关节炎的诊断途径和鉴别诊断方法

施桂英

　　关节炎系指由炎症、感染、创伤或其他因素所致的关节炎性病变，其主要特征为关节红、肿、热、痛和功能障碍。它不同于仅有自觉痛而无异常体征的关节痛。按照美国风湿病学会关节炎命名和分类委员会所列关节炎名称，依次主要有类风湿关节炎、幼年类风湿关节炎、与脊柱关节炎相关的关节炎(包括强直性脊柱炎、赖特综合征、银屑病关节炎和炎性肠病关节炎)、骨关节炎、与感染因子相关的关节炎(包括各种感染性关节炎、Lyme病、风湿热和反应性关节炎)、晶体性关节炎(包括痛风和假性痛风)、及在许多其他风湿性疾病表现出的症状性关节炎等。如此繁杂的关节炎类疾病，它们除有关节炎的共同特征，各自的病因和发病机制、临床表现、治疗和转归等都不尽相同。为此，首先要掌握关节炎的诊断和鉴别诊断方法。
　　一、关节炎的诊断途径
　　现代医学发展如免疫学、影像学和其他新技术，为诊断关节炎提供了有利条件。尽管如此，完整的病史和全面的体检对关节炎患者的诊断，仍然是最重要的、不可缺少的步骤。
　　(一)采集病史
　　需了解患者发病前健康状况，发病年龄和诱因，发病方式，前驱表现，首发部位，演变过程，病变范围，伴随现象(如发热、咽痛、眼红、口干、眼干、腹痛、腹泻、尿频、尿痛、皮疹、肌痛、和指端发作性青紫等)，加重或缓解因素，接受过的检查和治疗，以及对治疗的反应等。
　　对关节病变需了解首发关节，发病急或缓，局部表现，单发或多发，游走或固定，对称或非对称，上肢或下肢或上下肢，病程呈持续性、一过性或复发性，缓解方式，及有无后遗症。家族中有无类似疾病患者。
　　(二)体格检查
　　1.一般检查：全面而细致的体检可对关节炎诊断提供重要线索。皮肤银屑疹、蝶形红斑、眶周水肿和淡紫色上眼睑皮疹、皮肤绷紧发硬，及昼隐夜现的泛发性充血性皮疹，可分别提示与关节炎有关的银屑病、红斑狼疮、皮肌炎、硬皮病和成人Still病。口腔和生殖器溃疡及穿刺点脓疱疹提示白塞病，溢脓性皮肤角化病为赖特综合征的特殊表现。环形红斑与风湿热相关。慢性游走性红斑为Lyme病的早期特异性皮疹。胸廓扩张度减少和腰椎生理弯曲变平提示强直性脊柱炎。
　　2.关节检查：对每个关节都应进行检查，不只限于病变关节。检查时应将患侧与健侧对比，或与检查者的健康关节对比。病变关节的异常体征如下：(1)肿胀：为关节炎的重要体征，明显的一眼就看得出，但常常要触诊去发现。肿胀可由软组织水肿、滑膜增生、关节腔积液，或骨性隆起所致，经检查可以区别。肿胀可伴发或不伴发皮肤发红。(2)触痛：为检查者用手指直接按压患者关节局部引起的疼痛反应，并可触知局部温度变化。轻压有明显痛苦表情说明触痛程度重；反之，重压疼痛轻说明触痛程度轻。另外，应区别触痛来自关节还是其周围软组织。触痛围绕关节，并有关节各方向运动时疼痛及受限，常提示关节受累；触痛仅在关节的一面，或疼痛限于一个方向运动，提示关节周围病变。(3)畸形：表示关节排列不齐，可由关节软骨或软骨下骨破坏、骨增大、韧带破坏、组织挛缩或半脱位所致。(4)骨摩擦感：是关节运动时产生的能触知或可听到的响声。在正常关节可触到粗糙的摩擦感，反映软组织活动擦过骨突部位。细小的摩擦感多为纤维化的软骨之间的摩擦。(5)关节活动度：指各个关节应有的主动和被动活动范围。当关节结构受到破坏时则出现关节活动范围缩小，甚至不能活动。
　　3.特殊关节检查法：(1)脊柱：应作为一个整体来检查。病人直立，依次观察正常的颈椎前凸，胸椎后凸和腰椎前凸，有无侧弯和不对称。扩胸度系根据深吸气和深呼气之差判断，在第4肋间隙测量正常不小于2.5 cm，减少见于强直性脊柱炎。腰椎前凸加深见于慢性下背痛综合征，前凸消失见于强直性脊柱炎。让患者弯腰手触向足趾，可粗略测量指尖离地面的距离，了解腰椎前屈和髋关节运动。Schober试验能更精确测量腰椎前屈功能。方法为，在髂嵴以上10 cm和以下5 cm连成的直线，正常身体前屈时至少可延长5 cm。结果减少，在年轻患者提示强直性脊柱炎。患者平卧，直接按压骶髂关节或挤压髂前上棘，诱发出疼痛或不适感，提示骶髂关节病变。(2)肩关节：是人体最大和最活动的关节之一。注意其对称性。围绕肩部触诊可发现肱骨头侧面、肱骨前沟及肩锁关节上方的触痛。可让患者完成一些动作检查活动范围，如手臂从侧方划弧上举过头，手臂从前方划弧与头上方的手掌接触，肘部屈曲向后摸向头顶，再转向背后接触后背中部等。(3)肘关节：它能伸展至水平面和屈曲至150°～160°，前臂可行旋前和旋后动作。肘关节伸展受限可能是滑膜炎的早期征象。关节腔积液可在外上髁、挠骨头与鹰嘴之间出现饱满。类风湿皮下结节和痛风石经常在肘伸侧。(4)腕关节和手：正常腕关节可屈曲90°和伸展70°。运动时出现腕不适或发现局部肿胀提示滑膜炎。手背的囊性肿胀可能为腱鞘囊肿或腱鞘炎。掌侧腕管区肿胀可出现正中神经受压征。手包括4组平行排列的小关节，自近端至远端的腕掌、掌指、近端指间和远端指间关节。骨关节炎常累及第一腕掌关节。腕、掌指和近端指间关节为类风湿的好发部位；远端指间关节受累见于骨关节炎和银屑病关节炎。Heberden结节和Bouchard结节为手骨关节炎特征。(5)髋关节：髋关节内疼痛症状多在前面，关节周围疾患引起的疼痛多在侧面和后面。通过步态、体态和骨盆倾斜等可评定髋关节功能。4字试验为检查髋关节活动范围的一种方法。(6)膝关节：正常能伸直至水平位和屈曲至130°～150°。被动运动膝关节手掌触及的摩擦感见于骨关节炎或半月板损伤。膝关节积液最容易发现。大量积液可用浮髌试验检查。小量液体可从膝内侧将液体挤入髌上囊，然后轻压外侧显示液体反回的“膨隆征”。关节周围的病变可表现为髌上或髌下肿胀或疼痛。(7)踝关节和足：踝关节可屈曲约45°及伸展约20°。距下关节可内翻和外翻约20°～30°。关节积液表现为关节前饱满或内外踝下方肿胀。足中段运动很少，可观察平足。足前段跖趾关节以下的病变多见于类风湿关节炎、痛风性关节炎和血清阴性脊柱关节病。跟骨沿跖底长轴、特别跟骨底部的触痛提示跖底筋膜炎。
　　(三)辅助检查
　　1.常规化验：血常规三系中出现1项或几项异常，对关节炎诊断有直接或间接帮助。如血象证实的白血病患者的关节炎可诊断白血病关节炎。白细胞总数和中性粒细胞增高，伴发热及关节红、肿、热、痛者要考虑感染性关节炎。年轻女性关节炎，有白细胞和(或)血小板减低，应怀疑系统性红斑狼疮。
　　继尿频、尿痛和尿检白细胞增多后出现的关节炎，支持反应性关节炎。年轻关节炎患者，白细胞和(或)血小板降低，及尿蛋白增多，应考虑系统性红斑狼疮。
　　血沉和C-反应蛋白为非特异性试验，但对鉴别诊断和判断病情活动有帮助。活动性类风湿关节炎和强直性脊柱炎以上2项均增高，狼疮关节炎时血沉增快而C-反应蛋白正常，骨关节炎无急性滑膜炎时2项都正常。
　　抗溶血性链球菌素O、类风湿因子、抗核抗体和血尿酸等分别对提示风湿热、类风湿、红斑狼疮和痛风有参考意义，但都不是确诊工具。HLA-B₂₇为一遗传标志，在强直性脊柱炎阳性率达90%以上。但是，将HLA-B₂₇阳性等于强直性脊柱炎及将类风湿因子阳性等于类风湿关节炎都是误解。
　　2.影像学检查：(1)X线片：关节X线片可记录病变在大体解剖方面的异常，反映关节损伤程度、病变进展速度及对治疗的反应。因此，关节X线片应列为常规检查项目。不同关节炎的好发部位不同，如类风湿关节炎患者的手和腕关节，强直性脊柱炎的骶髂关节，骨关节炎的膝关节，及痛风关节炎的足都是X线片检查的必要部位。(2)计算机断层扫描(CT)：CT优于X线片之处在于其分辨率高并能做轴位成像，对软组织、骨与关节都能清楚显示，尤其对脊柱的椎小关节、骶髂关节及髋关节。目前，骶髂关节CT检查在临床应用较为广泛。(3)其他：磁共振成像和B超检查已在关节疾病中开始应用，除显示骨质病变，对半月板、关节软骨、韧带、滑膜和关节腔积液等病变都可显示。但以上项目不宜列为常规检查。
　　3.关节穿刺和滑液检查：滑液分析是重要的检查之一，尤其对单关节炎。从滑液可发现积血、微生物或尿酸盐结晶，分别对创伤性关节炎、感染性关节炎或痛风性关节炎有确诊价值。滑液分析包括：(1)常规：观察滑液的外观和量，黏稠度，白细胞计数和分类，及黏蛋白凝块。(2)革兰染色和细菌培养。(3)偏振光检查微晶体。(4)类风湿因子、葡萄糖和补体等。关节穿刺必须严格无菌操作和防止损伤软骨。
　　4.关节镜与滑膜活检：用关节镜可直视病变并取滑膜做诊断用途，还可做治疗用途如清除游离体和滑膜切除等。大多数关节炎不需要此步骤即可确诊，在少数疾病，滑膜病理学可显示特异性改变如色素性绒毛结节性滑膜炎。
　　二、关节炎的鉴别诊断方法
　　通过前述关节炎必须的和选择性检查程序，有些关节炎的诊断很明确，有些则很困难。将所得资料进行归纳后，可将关节炎按单关节炎和多关节炎特点分为二大类，提出诊断可能性讨论。值得注意的是，所有称为单关节炎的疾病最后可演变为多关节炎，而所有多关节炎的病程最初可以单关节炎发病。
　　(一)单关节炎
　　1.急性单关节炎：指非常迅速(几秒或几分钟)或急性发作的(几小时至1周内)单个关节疼痛、肿胀和功能障碍，伴发或不伴发红和热。它们需要紧急处理，每例几乎都应行关节滑液检查，并应寻找关节外线索。临床常见的急性单关节炎及其主要特点如下：(1)创伤性关节炎：如骨折、关节腔积血或游离体。对该类病例可通过寻问病史，关节腔穿刺，或X线片检查做出诊断。(2)感染性关节炎：非淋球菌细菌感染的关节炎80%～90%为单关节炎。大多数经血运感染，故应寻找原发灶。病变关节表现为红、肿、热、痛和功能受限，大关节多见，伴发热、白细胞和C-反应蛋白增高。关节滑液混浊，白细胞增多，细菌检查阳性。病原体以革兰阳性菌居多，约占80%，其中60%为葡萄球菌。Lyme病由burgdorferi螺旋体感染所致，其关节炎多为单发，膝多见。诊断需靠流行病学史、皮肤慢性游走性红斑和特异性血清抗体。滑液检查罕见病原菌阳性。(3) 痛风性关节炎：通常以急性单关节炎发病，大约75%的患者以趾跖趾关节为首发部位，具有特征性。病变关节及其周围软组织表现为红、肿、热、剧痛和拒按，活动受限。该病呈自限性，不经治疗1周左右自行缓解，不留痕迹，但易复发。关节滑液、关节周围结节或软组织检出尿酸盐结晶有确诊价值。血尿酸增高不等于痛风。(4)赖特综合征：该病常以发热和急性关节炎起病，多限于个别关节，如在膝关节有大量积液而无细菌。患者发病前的肠道或泌尿道感染史、伴发结膜炎、尿道炎或龟头炎有助于诊断。(5)骨关节炎：膝关节的骨关节炎可突发一侧膝关节肿胀、疼痛和活动障碍。滑液呈正常或轻度炎性反应，X线片有骨赘、硬化或间隙狭窄则支持该诊断。
　　2.慢性单关节炎：发病缓慢，病程持续1个月或更长。和该类关节炎有关的疾病很多，仅列举以下几种及其特点。(1)结核性关节炎：发病隐袭，脊柱、髋、与膝关节易受累。因局灶性骨质疏松及软骨下侵蚀等X线片变化出现延迟，诊断可能延误。全身症状有乏力、消瘦与低热。诊断需要连续关节拍片，结核菌素试验，甚至滑膜活检。(2)强直性脊柱炎：该病在全部儿童和半数成年人是以外周关节发病，多为单个或少关节关节炎，如髋、膝和踝，伴腰痛。骶髂关节X线片或CT检查有确诊价值。类风湿因子阴性。HLA-B₂₇阳性率占90%左右，B₂₇阴性者也可患病。(3)银屑病关节炎：遇见难以用其他疾病解释的单关节或少关节炎，应注意询问银屑病史，并检查头皮、脐或肛周等尚未被患者发现的皮疹，以及指甲病变。典型银屑病并发的关节炎可确立该病诊断。(4)色素绒毛结节性滑膜炎：该病为较常见的一种滑膜病变，为由很多绒毛和结节状突起黏着而成的肿块。常以慢性单关节病出现，膝多受累，关节液常为深色血性。滑膜活检可确立诊断。(5)骨关节炎：该病可长期限于单个关节肿痛，如膝或髋。滑液正常或呈轻度炎性，类风湿因子阴性，血沉不快，以及X线片以增生为主要特点。
　　(二)多关节炎
　　受累关节超过4个为多关节炎。它有急性、亚急性和慢性经过，常见的疾病及其特点如下。
　　1.急性多关节炎：(1)急性风湿热：由甲型β溶血性链球菌咽炎后引起的一种炎性疾病，在成年人则以多关节炎为唯一主要表现。发病急，发热，游走性关节炎(痛)，膝和踝关节多发，手和足小关节较少受累，血沉、抗溶血性链球菌素O和C-反应蛋白增高，类风湿因子阴性，对抗炎药物反应好，即使不治1个月左右可自然缓解。(2)败血症关节炎：该病的20%为多关节炎。长期应用免疫抑制剂、静脉用药、及原有关节病者均为潜在发病因素。淋球菌、脑膜炎双球菌和奈瑟菌为常见致病菌。全身败血症症状及滑液呈感染性和阳性细菌学发现，可确立诊断。(3)病毒感染：细小病毒B₁₉和风疹病毒感染可致急性多关节炎，尤其在年轻女性。表现晨僵、手和腕呈对称分布，偶见类风湿因子阳性，类似类风湿，但呈自限性。乙型肝炎病毒和艾滋病病毒感染也有类似表现。(4)儿童急性白血病可致急性多关节炎和骨痛，通过血和骨髓片检查可确诊。
　　2.慢性多关节炎：(1)类风湿关节炎：该病为慢性、进行性、对称性、炎性和破坏性外周关节病。四肢大小关节均可受累。早期关节疼痛、肿胀和发僵，晚期关节变形和强直。可见皮下结节、贫血等关节外表现。血沉、C-反应蛋白和类风湿因子水平明显增高，滑液呈炎性改变，以及X线片表现为软骨和软骨下骨破坏征象。(2)银屑病关节炎：15%的该病患者为多关节型，和类风湿不易区别。但前者病变范围和严重程度不及类风湿，加之有特殊银屑疹和类风湿因子阴性，有助于确立诊断。(3)慢性痛风关节炎：该病反复发作可由少关节炎转变为多关节炎。然而，该病患者早期发作的典型病史，伴发的痛风石，及其可能破溃流出白色石灰样物质，或被证实的尿酸盐结晶，可以确诊。(4)骨关节炎：手、髋和膝关节的骨关节炎易被误诊为类风湿关节炎。手病变在前者为骨性隆起，称为Heberden结节和Bouchard结节，在后者为滑膜炎如梭形肿胀及变形如鹅颈畸形。晨僵在前者短于30分钟，在后者超过1小时。类风湿因子在骨关节炎阴性，在类风湿阳性。X线片在二者有明显不同特征。
　　值得注意的是，骨关节炎患者可患类风湿关节炎，类风湿关节炎可引起继发性骨关节炎，二病并存者并不少见，尤其在老年人。(5)其他：系统性红斑狼疮、硬皮病、皮肌炎、多动脉炎、成人Still病、白塞病、炎性肠病、及结核菌感染等疾病均可伴发多关节炎。由于以上各病都有各自特点，诊断一般不会困难。

　　思考题
　　1.通过哪些途径诊断关节炎?
　　2.关节痛和关节炎有何区别?关节炎有何体征?
　　3.以单关节炎和多关节炎为特点的常见急性和慢性关节炎有哪些?

　　作者单位：100853　北京，解放军总医院风湿科