急性心肌梗死临床路径

（2016年版）

 

一、标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为急性心肌梗死 (ICD-10：I21.900B~V)。

（二）诊断依据。

根据ICD10标准：I21.900B~V。急性心肌梗死是指在冠状动脉病变的基础上发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。心肌梗死新定义（全球统一定义）：因心肌缺血引起的心肌坏死均为心肌梗死。诊断标准：血清心肌标志物(主要是肌钙蛋白)升高(至少超过99%参考值上限)，并至少伴有以下一项临床指标：(1) 典型心肌缺血症状（持续胸痛>30 分钟，含NTG 1-2片不缓解，伴出汗、恶心呕吐、面色苍白）；

　　(2) 新发生的缺血/缺血性ECG改变[包括T波增宽增高、新发生的ST-T改变或左束支传导阻滞(LBBB)]，ECG病理性Q波形成;

　　(3) 影像学证据显示有新发生的局部室壁运动异常;

　　(4) 冠脉造影或尸检证实冠状动脉内有血栓。

（三）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合急性心肌梗死疾病编码(ICD-10：I21.900B~V)。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

3.除外主动脉夹层、肺栓塞或严重机械性并发症者。

4.急诊PCI、溶栓或保守治疗的患者均可进入路径。急诊PCI、溶栓须符合适应证。

（四）标准住院日。

标准住院日：根据病情轻重及复杂程度，1-2周。

（五）住院期间的检查项目。

1.必需的检查项目

（1）血常规、尿常规、便常规+大便隐血；

（2）肝功能、肾功能、电解质、血脂、血糖（空腹和餐后2小时）、DIC全套、CRP、proBNP、动脉血气分析、甲功三项、AA+ADP诱导的血小板聚集率；

（3）心肌酶及心肌坏死标记物（q8h*3，qd*3）；

（4）胸部X线片、心电图（q8h*3，qd*3）、床旁超声心动图、床旁心电监测。

2.根据患者病情进行的检查项目

冠脉造影、CTA、MRI、同位素、B超、肝炎系列等。

（六）治疗方案的选择。

1.一般治疗：心电血压监护，吸氧（SO2<95%），镇痛等治疗。

2.药物治疗：抗血小板（阿司匹林、氯吡格雷或替格瑞洛、ⅡbⅢa受体抑制剂）、抗凝（普通肝素或低分子肝素）、调脂（他汀类药物）、抗心肌缺血治疗（β阻滞剂、硝酸酯类、钙拮抗剂）、抗重构（β阻滞剂、ACEI或ARB、螺内酯）、抗心衰（利尿剂、正性肌力药，扩血管药物）。

3.再灌注治疗：PCI、溶栓

4.对症支持治疗（维持生命体征，维持内环境稳定，预防或治疗应激性溃疡，心肌保护）。

（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。

无需预防使用抗生素

 

（八）手术日。

发病6-12小时内的STEMI应立即行再灌注治疗，根据病情可选择溶栓或直接PCI。发病12小时的STEMI，若还有胸痛，仍可行再灌注治疗。发病12小时以上仍有缺血症状、血液动力学不稳定者，可酌情行PCI。超过12小时的STEMI一般需待7天以后择期手术。

溶栓治疗适应证：STEMI发病<12小时、年龄≤75岁又无溶栓禁忌证者。禁忌证包括：既往发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；颅内肿瘤；近期（2-4）周有活动性内脏出血；入院时严重且未控制的高血压，（>180/110mmHg）或慢性严重高血压病史；目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向；近期（2-4周）创伤史；包括头外伤、创伤性心肺复苏或较长时间的心肺复苏（>10分钟）；近期外科大手术（<3周）；近期有在不能压迫位置的啊血管性穿刺术(<2周)；严重疾病如肿瘤、严重肝肾功能损害者。

对于NSTEMI，原则上根据Grace评分或肌钙蛋白检测结果、临床表现进行危险分层，极高或高危险组患者建议2h-24h进行冠脉造影检查，必要时早期血运重建。

（九）术后恢复。

监护病房继续药物治疗

 

（十）出院标准。

1.无严重并发症。

2.病情稳定。

（十一）变异及原因分析。

 

 

二、临床路径执行表单

适用对象：第一诊断___急性心肌梗死_（ICD-10：I21.900B~V）；行___急诊PCI或者择期PCI_____术

患者姓名             性别    年龄       门诊号        住院号         

住院日期       年  月  日   出院日期      年  月   日  标准住院日     天

 

时间	住院第１天（急诊PCI）	住院第２天（术后第1日）	住院第３天（术后第2日）
诊 疗 工 作	□  询问病史及体格检查 □  上级医师查房 □  初步的诊断和治疗方案 □  告知患者及家属病情危重 □  完成病历书写（入院录，首程，术前小结，告病危第一天主任查房记录、术后首程、抢救记录） □  完善检查 □  决定是否行急诊冠脉造影备PCI术	□  上级医师查房 □  确定诊断 □  完成上级医师查房记录 □  完善检查项目 □  收集检查检验结果并评估病情 □  观察穿刺点有无出血、感染等 □  根据病情调整药物及治疗措施	□  上级医师查房 □  完成上级医师查房记录 □  继续完善检查项目 □  收集检查检验结果并评估病情 □  观察穿刺点有无出血、感染等 □  根据病情调整药物及治疗措施
重 点 医 嘱	长期医嘱： □  监护室一级护理 □  心电血压监护 □  卧床 □  吸氧 □  记24h尿量 □  饮食：根据患者情况 □  测血糖（糖尿病患者） □  心梗健康教育 □  阿司匹林 100mg qd □  氯吡格雷 75mg qd或替格瑞洛90mg bid □  低分子肝素 40mg 皮下注射 q12h □  他汀类药物 □  β阻滞剂及ACEI，根据病情，尽早使用 □  患者既往疾病基础用药 临时医嘱：   □  阿司匹林 600mg po st □  氯吡格雷 600mg po st或替格瑞洛180mg po □  大分子肝素50U/kg，iv □  冠脉介入手术 □  备皮 □  血常规、尿常规、粪常规+隐血； □  肝功能、肾功能、电解质、血脂、血糖（空腹和餐后2小时）、DIC全套、CRP、proBNP、动脉血气分析、甲功三项、肿瘤全套、AA+ADP诱导的血小板聚集率； □  心梗一套（q8h*3，qd*3）、心肌酶谱（q8h*3，qd*3）； □  胸部X线片、心电图（q8h*3，qd*3）、床旁心超、床旁动态心电图。	长期医嘱：同前 临时医嘱： □  完善检查 □  对症治疗	长期医嘱：同前 临时医嘱： □  完善检查 □  对症治疗
护理工作	□    □    □	□    □    □	□    □    □
变异	□无  □有，原因：	□无  □有，原因：	□无  □有，原因：
护士 签名
医师 签名

 

时间	住院第____天（手术日） 术前                   术后		住院第__4__天 （手术后第3天）
诊 疗 工 作	□  不适用	不适用	□  上级医师查房 □  完成上级医师查房记录 □  继续完善检查项目 □  收集检查检验结果并评估病情 □  根据病情调整药物及治疗措施
重 点 医 嘱	□  不适用	□  不适用	长期医嘱：同前 临时医嘱： □  完善检查 □  对症治疗
护理工作	□    □    □	□    □    □	□    □    □
变异	□无  □有，原因：	□无  □有，原因：	□无  □有，原因：
护士 签名
医师 签名

 

 

 

 

时间	住院第_5_天	住院第_6_天	住院第_7_天
诊 疗 工 作	□  上级医师查房 □  完成上级医师查房记录 □  继续完善检查项目 □  收集检查检验结果并评估病情 □  根据病情调整药物及治疗措施 □  鼓励早期下床活动，遵循循序渐进的原则	□  上级医师查房 □  完成上级医师查房记录 □  继续完善检查项目 □  收集检查检验结果并评估病情 □  根据病情调整药物及治疗措施 □  鼓励早期下床活动，遵循循序渐进的原则	□  上级医师查房，评估病情，确定有无并发症和恢复情况，明确是否出院 □  完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等病历 □  向患者交代出院后的用药及注意事项，如：复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等
重 点 医 嘱	长期医嘱：同前 临时医嘱： □  完善检查 □  对症治疗	长期医嘱：同前 临时医嘱： □  完善检查 □  对症治疗	□  出院带药 □  出院后心内科门诊复查 □  不适随诊
护理工作	□    □    □	□    □    □	□    □    □
变异	□无  □有，原因：	□无  □有，原因：	□无  □有，原因：
护士 签名
医师 签名