胰岛素泵治疗1型糖尿病的基础率与餐前量的设置
1、每日胰岛素总量的确定,可选择以下方法:
⑴泵前用胰岛素,血糖控制可者:胰岛素总量=泵治疗前总量×75%
⑵泵前用胰岛素,血糖仍高者:胰岛素总量=泵治疗前总量×100%
⑶泵前未使用胰岛素的患者:胰岛素总量=体重(kg)×0.44
或胰岛素总量=空腹血糖(毫克数)×10%×75%
亦可先按每天24U计算
2、基础率(每小时胰岛素用量)的设置:
基础率=每日胰岛素总量×50%÷24
开始时全天只设置一个基础率,以后根据血糖的情况调整基础率,一般情况只需设置两至三段基础率。
3、餐前大剂量(BOLUS值)的设置:
餐前大剂量=每日胰岛素总量×50%÷3
可根据餐后血糖、所进食的食物等来调整。睡前加餐约占全天三餐前大剂量总量的10%。
三餐前大剂量的应用:餐前30分钟测血糖,血糖达标(4.4-7mmol/L),给予三餐前大剂量后30分钟进餐;若出现低血糖者,给予三餐前大剂量后立即进餐,并首先进食碳水化合物;血糖大于8.3 mmol/L,给予三餐前大剂量后45分钟进餐;血糖大于11.1 mmol/L,给予三餐前大剂量后60分钟进餐,并后进食碳水化合物。
调整胰岛素追加剂量:胰岛素敏感指数(ISF)=1500÷18÷全天胰岛素总量。胰岛素追加剂量=(实际血糖-目标血糖)÷ISF。此举是适用于调节餐前过高或过低血糖时三餐前大剂量;纠正餐后高血糖。
4、计算需调整胰岛素量
⑴测带泵后血糖值,若不理想,则需追加补充量。
临时追加补充量(X)=(实际血糖值-理想血糖值)×18×日胰岛素总量÷1500;
⑵泵入补充量后,0.5h-1h复测血糖,反推每日胰岛素总量(Y):
X=两次血糖值差×18×Y÷1500。
胰岛素泵的基础率设置中须注意以下问题:
⑴BR的设置与调节应遵循个体化原则。不同的病人,BR值也有差异。对于血糖偏高而无低血糖的患者,BR值至少为每日总量的50%;而经常发生低血糖的患者,应该BR值减少至每日总量的35%以下;对于血糖控制尚可的患者及青少年患者,BR值应在40%左右。
⑵对于易发生Somogyi现象的患者,即半夜发生低血糖,而在凌晨又发生高血糖。可根据胰岛分泌模式,把BR值从下午3点开始逐渐加大,5PM-6PM的BR值为较大值,或者从8PM起逐ゼ跎貰R值,0AM-2AM的值为全天谷值,3AM后逐渐加大BR值,以4AM-6AM为最大输出值。这样就可杜绝Somogyi现象的出现。
⑶脆性糖尿病("brittle" diabetes)患者的血糖非常容易波动。故较难调整基础率与餐前量。在使用胰岛素泵的过程中,需要保守的思想,先从患者用泵前的最低剂量开始,逐步调整,先使血糖水平保持在比正常稍偏高的水平,应避免低血糖昏迷的发生。在血糖控制较为稳定时,逐步加大基础率及餐时量,而且加大的幅度不要公式化,应从患者本身来决定,诸如体形胖瘦、胰岛素水平、平素的饮食等等。这样方可使脆性糖尿病患者的血糖达到一个较佳的水平。
⑷部分1型糖尿病患者,以酮症酸中毒为首发症状,或者在感染或其他应激因素的影响下,迅速发展成酮症酸中毒。当出现DKA时,胰岛素泵基础率的设置应进行调整。开始时基础率0.10U/(kg.h),此浓度的血清胰岛素已能控制酮症,且不致引起低血钾症。治疗过程中应密切监测血糖的变化,以血糖每小时降低3.9~6.1mmol/L为宜,如2小时血糖下降不明显,基础率加倍量。当患者血糖降至13mmol/L时,适当调低基础率,可调至0.05u/ kg/ h;以血糖控制在7~8mmol/L为佳。避免血糖下降得过低。
⑸肝功能严重损害患者,肝糖原的储备严重不足,或者消耗过多,空腹时易出现低血糖现象。故在使用胰岛素泵时,要充分考虑这一方面问题。在调整胰岛素用量时,需调低胰岛素泵的基础率及负荷量,以避免低血糖的发生。对患胰岛B细胞瘤或者胰腺癌等容易出现低血糖的原发病时,也需减少胰岛素的用量。
掌握胰岛素泵治疗的可能危险性及对策
1.酮症酸中毒:由于胰岛素泵输入的微量短效胰岛素在皮下没有储存池,输入胰岛素时病人又没有任何感觉,一旦当导管或针头阻塞时,或病人忘记更换已用空的胰岛素时,体内没有储备或蓄积的长效胰岛素来维持需要,血糖在短时间内升高。如果没有及时发现或处理,可能会在4-8小时内导致DKA。故注意自我监测血糖,对不能解释而发生的高血糖应立即采取措施,如2次连续血糖值>13.3mmol/L则须用针注射胰岛素,这是预防DKA的关键。
2.皮肤感染:导管针头埋置过久或局部消毒不严格可以引起局部感染,应定期更换注射部位。
3.低血糖:与常规方法相比,出现低血糖的事件减少。
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