（2011年版）
一、肝门胆管癌临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为肝门胆管癌Bismuth-CorletteⅠ、Ⅱ、Ⅲ型（C24.001- C24.003）
行根治性肝门胆管癌切除术(ICD-9-CM-3: 50. 22 /50.3/51.63/51.69)伴51.22。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2006年12月第1版）、《黄家驷外科学》（人民卫生出版社，2008年9月第7版，吴阶平、裘法祖、吴孟超、吴在德主编）及全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，2008年7月第7版）、《Current diagnosis and treatment: surgery》(McGraw-Hill出版社，2010年第13版)。
1.症状：进行性无痛性黄疸，尿色黄，大便呈白陶土色，可伴皮肤瘙痒、上腹部不适、厌食、乏力、体重减轻等症状。
2.体检主要有皮肤、巩膜黄染，肝脏肿大，一般无胆囊肿大。
3.实验室检查提示：肝脏功能受损和梗阻性黄疸表现。
4.超声、CT、MRI、MRCP或者PTCD/ERCP造影提示高位胆管梗阻。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2006年12月第1版）、《黄家驷外科学》（人民卫生出版社，2008年9月第7版，吴阶平、裘法祖、吴孟超、吴在德主编）及全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，2008年7月第7版）、《Sabiston textbook of surgery》(SaunderElsevier出版社，2008年第18版)。
根治性切除是肝门胆管癌患者获得潜在治愈机会的唯一治疗手段，手术方式依据肿瘤的具体部位和范围决定。
1.Bismuth-CorletteⅠ型和Ⅱ型肿瘤，一般要求整块切除肿瘤段胆管和胆囊，达到5-10mm的胆管切缘，并行局部淋巴结清扫和肝管空肠Roux-en-Y吻合术；Ⅱ型肿瘤还应行肝尾状叶切除术。
2.Bismuth-CorletteⅢ型肿瘤，应根据情况行右半肝（Ⅲ）或左半肝（Ⅲb）、肝尾状叶和胆囊切除术，并行局部淋巴结清扫和肝管空肠Roux-en-Y吻合术。
3.对不能切除及有远处转移的患者，应考虑姑息治疗，包括行手术和非手术的胆道引流（分为内引流和外引流两种方法，进入相应临床路径）。
（四）标准住院日为12-19天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合C24.001-C24.003肝门胆管癌疾病编码。
2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备3-6天。
1.必需的检查项目：
（1）血常规、血型、尿常规、大便常规+潜血；
（2）肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、消化系统肿瘤标志物(AFP、CA125、CA19-9、CEA等)；
（3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、HIV、梅毒等）；
（4）腹部B超及/或CT、MRI；
（5）心电图、胸片。
2.为明确术前诊断，可考虑进一步检查：
（1）MRCP、ERCP或PTCD造影；
（2）有心肺基础疾病或者老年体弱患者：术前肺功能、超声心动图检查和血气分析。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。建议使用第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。
2.预防性用抗菌药物，时间为术前0.5小时，手术超过3小时加用1次抗菌药物；总预防性用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。
3.如有继发感染征象，尽早开始抗菌药物的经验治疗。经验治疗需选用能覆盖肠道革兰阴性杆菌、肠球菌属等需氧菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的药物。
（八）手术日为入院第4-7天。
1.麻醉方式：气管内插管全身麻醉或硬膜外麻醉。
2.术中用药：麻醉常规用药、补充血容量药物（晶体、胶体）、止血药、血管活性药物、术后镇痛泵（视具体情况而定）。
3.输血：根据术前血红蛋白状况及术中出血情况而定。
4.病理: 术后标本送病理学检查（视术中情况行术中冰冻病理检查）。
（九）术后住院恢复7-14天。
1.术后复查的检查项目：
（1）根据患者情况复查实验室检查：血常规、血电解质、肝功能、凝血功能、肿瘤相关标记物等。
（2）必要时行其它相关检查：胸片、CT、B超、造影等。
2.术后用药：
（1）抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。
（2）根据病情选择使用：抑酸剂、止血药、化痰药、护肝药物等（按照《国家基本药物目录》）。
3.视具体情况尽早拔除胃管、尿管、引流管、深静脉穿刺管等。
4.监测胃肠道功能恢复情况，指导患者术后饮食。
5.观察伤口。
（十）出院标准。
1.生命体征平稳，可自由活动。
2.饮食基本恢复，无需静脉补液。
3.无需要住院处理的其它并发症或合并症。
（十一）有无变异及原因分析。
1.术前诊断不确定者，可行CT、MRI、MRCP、ERCP或PTCD造影等了解胆管癌分类。
2.有影响手术的合并症如胆道感染、严重黄疸等，可进入相应临床路径。
3.术前分期不准确者，术中可根据探查结果改变手术方式。
二、肝门胆管癌临床路径表单
适用对象：第一诊断肝门胆管癌（C24.001- C24.003）Bismuth-CorletteⅠ、Ⅱ、Ⅲ型
行根治性肝门胆管癌切除术（ICD-9-CM-3:50.22/50.3/ 51.63/51.69伴51.22）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：12-19天
日期
住院第1天
住院第2-5天
住院第3-6天
主
要
诊
疗
工
作
□ 询问病史及体格检查
□ 完成住院病历和首次病程记录
□ 开检查检验单
□ 上级医师查房与术前评估
□ 初步确定诊治方案和特殊检查项目
□ 上级医师查房
□ 完成术前准备与术前评估
□ 根据体检、影像学（CT、MRI、MRCP、ERCP、PTCD造影）检查等，行术前讨论，确定治疗方案
□ 完成必要的相关科室会诊
□ 手术医嘱
□ 完成上级医师查房记录、术前讨论、术前小结等
□ 向患者及家属交待病情、手术安排及围手术期注意事项
□ 签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书、麻醉同意书、授权委托书
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ 外科二级护理常规
□ 饮食：依据患者情况定
□ 基础用药（护肝、退黄、改善凝血功能等药物）
临时医嘱：
□ 血常规+血型、尿常规、大便常规+潜血
□ 凝血功能、血电解质、肝肾功能组合、消化系统肿瘤标志物、感染性疾病筛查
□ 心电图、胸片
□ 腹部B超、腹部CT平扫+增强
□ 必要时肺功能、Holter、超声心动图和血气分析
□ 必要时行MRI、MRCP、ERCP、PTCD造影等检查
长期医嘱：
□ 患者既往基础用药
临时医嘱：
□ 必要科室会诊
□ 必要时行术前ENBD或PTCD引流减轻黄疸
□ 动态监测血清胆红素及肝功能变化
长期医嘱：
□ 患者既往基础用药
临时医嘱：
□ 术前医嘱：
□ 1)明日准备在气管内插管全麻下行肝门胆管癌根治术
□ 2)备皮、备血
□ 3)抗菌药物皮试
□ 4)术前6小时禁食、2小时禁饮
□ 5)麻醉前用药
□ 6)术前留置胃管和尿管
□ 7)肠道准备
□ 术中特殊用药
□ 带影像学资料入手术室
□ 预约SICU（视情况而定）
主要
护理
工作
□ 入院介绍
□ 入院评估
□ 健康教育
□ 活动指导：无限制
□ 饮食指导：低脂半流或全流
□ 患者相关检查配合的指导
□ 皮肤护理指导（黄疸伴皮肤瘙痒患者）
□ 心理支持
□ 静脉抽血
□ 健康教育
□ 饮食指导
□ 疾病知识指导
□ 术前指导
□ 药物指导
□ 治疗护理
□ 心理支持
□ 按需作PTCD或ENBD减黄指导与引流管护理
□ 健康教育
□ 饮食：术前禁食禁饮
□ 术前沐浴、更衣，取下假牙、饰物等
□ 告知患者及家属术前流程及注意事项
□ 备皮、配血、胃肠道准备等
□ 术中物品准备
□ 促进睡眠（环境、药物）
□ 心理支持
病情
变异
记录
□ 无 □ 有，原因：
1.
2.
□ 无 □ 有，原因：
1.
2.
□ 无 □ 有，原因：
1.
2.
护士
签名
医师
签名
日期
住院第4-7 天（手术日）
住院第 5-8 天
（术后第1天）
术前与术中
术后
主要
诊疗
工作
□ 送患者入手术室
□ 麻醉准备，监测生命体征
□ 施行手术
□ 保持各引流管通畅
□ 手术标本送病理检查
□ 麻醉医师完成麻醉记录
□ 完成术后首次病程记录
□ 完成手术记录
□ 向患者及家属说明手术情况
□ 上级医师查房
□ 观察病情变化 、引流量和性状
□ 检查手术伤口，更换敷料
□ 分析实验室检验结果
□ 维持水电解质平衡
□ 完成常规病程记录
重
点
医
嘱
临时医嘱：
□ 术前0.5小时使用抗菌药物
□ 液体治疗
□ 相应治疗（视情况）
长期医嘱：
□ 肝门胆管癌根治术后常规护理
□ 特级或一级护理
□ 禁食
□ 心电监护
□ 记录24小时出入总量
□ 胃管接负压瓶吸引并记量（酌情）
□ 腹腔引流管记录引流量和性状
□ 胆肠支架管接引流袋并记量
□ 尿管接尿袋记量
□ 根据病情使用：抑酸剂、化痰药、止血、镇吐等药物
□ 预防性抗菌药物使用
□ 中心静脉测压
□ 预防深静脉血栓措施
临时医嘱：
□ 液体治疗
□ 吸氧
□ 急查血常规和血生化
□ 明晨急查血常规、电解质和肝肾功能
长期医嘱：（见左列）
□ 患者既往基础用药
□ 肠外营养治疗
□ 雾化吸入
临时医嘱：
□ 葡萄糖液和盐水液体支持
□ 肠外营养支持（根据患者和手术情况决定）
□ 伤口换药（必要时）
□ 明晨查血常规、生化和肝功能等
主要
护理
工作
□ 术晨按医嘱清洁肠道、留置胃管、尿管
□ 健康教育
□ 饮食指导：禁饮禁食
□ 指导术前注射麻醉用药后注意事项
□ 心理支持
□ 术后活动：去枕平卧6小时，协助改变体位及足部活动
□ 按医嘱吸氧、禁食、禁饮
□ 密切观察患者病情变化
□ 疼痛护理
□ 生活护理（一级护理）
□ 皮肤护理
□ 管道护理及指导
□ 记录24小时出入量
□ 用药指导
□ 静脉抽血（遵医嘱）
□ 心理支持（患者及家属）
□ 体位与活动：协助翻身、取半卧位
□ 吸氧、禁食、禁饮
□ 密切观察患者病情变化
□ 疼痛护理、皮肤护理
□ 生活护理（一级护理）
□ 管道护理及指导
□ 记录24小时出入量
□ 营养支持护理
□ 用药指导
□ 心理支持（患者及家属）
□ 康复指导（运动指导）
病情变异记录
□ 无 □ 有，原因：
1.
2.
□ 无 □ 有，原因：
1.
2.
□ 无 □ 有，原因：
1.
2.
护士
签名
医师
签名
日期
住院第6-10天
（术后第2、3天）
住院第8-13天
（术后第4-6天）
住院第12-19天
（出院日）
主
要
诊
疗
工
作
□ 上级医师查房
□ 观察病情变化
□ 观察引流量和性状
□ 评估镇痛效果（视情况）
□ 复查实验室检查
□ 住院医师完成常规病程记录
□ 必要时进行相关特殊检查
□ 上级医师查房
□ 观察腹部、肝功能恢复情况
□ 观察引流量和颜色
□ 根据手术情况和术后病理结果，进行肿瘤分期与后续治疗评定
□ 住院医师完成常规病程记录
□ 必要时进行相关特殊检查
□ 上级医师查房
□ 伤口拆线
□ 明确是否符合出院标准
□ 完成出院记录、病案首页、出院证明书等
□ 通知出入院处
□ 通知患者及家属
□ 向患者告知出院后注意事项，如康复计划、后续治疗，及相关并发症的处理等
□ 出院小结、疾病证明书及出院须知交患者或相关人员
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ 继续监测生命体征（视情况）
□ 拔除引流管（视情况）
□ 拔除胃管（视情况）
□ 拔除尿管（视情况）
□ 肠外营养支持或液体治疗
□ 无感染证据时停用抗菌药物
临时医嘱：
□ 营养支持或液体支持
□ 血常规、血液生化、肝功能组合等
长期医嘱：
□ 二或三级护理（视情况）
□ 流质饮食或半流质饮食
□ 拔除深静脉留置管（视情况）
□ 停止记24小时出入量
□ 逐步减少肠外营养或液体治疗
临时医嘱：
□ 换药
□ 营养支持或液体支持
□ 血常规、血液生化、肝功能组合（出院前）
□ 必要时行胸片、CT、B超、造影等检查
临时医嘱：
□ 伤口拆线（视情况）
出院医嘱：
□ 出院后相关用药及注意事项
主要
护理
工作
□ 体位与活动：取半卧位，指导床上或床边活动
□ 饮食：胃肠功能恢复，拔除胃管后指导清流质饮食
□ 疼痛护理
□ 遵医嘱拔除胃管、尿管
□ 留置管道护理及指导（腹腔、深静脉管）
□ 生活护理（一级护理）
□ 观察患者腹部体征、伤口敷料、胃肠道功能恢复等情况
□ 皮肤护理
□ 营养支持护理
□ 心理支持（患者及家属）
□ 康复指导
□ 体位与活动：半卧位，可协助下床活动
□ 指导清流或流质至半流质饮食
□ 协助或指导生活护理
□ 皮肤护理
□ 观察患者腹部体征、伤口敷料、胃肠道功能恢复的情况
□ 拔除深静脉管、腹腔引流管后护理
□ 营养支持护理
□ 心理支持
□ 康复指导
□ 静脉抽血（遵医嘱）
出院指导：
□ 办理出院手续
□ 复诊时间
□ 作息、饮食、活动
□ 服药指导
□ 日常保健
□ 清洁卫生
□ 疾病知识及后续治疗
病情变异记录
□ 无 □ 有，原因：
1.
2.
□ 无 □ 有，原因：
1.
2.
□ 无 □ 有，原因：
1.
2.
护士
签名
医师
签名
