的为原发性甲减，对病儿必须及时治疗，病因可能为甲状腺不发育。当TSH＞60mU/L时，应做甲状腺99mTc扫描，可排除甲状腺发育不全或甲状腺异位。
甲减的治疗 国外用合成的甲状腺素治疗，用量5-lOmg/kg.d)，使血T4维持正常129-193nmol/L(10-151ug/dL)。一般不主张单用T3治疗。国内用甲状腺片治疗新生儿甲减用量5-10mg/d，随着年龄的增长同时监测血中T4和TSH以调整剂量，使T4和TSH均在正常范围(T4在129nmol/L左右，TSH＜10mU/L)长期治疗。如果怀疑不是永久性甲减、也需要治疗到2-3岁以后，停药1个月复查甲状腺轴的功能，确定是否需要继续治疗。
甲状腺功能减退症的实验室检宣
汪寅章 中国人民解放军总医院(100853)
甲状腺功能减退症[下称甲减)的实验室检查主要是甲状腺功能检查，包括血清总甲状腺素（TT4）、血清总三碘甲腺原氨酸(TT3)、血清游离甲状腺素(FT4)、血清游离三碘甲腺原氨酸(FT3)及血清促甲状腺素(TSH)五项测定[下称甲功五项)；其次是病因学实验检查、主要是甲状腺自身抗体检测，包括抗甲状腺球蛋白抗体（TGA）和抗甲状腺细胞微粒体抗体（TMA）。
1 甲减肥时垂体-甲状腺轴功能改变
在生理状态下，下丘脑分泌促甲状晾素释放激素（TRH），促进垂体TSH分泌，TSH又刺激甲状腺分泌甲状腺激素[T4和T3)。进入血循环的T4和T3绝大部分与血浆蛋白结合为结合激素。主要结合蛋白是甲状腺素结合球蛋白(TBG)。末结合的游离激素含量甚徽，FT4约占TT4的0.04%，FT3约占TT3的0.4%。唯有这微量的游离激素具有生物活性，可促进靶细胞的代谢和抑制垂体分泌TSH，即负反馈作用。其中FT3是甲状腺激素的主要活性成分。虽然大量的结合激素无活性作用，但起着重要调节作用。当甲状腺分泌T4、T3减少时，结合的T4、T3即游离出来，补充下降的FT4和FT3。当甲状腺分泌T4、T3多时，结合激素随之增加，以避免FT4、FT3的升高，从而使血循环中游离激素保持恒定水平。
在原发性甲减时，由于甲状腺病损，T4、T3分泌持续减少，导致血清TT4、TT3、FT4及FT3降低，同时，由于对垂体的反馈抑制作用减弱、TSH分泌增多，出现高TSH血症。
在继发性甲减中，由于下丘脑-垂体的病损，TSH分泌减少，使甲状腺分泌T4、T3降低。尽管对垂体反馈抑制作用减弱，但不能刺激已受损的垂体分泌TSH，所以在低血清甲状腺激素同时，不伴高TSH血症。
2 甲功五项简介
2．1 血清TT4和TT3测定 国内普遍采用放射免疫分析法（放免法）、少数单位应用其他免疫分析方法。虽然测定的是血清总激素水平，但实际上主要反映结合激素水平，因此极易受结合蛋白的影响。凡引起TBG升高的因素，如雌激素(口服避孕药)、妊娠等，可使TT4、TT3升高；凡导致TBG下降的因素，如雄激素、皮质激素及低蛋白血症等，可使TT4、TT3降低。有些药物，加乙酰水杨酸(阿司匹林)、保泰松、苯妥英钠等，虽不影响TBG浓度，但干扰T4、T3与TBG结合，使结合激素减少，导致TT4、TT3降低。
2．2 FT4、FT3测定 国内多数采用放免法。它反映血循环中有生物活性的游离激素水平，可以避免TBG的干扰。不过有些试剂盒受血浆白蛋白浓度影响颇大，随血浆白蛋白浓度高低而升降。另外，有的试剂盒还不能完全避免TBG的干扰，在TBG浓度变化大时(如妊娠或低蛋白血症等)仍可引起FT3或FT4的假性升高或降低，所以在分析实验结果时应了解所用试剂盒的特性。
2．3 血清TSH的测定 目前所采用的测定方法有放免法及高灵敏度的免疫放射分析法（IRMA）两种。前者方法灵敏度低(0.5-1.0mU/L)，只能区分出高TSH血症病人(原发性甲减)；后者灵敏度高(0.0l-0.05mU/L)、特异性好，既可区分出高TSH水平病人，也可区分出低TSH水平病人(甲亢)，是目前反映甲状腺功能状态较准确的方法。但在妊娠期，特别是头3个月，由于血循环中存在极高水平的胎盘绒膜促性腺激素(HCG)，可以干扰本法测定，导致测定结果假性降低，本文下面提及的TSH测定均指IRMA法。
过去应用较多的T3树脂摄取率及T4游离指数测定，间接反映甲状腺功能状态，并能部分纠正TBG对TT4和TT3的测定影响。因其准确性和特异性较差，随着FT3、FT4及IRMA法TSH测定的推广应用，这种方法已逐渐被废弃。同样，甲状腺吸131I率测定，曾是广泛采用的甲状腺功能试验、现已被准确性高、特异性好、更简便的体外测定方法-甲功五项所取代。除了少数病人，如甲状腺激素合成酶缺陷引起甲状腺肿大病人外，作为甲状腺功能试验已不必做它。
3 甲减时甲功五项改变
在甲减的不同阶段，甲功五项测定结果有所不同，掌握其特点，可以提高诊断的准确性。
3．1 早期或亚临床(代偿)期甲减 此阶段首先出现TT4及FT4降低，尤其以TT4为最敏感。原发性甲减病人伴有血清TSH显著升高；继发性甲减病人血清TSH水平可以降低，但多数病人往往在正常范围。血清TT3及FT3仍维持在正常范围，甚至因为代偿作用，TT3和FT3可以轻度升高。临床上无甲减症状。
3．2 临床表现(失代偿)期甲减 典型表现是TT4、FT4、TT3及FT3均显著降低。在原发性甲减中、伴有很高的TSH水平，往往大于50mU/L。在继发性甲减病人，仍有相当数量病人血清TSH水平不低于正常，甚至可以略有升高。然而注射TRH(TRH兴奋试验)后不能使血清TSH升高，表明垂体贮备功能丧失。
3．3 甲减病人替代治疗后 甲减病人用甲状腺片（动物甲状腺干粉）治疗后，血清TT3及FT3迅速回升，而TT4及FT4上升缓慢，甚至病人甲减症状已消除，TT4及FT4已达正常水平，TT4和FT4仍可低于上常。这是因为甲状腺片中主要含有的T4和T3吸收人体内后，其中50％以上的T4转化为T3，而发挥作用。原发性甲减病人血清TSH水平回落与TT3、FT3上升水平基本相同。所以判断治疗效果时应着重观察TT3、FT3及TSH水平的变化。
4 甲减的实验空鉴别诊断
许多全身性非甲状腺引起的急、慢性病，如严重的冠心病、心肺功能衰竭等可致TT3及FT3降低，即低T3综合征。严重的肝、肾功能障碍及低蛋白血症等，不但使TT3、FT3降低，而且也可导致TT4、FT4降低酷似甲减。但这些病人不伴高TSH血症常有γT3增高，可与原发性甲减鉴别。与继发性甲减鉴别，有时比较困难。TRH兴奋试验有助鉴别诊断，注射TRH300ug后无TSH升高反应，则支持继发性甲减诊断。
5 TGA和TMA测定
慢性淋巴细胞性甲状腺炎(又称桥本病)是成人甲减常见病因之一，也是可以通过对血清TGA、TMA的甲状腺自身抗体检测确诊的病。
两抗体测定方法有放免法和其他免疫分析法。甲减病人中放免法血清抗体结合率TGA＞3D％、TMA＞2D％支持桥本病诊断。若抗体结合率TGA＞50％，TMA＞40％是桥本病的有力依据，但在本病的非活动期，TGA和TMA也可在正常范围。因此，诊断本病应结合临床及其他检查。
另外，国内不少单位采用的甲状腺细针抽吸细胞学检查法，若发现有较多的或成堆的淋巴细胞浸润，甚至形成生发中心、呈小涡轮结构，有退化休止细胞等，也有助于桥本病的诊断。
甲状腺功能减退症的诊断与鉴别诊断
戴为信
北京协和医院(100730)
l 诊断
1．1 主诉 成人甲状腺功能减退症[下称甲减)临床上突出的症状是乏力、怕冷、无汗、全身浮肿、纳差、但体重增加、便秘、嗜睡、记忆力减退、反应迟钝、月经量多。
有些甲减患者临床上无症状，或仅因甲状腺肿大而就诊，实验室检查结果血清甲状腺激素在正常范围、但血清促甲状腺激素(TSH)明显升高，我们将这些患者称为“亚临床甲减”、这些患者只有通过血清TSH测定才能被发现。
1．2 体检 神情淡漠、反应迟钝、面色苍黄，头发干脆、缺少光泽，眉毛外1/3脱落，唇厚舌大，声音嘶哑，皮肤干而粗糙，皮肤温度低，甲状腺肿大(也可不肿大)，常合并心包积液，心脏大、心音低钝，胸腔积液也较常见，肺上界抬高及肺底活动度减低。神经系统检查表现腱反射减低，跟腱反射弛缓期延长。
1．3 实验室检查
1.3.1 X线 重症甲减患者常表现浆腹腔积液，其中以心包积液最为重要，积液持征X线表现心脏呈球形向两侧扩大，胸腔积液以右侧为多见。
1.3.2 心电图 心电图变化最常见的为低电压、窦性心动过绷、T波平坦或低平，偶见P-R间期延长、QRS波增宽。
1.3.3 血清TSH测定 垂体TSH与血清甲状腺素(T4)、三碘甲状腺原氨酸(T3)有十分精细的反馈调节，血清T4与T3下降必然导致垂体TSH分泌增多。亚临床甲减的血清T4与T3虽然正常，TSH已表现升高，血清TSH升高是原发性甲减的早期实验室表现。临床上的甲减95％是原发性甲减，所以血清TSH升高对原发性甲减诊断是十分数感而可靠的。目前市场上出售的TSH药盒的敏感度不好，不能区分TSH的正常下值与病理性的TSH下降，所以对继发于下丘脑或垂体病变引起的甲减，必须采用高敏感高特异的免疫发光测定降低的血清TSH才能诊断。
1.3.4 血清甲状腺激素测定 无论是原发或者继发甲减，血清总T4与总T3值都明显低于正常范围，而外周抵抗性甲减的血清T4与T3却是升高的，但后者十分罕见，至今世界上报道不足40例。在分析血清T4与T3结果时有两点要提请注意的：①由于血清T4完全来自甲状腺，血清T320％来自甲状腺，80％来自T4在外周转化，所以血清T4水平比T3能更真实地反映甲状腺腺体功能，对甲减诊断也是血清T4比T3更特异更可靠。②生理状态下血清甲状腺激素绝大多数(99％)与血中蛋白质结合，主要与甲状腺结合球蛋白(TBG)结合。一些生理与非甲状腺疾病的病理情况会影响TBG功浓度，如妊娠、口服避孕药会使血TBG升高；而雄激素治疗、肾病综合征会使血TBG下降；血TBG的变化必然会影响血清T4与T3的结果，但并不影响游离T4与游离T3的水平，而发挥生理效应的恰恰是激素的游离部分。所以对具有影响血TBG水平因素的患考，应测定血游离T4、T3或FT4I(游离甲状腺素指数)帮助诊断。
1.3.5 血清游离T4与T3测定 由于激素的游离部分是真正发挥生理效应的，所以血游离T4与T3的测定比血清总T4与T3更能精确地反映甲状腺的功能。有些甲状腺自身免疫病患者血清中存在甲状腺激素自身抗体，干扰游离T4与T3测定，所以对甲减的诊断，应结合血清TSH、血清T4、T3或游离T4、T3综合分析，才能得出正确的诊断。
1.3.6 其他 甲减患者的甲状腺吸131I率减低、基础代谢率下降、血清胆固醇水平升高，但这些检查受较多因素影响，对甲减的诊断也不特异。目前临床上很少采用，被方便准确的血清甲状腺激素放免测定所替代。
2 鉴别诊断
有些甲减患者会以某个突出症状就诊。如以浮肿就诊肾脏科：以贫血就诊心脏科；以月经过多或不孕就诊妇产科等。甲减需和以下一些疾病鉴别。
2.1 甲状腺功能正常的低T3综合征
血清T4在外周经5’位脱碘酶转化为T3，经5位脱碘酶转化为反T3(γT3)。一些慢性消耗性疾病，如心力衰竭、晚期肿瘤、重症肝病或极度营养不良，血清5位脱碘酶活性减低，使T4在外周转化T3减少，同时5位脱碘酶活性升高，使γT3升高，临床上成为“甲状腺功能正常的低T3综合征”。这种病人虽然血清T3下降，但TSH正常，故应测游离T4与T3进行踪合分析。临床上对这种病人不应补充甲状腺激素制剂，当原发疾病治愈后，血清低T3会自发恢复正常，补充甲状腺激素制剂反而会加重原发疾病。
2.2 垂体催乳素(PRL)分泌瘤 原发性甲减患者长期血T4下降使垂体TSH细胞增生、肥大，致表现为蝶鞍扩大；血促甲状腺激素释放激素(TRH)升高使血清PRL轻度升高，甚至有触发性泌乳，易误诊为垂体肿瘤，但后者血TSH与T4、T3都正常，而原发性甲减的血TSH是升高的。甲减替代治疗后上述改变可恢复。
2.3 肾病 原发性甲减会表现皮肤苍白水肿、贫血、高血压与血胆固醇升高，并有蛋白尿，有时易误诊为肾脏疾病，关键在于想到甲减，测T3、T4、TSH等、则不易误诊。肾炎水肿是明显可凹性的，甲减则为非可凹性的；甲减虽有浆膜腔积液，但血浆白蛋白正常，尿常规正常，而肾炎的血白蛋白明显下降，尿蛋白阳性。
2.4 贫血 25％-30％的甲减患者表现为贫血，贫血原因是多种因素的，主要因月经过多与萎缩性胃炎，表现为缺铁性贫血，甲减贫血中有10％的患者因叶酸缺乏表现为大细胞性贫血。但甲减贫血患者有畏冷、声音嘶哑、便秘等代谢低下症状，血清TSH与T4、T3测定有利于鉴别诊断。
甲状腺功能减退症的替代治疗及进展
高燕明 高 妍
北京医科大学第一医院（100034）
甲状腺激素的替代治疗是适合各种原因所致甲状腺功能减退症(下称甲减)的主要治疗方法，巳沿用百余年。近年来，甲状腺激素的应用范围更扩展到对良件甲状腺肿、甲状腺结节及甲状腺癌的抑制性治疗。下面就有关甲减的替代治疗及其进展作一介绍。
1 甲状腺激素的外周代谢
甲状腺激素主要为甲状腺素（T4）和三碘甲腺原氨酸（T3)。T4主要由甲状腺合成并分泌入血，每日约生成80-100ug，其中80％在外周组织(主要为肝、肾)脱碘转变成T3及γT3(各30-40ug)。T3生物活性较T4更强，每日仅约20％的T3由甲状腺自身分泌；γT3的组织生物学效应及其对垂体的反馈效应尚不明确。
2 甲状腺制剂的种类
临床应用的甲状腺激素分为生物与合成的制剂两大类。
2．1甲状腺干制剂 为我国目前大部分临床所用剂型。是猪和牛的甲状腺提取物，分为未加工的甲状腺干制剂及高度纯化的衍生物。前者更具天然特性，不合糖、防腐剂及人工色素等。根据所含碘量而被标准化，其内含T4与T3比值一般为4:1，但其所合成分比例随动物的种类、其食物中雨含量、季节及其他条件而有所不同。干燥甲状腺与T4的相对效力约1:1000，即1mg干甲状腺制剂相当于合成T4lug；实际临床应用中可达1:400—1:600；即前者40-60mg约相当于L-T4100ug；这种制剂虽一般认为较符合生理情况，然因其吸收快(T3血浓度可在服后4-8小时后上升达正常水平以上)，半衰期较短，加之T4含量不足致甲减反复等而使其治疗效果不尽如人意。
2．2 L-甲状腺素 一种合成T4制剂，其钠盐可供静脉输注，口服吸收率50％-80％，半衰期8天，每日口服1次即可。该药入人体后，部分可在外周组织转变为T3，故其可产生较稳定的血清T4、T3浓度，目前被认为是甲状腺激素中的最佳制剂。治疗中可通过T4、FT4I、TSH水平监测血中浓度。
2．3 合成T3
口服吸收率约90％，6小时起效，并血T3浓度增高，24小时以后降至低水平。需分次服用。因其可使血中T3水平骤然升高，且半衰期短，效力强，对老年人及心血管病患者有较高危险性，可诱发心绞痛及加重心衰，故临床几乎无指征用于替代治疗，仅用于某些诊断性实验及粘液性水肿昏迷的抢救阶段。
2．4 合成T4、T3混合物 人工合成的T4、T3克分子浓度比例为4:1，其中的T4也可在体内转变为T3。
3 原发性甲减的激素替代治疗
甲状腺激素替代治疗的总原则是小量开始、缓慢加量、达有效剂量后长期维持。维持剂量可随病情变化、季节更替等而有所变动。
成人L-T4替代剂量为每日1.5—2.0ug/kg；初始剂量可先给予1/2量，1-2周后逐渐加量；如并存心脏病或馒性肺部疾患则初始剂量应更小，加量应更缓慢，如L-T425-50ug/d，每月增加25-50ug，以免诱发或加重其心赃病变。
对任何老年甲减患者，若其患有缺血性心脏病或至少有隐性心脏病存在，应坚持给低量及缓慢的加量方法。因老年人代谢需要量较年轻人低而所需剂量偏小。初始L-T412.5-25ug/d，每2-4周增加12.5-25ug，渐达每日1.5ug/kg，以后每2月调整一次用量，直到满意的临床缓解及激素血浓度，并需经常监测心电图，以免发生心肌缺血及心律紊乱。必须十分强调这一点，因药物所致心肌缺血、心力衰竭或致死性心律失常发生的危险性远远高于甲减状态持续存在的危害性。
发育期青少年甲减时应尽快达到有效治疗剂量，以免影响生长发育。剂量一般为每日2-2.5ug/kg(理想体重)，如无心肺疾患，可开始即按此剂量给药，数日内血清T4可达正常范围，T3正常一般需2-4周，血TSH浓度降至正常则需6-8周，以后可以此为基础调整剂量，以求达到较满意的临床及生化效果。
4 亚临床甲减的治疗
亚临床甲减是指无甲减的临床症状，T4、FT4在正常范围而TSH水平升高达5-20mU/L；许多内分泌专家用T4治疗该病，尤其合并有高脂血症存在时；对无高脂血症的病人也可进行试验性治疗，常可改善病人的生活质量。
有人主张对这类病人也可每4-6月观察甲状腺功能变化，在T4水平低于正常或TSH水平明显增高时再开始替代治疗。
5 下丘脑—垂体性甲减的治疗
因下丘脑-垂体性甲减多伴有肾上腺皮质功能低下，治疗时应先补充肾上腺皮质素再给予甲状腺激素，至少两者同时给药，以免时代谢率增加诱发垂体危象。给药方法及原则同上。
6 冠心病、选择性外科手术与甲减
治疗冠心病前是否预先治疗甲减还有争论。在进行冠状动脉造影或冠状动脉扩张术后再给予甲状腺激素治疗可能比先行甲减治疗再行冠状动脉手术要好些，因甲状服激素可能削弱病变心肌的收缩能力及对加快心率的耐受能力。
对一般性外科手术、甲减末治疗并非为主要危险性；如无严重心血管疾病，在外科手术之前使甲状腺功能正常更有利。紧急外科手本不需因甲减而延缓进行。
7 甲状腺激素替代治疗的理想维持剂量及判断指标
甲减替代治疗的理想剂量判断指标目前的多认为：以临床症状基本缓解，T3、T4在正常范围，TSH浓度降至正常或接近正常低限为宜。不同甲状腺制剂总结见表1。
表1 不同甲状腺制剂治疗甲减总结
制剂 日均口服维持量 血清T4浓度 评价
甲状腺片（干剂） 90—180mg 可达正常 不同效力
L-T4 150ug 正常或稍高 最佳制剂
8 甲状腺激素的不良反应
8．1 骨质疏松 该药可直接刺激破骨细胞对骨吸收的作用加强。近年来多系列报道也证明不仅甲状腺毒症时骨矿物质含量减少，长期外源性甲状腺激素替代治疗也可使绝经期前妇女骨密度减低。故对长期服用甲状腺激素尤其是超生理剂量者应密切观察药物对骨骼的不良反应。
8．2 肝损害 口服甲状腺激素均经门静脉吸收入血。即使周围血中甲状腺激素水平正常，肝脏仍接受高浓度甲状腺激素而致肝甲状腺毒症；有人应用较敏感的谷胱甘肽S-转移酶作为指标观察到所有接受甲状腺激素替代治疗者均有亚临床肝损害。对甲减伴肝功能异常者应用替代治疗尤需密切监测肝脏功能。
8．3 对脂代谢及缺血性心脏病的影响 甲减时，高脂蛋白血症常与病情严重程度相一致，并随替代治疗甲减病情好转而好转。替代剂量不足有可能增加高脂血症及冠心病的危险，而另一方面，甲状腺激素本身增加心肌需氧量的事实也不容忽视。
一般而言，原发性甲减早期诊断及时治疗，预后是好的，然而由于药物的各种不良反应以及每个人对药物剂量效力的个体差异，使其总的顶后更为复杂，需要临床医师细微观察、权衡利弊、调整用量，使治疗效果达尽可能满意，不良反应尽可能减少。
粘液性水肿昏迷的诊断治疗及进展
白 耀
北京协和医院(100730)
l 概述
粘液性水肿昏迷又称甲状腺功能减退性昏迷，是甲状腺功能减退症(甲减)未能及时诊治、病情发展的晚期阶段。其特点除有严重的甲状腺功能减退表现以外，尚有低体温、昏迷，有时发生休克。虽然本病的发生率不高，但有较高的死亡率。
3 病因及发病机制
粘液性水肿昏迷的病因尚未完全清楚。本症主要表现为神志丧失及低体温，其他还有通气降低，低血压，水、电解质紊乱及周围循环衰竭等。这些表现的病理生理，有许多仍不清楚，昏迷的原因可能是多因素的综合作用。
低体温可能是基础代谢减低及热能产生不足的结果。寒冷时病人血循环中甲状腺激素不能随生理需要相应增加，因此，冬季是本病发病的高峰季节。
通气减低使二氧化碳潴留，引起二氧化碳麻醉及呼吸性酸中毒。呼吸中枢受抑制，影响呼吸肌的神经传导，使呼吸肌收缩减弱，肺泡毛细血管受阻。此外，粘多糖类物质沉积、昏迷时舌向后坠，使上呼吸道受到阻塞；水肿、肥胖、肺气肿及上呼吸道感染等均可降低通气能力，而镇静剂、麻醉剂能降低呼吸中枢的敏感性。
甲减患者中，总体钠是增高的，而粘液性水肿昏迷时表现为低钠血症，与抗利尿激素分泌异常综合征(SIADHS)表现相似，总体水和尿钠增加。肾稀释功能受损，可能是低血钠的原因。患者也可有肾上腺皮质功能减低伴有长时间低体温，或在肾上腺皮质功能减退时出现低血糖、呼吸功能减退、二氧化碳麻醉、低血钠、脑水肿，甚至癫痫大发作。
4 临床特点
粘液性水肿昏迷以老年患者居多，其发病年龄10-90岁，约半数在61-70岁之间。男女比例为1:3.5。绝大多数患者昏迷发生在寒冬季节，肺部感染及心力衰竭为主要诱发因素(肺部感染也可以是昏迷后的并发症)，一些中枢神经系统的抑制剂如止痛镇静药、安眠药、麻醉剂也可诱发，其他如出血、缺氧、外伤、手术及脑血管意外等也均可进发昏迷。一些代谢紊乱也是本症的诱发因素。
入院时或为昏迷或先为嗜睡、以后短时间内逐渐发展为昏迷。前驱症状主要有对寒冷不能耐受及疲乏。通常发病前数月已感疲乏及嗜唾，有的患者一天睡眠时间可长达20小时以上，以至进餐也受影响。
低体温是粘液性水肿昏迷的标志和特点，发生率约占80％，很多患者体温低至27℃以下，需要采用读数低的特殊体温计才能测量，这种体温常表示疾病已达末期，难以恢复。约有1/5患者的体温可以正常或高于正常。本病患者体温低但不伴有战栗。
多数患者昏迷时血压较低，约半数病人低于13.3/8.0KPa(100/60mmHg)，可接近休克时水平，但也有1/3以上不低于16.0/10.7KPa(120/80mmHg)，血压正常者有1/6。换言之，并非所有病人均处于休克状态。
有些患者先有脑部症状，如智能低下、健忘、情绪变化、嗜睡、手不灵活、共济失调步态，轮替动作障碍等。有的有精神障碍，如幻觉、妄想及定向障碍，1/4患者于昏迷开始时有癫痫大发作。
肠道症状除有常见的便秘、腹胀以外，也可发生麻痹性肠梗阻及腹水。
4 实验空检查
4．1 甲状腺功能检查 血中甲状腺激素水平明显减低，原发性粘液性水肿病人的促甲状腺激素(TSH)明显升高，而继发性或三发性甲减者TSH降低或测不出来，TRH兴奋试验虽然是区别继发性和三发性甲减的重要检查，但对于昏迷病人显然不适合，有的病人血中总甲状腺素(TT4)、游离甲状腺素指数(FT4I)及总三碘甲状腺原氨酸(TT3)可降至零。本病患者测定甲状腺131I摄取率降低。
4．2 其他血生化检查 不少病人有贫血。血钠、血氯正常或下降，血钾正常或升高。血糖大多数正常，少数病例下降，个别升高。血气检查可显示低血氧、高碳酸及呼吸性或混合性酸中毒，CO2结合力约l/3患者升高，有的可高达80vol％。胆固醇常升高，有l/3正常或下降。血尿素氮、肌酸磷酸激酶均可升高。血清乳酸脱氢酶也可增高。偶尔出现高血钙，原因不明。
4．3 脑电图 示α波频率减慢，波幅普遍降低。脑脊液常不正常，蛋白多异常升高，可高至3g/L，压力偶可增高，可高达53.3kPa(400mmHg)。
4．4 心电图 示心动过缓，各导联QRS波示低电压，Q-T延长，T波平坦或倒置，也可有传导阻滞。胸部X线片可见心包积液引起的心影增大。
5 诊断和鉴别诊断
对本病的诊断需谨慎，因为本病的主要治疗是应用大量甲状腺激素，这对本病病人是非常必要的，但对年老而甲状腺功能不减低者，投用大量甲状腺激素，会产生严重的影响。
很多病人有长期甲减史，并有典型的甲减体征。但有些病人，由于起病缓慢，症状体证不明显，不能确诊。凡是病人有低体温，临床存在不能解释的嗜睡、昏迷，应想到粘液性水肿昏迷。尤其是老年女病人，如发现病人的颈前有手术痕，并有心动过缓、通气低下、皮肤干粗、粘液性水肿面容、舌大、低血压、反射延缓以及心电图低电压等，都是诊断的重要参考资料。对疑诊病例，应做血TT4、FT4I、TT3及TSH检查。
原发性与继发性或三发性甲减临床上常难鉴别，从病因考虑绝大多数是原发性。测TSH对区别原发性、继发性或三发性甲减有帮助。在紧急治疗开始时，均采用搪皮质激素，因此，这种鉴别不一定需要。但是，对病情改善后的进一步病因治疗，此项检查是有意义的。
典型病例诊断并不因难，但对不够典型的病例，急诊条件下常难证实。临床上本病易与其他系统疾病混淆，特别是一些循环、消化、神经系统疾患及其他常见的昏迷原因。
一些全身性疾病引起的正常甲状腺功能的甲状腺激素减低综合征，在与本病鉴别时也需考虑。
5 治疗
当排除了产生昏迷的其他原因，临床确立诊断以后，不需等实验室检查结果(如甲状腺激素测定)、应尽早开始治疗。治疗的目的是提高甲状腺激素水平及控制威胁生命的合并症。为进行有效治疗，急诊救治人员的合理安排及重要的设备足必需的。
6．1 甲状腺激素替代治疗 目的是尽早使血中TT4、TT3恢复正常，但是如何正确给药，尚无一致看法。病人因肠道粘膜水肿，口服给药吸收不肯定，较满意的方法是静脉结药。静脉注入大剂量甲状腺素可以降低病死率。此药有引起心律失常或心肌缺血等不良反应，如病人有动脉硬化性心脏病、处理较困难，但这与危及生命的粘液性水肿昏迷相比，后者更重要。有作者主张用甲状腺素而不用三碘甲状腺原氨酸，具体用法为：开始静注左旋甲状腺素3D0-500ug，可在24小时内使血中T4升至正常水平,第二天用l00ug,第三天以后给50ug直至病情好转能够口服药物，再减为通常维持量。也有人主张开始静脉推注左旋甲状腺素500ug，同时或随后每8小时用三碘甲状腺原氨酸l0ug。存在明显的并发症时，这种治疗应于几天内加用少量T3。用甲状腺激素治疗时进行心脏监护是必要的，如出现心律不齐或缺血性改变，需及时减少用量。
如诊断是垂体原因引起的甲减，为避免肾上腺危象的发生，用甲状腺激素的同时，应加用肾上腺皮质激素。
6．2 一般疗法及支持疗法
6.2.1 纠正代谢异常 有代谢合并症是危险的，应予以纠正。换气降低，呼吸率下降，产生高碳酸血症及缺氧时，应做血气监护。如发生二氧化碳潴留，必须给氧。有时需行气管切开、气管内插管或应用人工呼吸器。
6.2.2 心电监护 有充血性心力衰竭时应用洋地黄制剂。
6.2.3 抗体克 如血容量扩张、低血压及休克，需用抗休克药，必要时应予输血。但甲状腺激素及升压药有协同作用，患者对这两种药较敏感，尤其是α-肾上腺素能药物，它可引起心律不齐，应谨慎使用。
6.2．4 控制液体出入量 甲减严重者，液体需要量较正常人少。如不发热，每日补液500-1000ml已足够。低血钠时应限制液体入量，如血钠很低，可用小量高渗盐水。但需注意，过多高渗盐水可引起心力衰竭。
6.2.5 纠正低血糖 开始用50％葡萄糖液，以后用5％葡萄糖液静滴。
6.2.6 皮质类固醇激素 用磷酸(或琥珀酸)氢化可的松100-300mg静滴，疗程约1周。原发性甲减肾上腺皮质储备功能差，垂体功能减低者，可发生继发性甲减。
6.2.7 防治感染 积极寻找感染灶，包括血、尿培养及胸片检查，对体温不低的病人,更要注意。不少病人对感染反应差，体温常不升高，白细胞升高也不明显，为防止潜在感染存在，常需加用抗茵药物。
6.2.8 治疗肠梗阻 可插胃管，有时需做盲肠造口术；尿潴留可放导尿管引流。
6.2.9 避免不必要的投药 特别是中枢神经抑制剂、因甲减病人代谢率降低，对许多药物均较敏感。
6.2.10 一般治疗 低体温患者仅用甲状腺激素替代治疗，体温可恢复正常。一般保暖只需盖上毛毯或被子或稍加升高室温已足够。加温保暖不仅不需要，而且可使周围血管扩张，增加耗氧，易致循环衰竭，甚至死亡。一般护理(如翻身)，避免异物吸入，防止尿潴留等都很重要。
7 预后
头48小时的救治对本病预后至关重要。如未能及时治疗，预后差。呼吸衰竭是主要死亡原因。过去本病死亡率高达80％，随着诊治水平的提高，目前死亡率已有降低，但仍达50％-60％。许多因素如体温明显下降、昏迷时间延长、低血压、恶液质及未能识别和未及时处理等均影响预后。实验室检查结果，对判断预后价值不大。
