原发性高血压的社区综合防治研究

结果：在高血压患者的药物干预中，ACEI组（洛汀新?）的干预取得了令人满意的结果。
　　●洛汀新?总有效率为89.5%，单药治疗2年的有效率达62.1%，且有近75%的患者是单药长期治疗，仅25%的患者联合用药；
　　● ACEI组（洛汀新?）SBP下降在＞65岁的老年高血压患者明显，DBP的下降在青、中年明显；
　　● ACEI组（洛汀新?）的主要副作用为咳嗽，发生率为9.1%，70%的患者发生在服药的前3个月，有40%的患者随着服药的时间而逐渐耐受。

　　结论：本项目为我国慢性非传染性疾病的综合防治进行了有益的实践与探索，具有广泛的应用前景。其中，洛汀新?在轻中度原发性高血压的长期治疗中显示了良好的有效性、安全性及耐受性。
　　● 干预社区全人群血压水平出现了平行下移的变化。
　　● 高危人群原发性高血压的累积发病率，干预社区明显低于对照社区。
　　● 城市与农村社区高血压患者知晓率、治疗率、控制率明显提高。
　　● 高危人群对高血压知信行的认识明显改善。
　　● 干预社区居民的膳食结构发生了明显改变。
　　● 城市干预社区脑卒中发病及死亡率明显下降。

立项依据
　　● 随着我国社会经济的发展和人民生活水平的不断提高，以心脑血管疾病和恶性肿瘤为主的慢性病已经成为威胁我国人民健康与生命的主要疾病。

　　● 高血压作为脑卒中、冠心病的主要病因，其上升趋势未能得到有效的控制，1991年我国15岁以上人口高血压现患率已达到11.60%，比1959年的5.11%和1979年的7.73%分别增长了127%和50%。

　　● 同时，随着我国工业化程度的提高，城市现代化，人口老龄化，高节奏生活人口和肥胖人口的增加，均是导致高血压发病增加的潜在危险因素，
因此，通过社区为基础的健康促进项目，控制这些危险因素，从而有效地抑制高血压发病的上升趋势或推迟高血压的发生对提高我国人民健康水平和生活质量都是十分有益的。同时，控制高血压现患和预防高危人群发展为高血压患者也是我们控制心脑血管疾病流行的重要任务。

攻关任务、研究对象、研究方法、研究目标

　　（一） 攻关任务
　　在农村与城市分别选择两个社区（干预社区、对照社区），通过对干预社区全人群的健康促进活动（全人群策略）和对原发性高血压高危人群进行危险因素强化干预（高危人群策略）的一级预防措施，同时对社区筛选出的高血压患者进行控制与系统管理，通过这种三位一体的原发性高血压的综合防治措施，达到降低全人群血压分布曲线，降低原发性高血压发生率和提高高血压患者的知晓率、治疗率和控制率的目的。

　　（二）研究对象和方法：
　　本项目的基本研究方法为流行病学干预研究。根据研究目的的不同，研究对象与方法可以分为以下三部分：
　　1.全人群健康促进
　　（1） 研究对象：
　　● 研究社区的选择：选择上海南市区和北京房山区分别作为城市和农村项目社区。
　　● 研究人群的选择标准：户口在本地，且居住5年以上；年龄在35岁以上。
　　● 样本量大小：理论样本量为24万，城市与农村样本量分别为12万。
　　（2） 研究内容与方法：为健康促进项目，活动内容包括：
　　● 政策改革、
　　● 人员培训、
　　● 干预社区监测系统建立
　　● 社区干预活动等。

　　2.社区原发性高血压高危人群的强化干预
　　（1）研究现场：同健康促进项目研究现场。
　　（2）研究对象：
　　 研究人群选择标准：
　　● 血压水平收缩压在130－139mmHg和/或舒张压在85-89mmHg
　　●具有原发性高血压阳性家族史
　　● 体质指数（BMI）≥25
　　● 过量饮酒
　　● 愿意参加者。
　　 样本量：以自愿参加为基本原则，观察人数不少于1200人。
　　（3）研究内容：
　　● 限盐
　　● 减重
　　● 合理的膳食结构

　　3.社区原发性高血压患者的控制和管理
　　（1）研究现场：同健康促进项目研究现场。
　　（2）研究对象：
　　 一般高血压患者：符合1996年WHO高血压诊断标准
　　 药物试验组入选标准：
　　● 符合WHO高血压诊断标准
　　● 排除各类继发性高血压
　　● 年龄≤70岁
　　● 愿意参加者
　 药物试验组样本量：1500人。

　　（3） 研究方法：城市社区高血压患者分为二组：
　　● 一组进行常规药物干预，为常规药物干预组，
　　● 另一组采用新药（ACEI或钙拮抗剂）治疗，为药物试验组。农村社区的高血压患者全部进行常规药物干预。

　　（三）研究目标：
　　1.通过对社区全人群进行健康促进活动（全人群策略）和对原发性高血压高危人群进行危险因素的强化干预（高危人群策略），从而达到全人群血压分布曲线下移的目的，降低原发性高血压的发病率。

　　2.通过对社区中高血压患者进行药物和非药物干预，从而提高高血压患者的知晓率、治疗率和控制率，进而控制和减少高血压合并症，提高高血压患者人群的生活质量。

　　3.通过社区为基础的高血压综合防治研究，针对我国经济尚不十分发达，资源十分有限的现状，提出一套适合中国国情的，群众易于接受的，且行之有效的社区高血压综合防治方案。

主要研究结果及成果
　　第一部分　　原发性高血压的社区综合防治研究（全人群策略）

（一）研究对象的人口学特征描述（见表1）

　　1.城市社区：
　　干预社区：基线调查≥35岁人口30674人，占应调查总数的93.64%。结局调查为30324人，随访率为98.86%。
　　对照社区：按设计要求进行10%抽样调查，共调查≥35岁居民4497人，占应调查总数的10.1%。结局调查为3857人，随访率为85.77%。

　　2.农村社区：
　　干预社区：按设计要求进行33%抽样调查，共调查≥35岁居民6349人，占应调查人群的36.5%，结局调查为5747人，随访率为90.5%。
　　对照社区：按设计要求进行10%抽样调查，共调查≥35岁居民2028人，占应调查人群的74.8%。结局调查1272人，随访率为62.7%。

　　（二）干预效果
　　1.干预后全人群血压水平发生了一定的变化，无论城市还是农村，干预社区人群血压水平曲线均出现了平行下移的现象，城市干预社区下降更为明显。（见图2）

　　第二部分　高血压高危人群的强化干预
　　（一）城市干预社区高危人群基线调查2013例，结局随访1264例，随访率为62.8%。
　　对照社区基线调查1939例，结局随访1628例，随访率为84.0%。
　　农村干预社区基线调查1289例，结局随访1179例，随访率为91.5%。
　　对照社区基线调查680例，结局随访320例，随访率仅为47.1%。基线与结局人口构成无统计学差异。

　　（二）原发性高血压高危人群高血压的发生率是高危干预的重要评价指标
　　经过三年的干预，城市干预社区高血压发生率为3.3%，对照社区为14.7%。两人群发病率差异显著（X2＝104.6，P<0.01）。农村干预社区高血压发生率为12.8%，对照社区为18.4%，（X2＝6.62，P<0.05）。说明通过对高危人群的强化干预，使该人群高血压发生率明显下降。（见表2）

　　（三）高危人群有关高血压的知识、态度与行为的改变情况
　　1. 高危人群主要危险因素的改变：城市干预社区除体重与吸烟变化的比例无显著性改变外，高危人群过量饮酒与嗜盐的比例明显下降，而参加体育锻炼的比例明显上升。对照社区吸烟与过量饮酒的比例明显上升，嗜盐比例明显下降。农村干预社区，除参加锻炼的人员比例和超重比例有显著性增加外，其它各危险因素在高危人群中的比例未发生显著变化。由此可知，高危人群强化干预是有效的，同时，城市的干预效果比农村的干预效果更为显著。（见表3）

　　2. 高危人群对高血压知、信、行的认识及其改变，无论城市干预社区还是农村干预社区，均发生了明显的改善。城市干预社区知信行改善率从4.6个百分点提高到66.5个百分点，
　　农村干预社区从3.2个百分点提高到40.1个百分点。

　　第三部分　高血压病人的系统治疗与管理
（一）城市高血压患者的干预
　　对城市干预社区检出的高血压患者，分为两部分，其中一部分为系统治疗，即选用ACEI（洛汀新?）和CCB代表性的缓释剂进行系统治疗与观察。另一部分则为高血压患者的系统管理，定期测量血压，鼓励坚持服药，降压药种类由医生决定。

　　高血压常规治疗组在两年的系统管理中，随访率均在90%以上，服药率与坚持定期就诊的比例均较高，患者的血压均呈下降趋势，洛汀新?总有效率89.5%，单药治疗2年的有效率62.1%。说明在社区对高血压患者进行系统管理，能使高血压患者的血压水平得到良好的控制。（见图5）

　　图5　洛汀新?对不同类型的高血压的治疗有效率（24个月合计）
　　（二）农村高血压患者的干预
　　对农村高血压患者只进行一般治疗和系统管理，同时参与全人群的干预活动，包括进行非药物干预。在基线调查出的2843名高血压患者中有947人能主动到村医处进行血压测量和领取药物，占33.31%。但随访率则随着事件的延长而逐渐下降，从进入研究时的33.31%下降至随访1.5年时的4.65%。但就是这1.5年的系统管理与一般治疗也使高血压患者的血压水平有了明显改善。说明在农村社区如能很好地解决就医机制和村医待遇问题，对高血压患者的血压水平控制无疑是有效的。

　　（三）城市与农村社区高血压患者的三率发生了明显改变
　　在上海城市干预社区高血压患者的知晓率由研究开始的57.8%上升为项目结束时的83.4%，治疗率则由25.7%上升为56.5%，控制率则由12.0%上升至30.9%。在北京农村的干预社区高血压患者的知晓率由47.3%上升为75.8%，治疗率由25.2%上升为45.5%，控制率由5.3%上升为20.3%，三率均发生了明显的改善。（见图6、图7）

　　第四部分 社区高血压综合防治的评价
　　（一）生活质量评价
　　1.项目干预社区与对照社区一般人群的生活质量比较无统计学显著性差异，说明在社区中是否开展高血压防治的健康教育和相关活动，并不影响居民的生活质量状况。
　　2.无论干预社区还是对照社区，高血压患者的生活质量均不如一般人群，这种差异具有统计学意义，说明一般人群的生活质量均好于高血压患者。
　　3.干预社区与对照社区高血压患者的生活质量是一样的，其生活质量得分的差异不具有统计学显著性意义。
　　4.干预社区中系统治疗组高血压患者的生活质量优于常规治疗组，说明系统治疗给予病人更多的关注、随访与指导，使病人的生活质量得到了进一步的改善。
　　5.在系统治疗组中，ACEI治疗组患者的生活质量又显著优于CCB组，但在调整了性别、年龄、经济收入和文化程度等因素后，这种生活质量的差异就消失了。说明ACEI和CCB药物本身对生活质量的影响无差异，而差异的出现可能是由于年龄、性别等因素的混杂作用所致。

　　（二）卫生经济学评价
　　1.成本效果分析
　　本项目干预社区每年投入成本为192.2万元，与对照社区相比，每年需多投入51.1万元，也就是说，干预社区每年人均投入成本为58.7元，比对照社区每人多投入26.7元。根据干预社区人群血压水平改变情况表明，干预社区人群收缩压水平每下降1mmHg，每年需要追加成本投入13.3万元，折合每人每年追加成本7元钱。

　　2.成本效益分析
　　效益分析结果表明，通过高血压的综合防治，每年心血管疾病的治疗费用从1315.5万元减至876.5万元，即每年可以节约心脑血管病治疗费用439.0万元，折合每人每年节约143.1元。成本效益分析显示，每投入1元的资金进行社区高血压的综合防治，就可以为国家节约心脑血管治疗费用8.59元。因此，我们认为开展社区高血压综合防治是符合成本效益原则的。（见图8）

　　第五部分　社区为基础的原发性高血压综合防治模式的探讨

　　（一）按公共卫生需求与需要确定防治干预重点--社区诊断是关键
　　本项目通过定量与定性研究，明确了高血压防治是当地预防心脑血管病的关键，并明确了当地需要干预的高危因素，从而为项目的实施和获得有效的干预结果提供了科学的基础。

　　（二）社区综合防治规划的制定--社会动员是关键
　　本项目得到了政府各个职能部门的广泛参与，区长亲自发表电视讲话，并分发告居民书，从而使规划目标深入人心，在项目实施过程中，医务人员与社区居民建立了深厚的感情，形成了崭新医患关系，充分显示了社区动员的重要意义。

　　（三）社区监测系统的建立--监测队伍、立法和经费支持是关键
　　在上海城市干预社区建立了心脑血管疾病、死亡监测系统，该系统的运作首先要靠一批责任心强，业务好的监测人员；同时，必须把监测工作作为常规工作或象传染病法规定的报病一样，纳入法制化管理轨道，才能保证正常的运转；一定的经费支持、日常开支是必不可少的，三者缺一不可，否则无法保证监测系统的正常运行和监测数据的科学、可靠。

　　（四）社区干预活动--居民的可接受性、可持续性是关键
　　在项目中，我们在社区干预中采用了多种形式，并注意了各种干预方式的效果。
　　1.高危挂历的设计与使用：项目于98年开始在干预社区给每户家庭发放一本高血压高危干预挂历，内容为每月一段高血压防治警示语，危险因素和不良生活习惯干预记录表。从居民使用情况看，此方法已深得民心，说明是一个群众易于接受的干预方式。
　　2.健康教育材料的发放
　　项目针对社区不同人群即高血压患者、高危人群、一般人群、社区医生等编制和发放不同的健康教育材料。这些材料由于针对性强而收到了很好的效果。存在的主要问题是，由于阅读这些材料受文化背景的影响，因此，城市干预效果好于农村。
　　3.人类学干预方法之一--摄影法的利用与尝试
项目在上海干预社区开展了题为"我们的社区，我们的健康"的居民高血压防治摄影比赛。通过"摄影故事"，社区居民成为自己社区的代言人，其所反映的社区健康需求，为卫生部门推行的社区卫生服务提供了依据，为社区高血压的健康促进提供了工作重点，并在一定程度上评价了开展干预活动的效果。

　　（五）社区干预效果的评价--过程与效果评价是关键
　　1.由于本项目采用了严格的三级质控办法，不仅保证了项目结果的科学性、可靠性，同时更培养了一支高水平、高素质的社区防治医防人员队伍。本项目除开展内部质控外，还组织和聘请了国内外心血管专家进行外部评估，为项目高质量地完成提出了许多宝贵意见。

　　2.过程评价就是指在项目实施过程中，对每一工作环节所开展的评价，以保证不断完善研究方法，提高工作质量，这部分的评价已在质量控制报告中作了详细的阐述与介绍。

　　3.效果评价就是要对社区干预项目有一个全面、客观地评价，作为心脑血管疾病的干预项目，很多效果在3年内是很难看出干预效果的，这就要求我们寻找更灵敏的指标来反映我们干预的效果。生活质量评价、三率的评价、知信行的评价和卫生经济学的评价就是十分重要的评价内容，在本项目中也进行了有益的尝试。