(2016年版)
一、肾动脉狭窄标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为肾动脉狭窄伴肾血管性高血压（ICD-I70.101），行肾动脉成形或支架置入术 （ICD-9-CM-3：（39.9005/88.45001）。
（二）诊断依据。
根据2002年AHA《肾动脉血运重建临床试验报告指南》、2005年《中国高血压防治指南》、2005年ACC/AHA与2007年TASC的外周动脉病诊疗指南。
1.肾动脉病变:影像检查显示肾动脉主干和/或一级分支狭窄（≥50%）,狭窄两端收缩压差>20mmHg或平均压差>10mmHg。
2.高血压：对ACE抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂的反应敏感,降压幅度大；肾动脉狭窄解除后血压明显下降或治愈。
3.病变侧肾发生明显血流量下降,GFR下降,甚至肾萎缩。
4.病变侧肾因缺血诱发肾素分泌明显增加，可导致继发
性高醛固酮血症。
5.病因：主要是动脉粥样硬化，其次是大动脉炎和肌纤维发育不良等。
（三）选择介入治疗方案的依据。
根据 2002年AHA《肾动脉血运重建临床试验报告指南》、 2005年《中国高血压防治指南》、2005年ACC/AHA与2007年 TASC的外周动脉病诊疗指南。
1.肾动脉介入治疗适应证:
临床标准:
（1）高血压:高血压Ⅱ-Ⅲ级、急进型高血压、顽固性高血压、恶性高血压、高血压伴一侧肾萎缩、不能耐受抗高血压药物；
（2）挽救肾功能:肾功能不全/恶化无法用其他原因解释；使用降压药，尤其是血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂后肾功能恶化；
（3）伴随的心脏问题:不稳定心绞痛；反复发作的急性肺水肿与左室收缩功能不匹配。
血管解剖标准：
目前尚无统一意见狭窄肾动脉狭窄到何种程度必须进行血运重建，推荐肾动脉狭窄最小域值的直径狭窄为50%。对于肾动脉直径狭窄50％–70％的患者，要有明确的血流动力学显著狭窄的依据，一般以跨病变收缩压差>20mmHg或平均压差>10mmHg为准。如能获得进一步证据表明狭窄与高血压和肾功能损害有因果关系，则适应证更明确。临床上一般对大动脉炎或纤维肌性发育不良导致的狭窄标准从宽（直径狭窄≥50%）,而对动脉粥样硬化导致的狭窄标准从严（直径狭窄≥70%）。
介入标准：临床标准和血管解剖标准均符合。
肾动脉介入治疗禁忌证。
（1）由于伴随的严重疾病，预期寿命有限的患者。
（2）造影剂过敏或无法耐受抗血小板药物。
（3）严重的慢性缺血性肾病,接近需要长期透析的，
需要肾内科专家会诊,(如必要时有即刻透析条件者)方可考虑行介入手术。
（4）病变肾动脉的解剖不适合介入治疗，如源自腹主动脉瘤，弥漫钙化性病变等。
（5）临床病情不稳定,不能耐受介入手术。
（6）如病因系大动脉炎所致，炎症活动期一般不宜手术，要用免疫抑制剂治疗使血沉/C反应蛋白降至正常范围2 个月以上后方可考虑。
（四）术前准备2-3天。
1.必需检查的项目：
（1）血常规、尿常规、大便常规；
（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、纤维蛋白原水平、
感染性疾病筛查（乙肝、梅毒、艾滋病等）、肾素-血管紧张素；
（3）X线胸片、心电图；
（4）肾动脉血管超声、肾图、肾动脉CTA。
2.根据患者病情可选择的检查项目：
（1）化验检查：同型半胱氨酸、抗凝血酶Ⅲ、蛋白C、蛋白S、抗“O”、抗核抗体、ENA、
类风湿因子、CRP、ESR等；
（2）超声心动图检查、肺功能；
（五）选择用药。
1.抗血小板聚集治疗：阿司匹林、氯吡格雷等。
2.降脂治疗：他汀类药物。
3.抗凝治疗
4.病因和危险因素治疗。
（六）手术日为入院第3-5天。
1.麻醉方式：局麻。
2.术中用药：普通肝素。
（七）术后住院恢复5-10天。
1.必须复查的检查项目：
（1）血常规、肝肾功能、电解质；
（2）肾动脉彩超
（3）出院3个月门诊复查。
2.术后用药：
（1）抗血小板聚集治疗：阿司匹林、氯吡格雷等。
（2）降脂治疗：他汀类药物。
（3）低分子肝素抗凝治疗。
（八）出院标准。
穿刺点愈合良好，无皮下积液、假性动脉瘤。
（九）变异及原因分析。
1.术前合并其他基础疾病影响手术的患者，需要进行相关的诊断和治疗。
2.双侧肾动脉狭窄。
3.肾动脉分支血管狭窄。
二、肾动脉狭窄临床路径表单
适用对象：第一诊断为肾动脉狭窄（ICD-10:I70.1伴I15.0）
行肾动脉支架置入术（ICD-9-CM-3：（39.9003/00.5501）伴 39.5002）
患者姓名：性别：年龄：门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：7-10天
时间
住院第1天
住院第2-5天
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史、体格检查
□病历书写
□开具化验和检查单
□上级医师查房及术前评估
□初步确定手术日期
□上级医师查房
□完成术前准备及评估
□完成术前小结、上级医师查房记录等书写
□根据体检以及辅助检查结果讨论制订手术方案
□必要的相关科室会诊
□签署手术同意书、自费用品同意书、输血同意书等文件
□向患者及家属交代围手术期注意事项
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□外科疾病护理常规
□二级护理
□饮食
□糖尿病患者行血糖监测（必要时）
临时医嘱：
□血常规、尿常规、大便常规
□肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、感染性疾病筛查、肾素-血管紧张素测定、血沉、C反应蛋白
□胸片、心电图、肾动脉彩超、肾动脉CTA、肾图
□必要时检查：腹部彩超、肺功能、心脏彩超、颈动脉彩超等
□双抗血小板药物
□降脂药物（必要时）
□降压药物
长期医嘱：
□患者既往基础用药
临时医嘱：
□必要的会诊意见及处理
□明日准备于局部麻醉下行“肾动脉造影并支架置入术”
□术前禁食水
□备皮
主要护理工作
□介绍病房环境及设施
□告知医院规章制度
□入院护理评估
□测血压
□宣传教育及心理护理
□告知手术相关注意事项
□执行术前医嘱
病情变异
记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
护士签名
医师签名
时间
住院第3-4天
（手术日）
住院第4-5天
（术后第1天）
主要诊疗工作
□手术
□完成手术记录书写
□术后病程记录书写
□上级医师查房
□向患者及家属交代术后注意事项
□上级医师查房
□术后病程记录书写
□查看穿刺侧肢体活动情况及伤口
□观察生命体征变化
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□今日在局麻下行“肾动脉造影并支架置入术”
□术后护理常规
□一级护理
□饮食
□观察血压
□观察穿刺点、穿刺侧肢体制动12-24小时
□低分子肝素抗凝治疗×3-5天
□降压药物应用
临时医嘱:
□补液（视情况而定）
□抗菌药物（视情况而定）
长期医嘱:
□低盐低脂饮食
□一级护理
□心电监护
临时医嘱:
□止呕、止痛药物
□根据情况决定是否补液
□抗血小板治疗
主要护理工作
□观察血压变化
□穿刺侧肢体制动12-24小时，穿刺点渗出情况
□心理和生活护理
□指导患者术后功能锻炼
□观察血压变化
□穿刺点渗出情况，必要时换药
□心理和生活护理
病情变异
记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
护士签名
医师签名
时间
住院第5-6天
（术后第2天）
住院第6-7天
（术后第3天）
住院第7—10天
（出院日）
主要诊疗工作
□上级医师查房
□术后病程记录书写
□观察生命体征变化
□上级医师查房
□术后病程记录书写
□观察生命体征变化
□上级医师查房，进行病情评估，决定是否可以出院
□完成出院记录、病案首页、出院证明等文件
□交代出院后注意事项如复查时间、出现手术相关意外情况时的处理等
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□二级护理
□饮食
临时医嘱：
□伤口换药
长期医嘱：
□二级护理
□无特殊
临时医嘱：
□复查肾动脉彩超
临时医嘱：
□出院带药
主要护理工作
□指导患者术后功能锻炼
□指导药物应用
□伤口渗出情况
□心理和生活护理
□术后功能锻炼
□心理和生活护理
□出院宣教
□指导办理出院手续
病情变异
记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
护士签名
医师签名
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