(2016年版)
一、甲癣临床路径标准门诊流程
(一)适用对象
第一诊断为甲癣(ICD–10:B35.100)。
(二)诊断依据
根据《临床诊疗指南-皮肤病与性病分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社);《中国甲真菌病诊疗指南》(2015年版)(中华皮肤科杂志,2015,26(9):449–52)。
1.临床表现:患者甲板可以表现为浑浊、增厚、分离、变色、萎缩、脱落、翘起、表面凹凸不平、钩甲以及甲沟炎等;
2.临床可分为远端(侧缘)甲下型、近端甲下型、浅表白色型、甲内型、全甲破坏型等五种类型;
3. 真菌镜检和/或培养阳性。
4. 排除其他原因导致的甲病。
(三)治疗方案的选择
根据《临床治疗指南-皮肤病与性病分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社);《中国甲真菌病诊疗指南》(2015年版)(中华皮肤科杂志,2015,26(9):449–52)。
1. 系统用药 适用于甲母质受累的DLSO、PSO和TDO等严重的甲真菌病。年老体弱者和肝肾功能严重受累者应慎用。
(1)特比萘芬:采用连续疗法,剂量为250mg/d,疗程指甲癣6周,趾甲真菌病12周。
(2)伊曲康唑:采用冲击疗法,每月第1周服药,400mg/d(分2次口服,与饭同服),疗程指甲癣2~3个冲击,趾甲癣为3~4个冲击。
(3)氟康唑:采用间歇冲击疗法,每周150mg~300 mg,连用3~9个月。
2.局部用药:适用于SWO及未累及甲母质的DLSO等早期和轻型损害,还可作为甲真菌病系统治疗的辅助用药。要包括外用抗真菌制剂、防腐剂、消毒剂、角质剥脱剂等。由于甲的特殊结构,大多数药物难于渗透入甲板,无法发挥其抑菌或杀菌活性。需要较长疗程,指甲真菌病至少需6个月,趾甲真菌病需9~12个月。
3. 化学拔甲:通过外用角质剥脱性药物来剥除甲板。目前主要是高浓度尿素软膏(40%)。
4. 联合治疗:适用于重症甲真菌病和单用一种治疗失败的病例。口服药物联合外用药物是目前最常用的联合治疗组合,目标是达到最佳疗效,降低不良反应。
(四)进入路径标准
1.第一诊断必须符合ICDB35.100甲癣疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断,但不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。
(五)检查项目
1.必需的检查项目:真菌镜检;
2.根据患者病情可选择的检查项目:真菌培养、真菌药敏试验、细菌培养及药敏试验、局部X线和超声检查及组织病理学检查。
(六)药物的选择与治疗疗程
1.局部药物 应用指证为远端受损甲板<50%;无甲母质受累;受累指趾甲数目<4个;不能耐受口服药物治疗的患者。目前主要有5%阿莫罗芬甲搽剂,每周1次或2次外用,连续48周。还可外用其他唑类、丙烯胺类及角质剥脱类药物。
2. 系统药物 除适于外用药物治疗以外的各种临床类型,均可选用系统药物治疗,目前包括特比萘芬、伊曲康唑和氟康唑。
(1)特比萘芬:采用连续疗法,成人剂量250mg,每日1次;疗程指甲真菌病为6周,趾甲真菌病为12周。
(2)伊曲康唑:采用冲击疗法,成人剂量200mg,每日2次,脂餐后即服或餐时服用,连服1周,停药3周,为一个冲击治疗。疗程指甲真菌病2~3个冲击,趾甲真菌病3~4个冲击。
(3)氟康唑:每周一次,剂量150mg、300mg或450mg,疗程3~9个月。
(七)治疗后复查的检查项目
(1)仅外用药物时:真菌镜检、真菌培养(必要时);
(2)系统药物治疗时:真菌镜检、真菌培养(必要时)、血常规、肝肾功能。
(八)治愈标准
(1)甲板损害消退,或仅有甲板远端轻度异常(<甲板1/10)。
(2)连续两次真菌镜检阴性,或连续两次真菌镜检阴性和真菌培养阴性。
(九)变异及原因分析
伴有其他基础疾病或严重的伴发症状,如合并感染(甲沟炎等),需进一步诊断及治疗,可能延长治疗时间或转至其他相应科室诊治或住院治疗。
二、甲癣临床路径表单
适用对象:第一诊断为甲癣(ICD–10:B35.100)
患者姓名:性别:年龄: 门诊号:
初诊日期:年月日 第一次复诊日期:年月日
第二次复诊日期:年月日 第三次复诊日期:年月日
第四次复诊日期:年月日 第五次复诊日期:年月日
第六次复诊日期:年月日
标准门诊治疗周数 12~24 周,观察至28周或更长
时间
门诊第 1天
门诊第2~4周
主
要
诊
疗
工
作
□ 询问病史及体格检查
□ 完成门诊初诊病历
□ 完成初步的病情评估
□ 真菌镜检
□ 真菌培养(必要时)
□ 真菌药敏试验(必要时)
□ 细菌培养及药敏(考虑继发细菌感染时)
□ 甲组织病理检查(必要时)
□ 其他需要的辅助检查(必要时)
□ 询问病情及体格检查
□ 完成病情评估
□ 了解药物不良反应
重
点
医
嘱
门诊医嘱:
□ 外用药物治疗
□ 系统药物治疗
□ 抗生素治疗(继发细菌感染时)
□ 联合治疗
门诊医嘱:
□ 外用药物治疗
□ 系统药物治疗
□ 抗生素治疗(必要时)
□ 联合治疗
病情
变异
记录
□无 □有,原因:
1.
2.
□无 □有,原因:
1.
2.
医师
签名
时间
门诊第5~8周
门诊第9~16周
主
要
诊
疗
工
作
□ 询问病史及体格检查
□ 完成病情评估
□ 了解药物不良反应
□ 真菌镜检(必要时)
□ 真菌培养(必要时)
□ 真菌药敏试验(必要时)
□ 细菌培养及药敏(必要时)
□ 其他需要的辅助检查(必要时)
□ 询问病情及体格检查
□ 完成病情评估
□ 了解药物不良反应
□ 真菌镜检
□ 真菌培养(必要时)
□ 真菌药敏试验(必要时)
□ 细菌培养及药敏 (必要时)
□ 其他需要的辅助检查(必要时)
重
点
医
嘱
门诊医嘱:
□ 外用药物治疗
□ 系统药物治疗
□ 抗生素治疗(继发细菌感染时)
□ 联合治疗
门诊医嘱:
□ 外用药物治疗
□ 系统药物治疗(必要时)
□ 抗生素治疗(必要时)
□ 联合治疗
病情
变异
记录
□无 □有,原因:
1.
2.
□无 □有,原因:
1.
2.
医师
签名
时间
门诊第17~24周
门诊第25~28周
主
要
诊
疗
工
作
□ 询问病史及体格检查
□ 完成病情评估
□ 真菌镜检
□ 真菌培养(必要时)
□ 真菌药敏试验(必要时)
□ 细菌培养及药敏 (必要时)
□ 其他需要的辅助检查(必要时)
□ 患者随访
□ 询问病情和体格检查
□ 完成病情评估
□ 复查真菌镜检 (必要时)
□ 判定是否治愈
重
点
医
嘱
门诊医嘱:
□ 外用药物治疗
□ 系统药物治疗 (必要时)
□ 抗生素治疗(继发细菌感染时)
□ 联合治疗
门诊医嘱:
□ 继续观察(已治愈)
□ 外用药物治疗(未愈)
□ 系统药物治疗 (未愈)
□ 联合治疗 (未愈)
□ 血常规、肝肾功能(系统药物治疗)
病情
变异
记录
□无 □有,原因:
1.
2.
□无 □有,原因:
1.
2.
医师
签名
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