糖尿病患者阻滞麻醉的围术期抗栓要点

　　晚期糖尿病患者常合并多种导致高凝、血栓形成以及不良心血管事件的危险因素，需要长期服用华法林、阿司匹林和氯吡格雷等抗凝及抗血小板药物。这些药物的使用给麻醉和手术带来很大风险与挑战，中断或暂停治疗在减小围术期出血风险的同时，却增加了血栓形成的可能。此外，糖尿病患者能否接受轴索麻醉仍存在争议。

　　抗栓患者行椎管内麻醉和神经阻滞应遵循哪些原则？

　　围术期接受抗栓治疗的患者能否接受硬膜外穿刺和置管尚存争议。当抗栓患者接受上述操作时，可能损伤血管而导致硬膜外血肿；对于已出现临床症状的硬膜外血肿，若8 h内不进行外科处理，患者脊髓功能将很难恢复。就实验室检查结果而言，实施硬膜外麻醉的禁忌证主要包括：国际标准化比值（INR）＞1.5、部分凝血活酶时间（APTT）＞40 s和血小板计数＜5万/μl。此外，血小板功能异常者（如血小板无力症）也不应实施硬膜外麻醉。

　　2010年颁布的欧洲麻醉学会（ESA）指南指出，为减少出血并发症，应谨慎操作并避免有创穿刺。若拟行术中抗凝，穿刺时出现血性穿刺液，则应考虑推迟手术或于术前当晚提前置入导管。对于接受联合抗栓治疗的患者，禁止进行区域轴索麻醉。由于拔出硬膜外导管的危险与置入相似，应遵循相同的抗栓药物停药时间标准，肾功能异常患者应延长停药时间。术后恢复期及拔出导管后有必要进行适当的神经学监测。此外，对于深部外周神经阻滞（如锁骨下臂丛神经阻滞、腰丛阻滞），穿刺部位靠近无法压迫的大血管，应参照神经轴阻滞的停药时间。

　　常用抗凝药物椎管内穿刺、置管或拔管前后如何用药？

　　ESA对于椎管内穿刺、置管或拔管前后的抗栓药应用推荐方法值得借鉴（见下表）：

　　 

　　作者简介：

　　

　　吕砚，主治医师，毕业于第二军医大学，研究方向全身炎症反应机理及其调控。