创刊65周年专栏
前言
预防为主
卫生与健康
2016年全国卫生与健康大会提出了《“健康中国2030”规划纲要》，为我国今后一个时期的卫生与健康工作指明了方向。
要真正落实党中央“大卫生、大健康”的理念，实现健康中国的目标，就必须对全球和我国的卫生与健康现状做到心中有数，在此基础上针对性地开展工作，真正落实预防为主的卫生工作方针。本文就近5年公共卫生和预防医学领域的现状作一概述。
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传染病
2014年智利出现寨卡病毒感染的首位本土病例，2015年巴西出现寨卡病毒感染疫情，截至2016年，有二十余个国家和地区有疫情报道，其中大部分位于美洲，WHO报告全世界范围内超过150万人被感染。无独有偶，2014年西非出现首批埃博拉感染者以来，埃博拉流行使得超过28500人感染、11300人死亡。此次突发公共卫生事件对几内亚、利比里亚和塞拉利昂3个国家的家庭、社区和卫生经济体系造成了严重破坏。这次埃博拉疫情是迄今为止规模最大、时间最长且影响最严重的一次，它成为国际社会的难题。
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突发公共卫生事件反映出全球对传染病暴发的准备仍不足，在世界范围内必须重新调整公共卫生工作重心，为应对下一次疾病暴发做好充分准备。除此之外，微生物耐药性已成为传染病领域最大的公共卫生挑战之一。
（一）传染病的防控与应对
1.控制传染源：针对传染源采取措施主要是为了消除或减少其传播作用。例如抗HIV治疗有望可以通过治疗实现预防的目标。丹麦仅仅通过提供治疗、提高治疗覆盖率，已经有效控制了HIV的流行。另外尽管目前没有针对HIV感染的治愈方法，但通过治疗可使艾滋病患者的预期寿命同健康人群一样。可以说人类抵御艾滋病的战争取得了一定成果，但是HIV感染仍然是一个全球重要公共卫生问题。
2.公共卫生监测：只有连续长期的收集、分析并反馈有关信息，才能提高传染病暴发早期发现能力，逐步建立传染病监测与预警系统。例如2013年首次在人体上发现的新禽流感病毒H7N9亚型造成了上百起人间病例。目前尚不知道流行的禽流感病毒是否会在未来造成疾病大流行，但是可引起人类感染的禽流感病毒种类繁多，有必要持续监测动物和人类群体，并制定以风险为基础的流感大流行应对计划。
3.传染病的全球化控制：近年来新发突发传染病的全球化流行趋势日趋明显，发达的交通和人群的频繁流动促使传染病快速向全球传播。传染病的全球化控制需要各国政府做出迅速和有效的反应，同时也需要各国之间深入和有效的合作。首先，在国家层面上，各国政府需要建立危机预警和应对机制；其次，在国际层面上，各国之间需要加强政策协调、确立相应的机构组织、规则和管理促进国际间的合作，调动所有相关的资源和力量，尤其是包括非政府组织的参与，共同防范传染病的全球化。例如在全球对埃博拉疫情的抗击中，包括我国在内的大国之间的合作，以及世界银行、联合国开发计划署等众多国际机构之间的合作令人瞩目，具有一定的借鉴意义。
（二）微生物耐药
各国政府现已认识到微生物药物耐药性是当今最大的公共卫生挑战之一，目前在世界各地正日益达到高危水平。人类、动物和农作物过度使用和滥用抗生素及其他抗微生物药物时，其残留物会散布到土壤、作物和水中，继而导致抗微生物耐药性产生。因此应当明确的是耐药性问题不只局限于医院中，还涉及到农作物培育及牲畜养殖等社会中的诸多方面。2016年联合国大会提议采取广泛和协调一致的方法在多个部门，特别是人类卫生、动物卫生和农业部门解决抗微生物药物耐药性的根本原因。在抗微生物药物耐药性的大背景下，对抗生素的耐药性被视为最重大和最紧迫的全球风险，需要得到国际和国家的重视。
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慢性病
随着全世界人口寿命延长，急剧升高的慢性病和健康寿命损失水平已经成为全球主要公共卫生挑战。全世界老年人的预期寿命将继续提高。WHO预计到2050年老年人将达到20亿，这些老年人中的80%将生活在低收入和中等收入国家。但是，虽然人们活得更长了，他们不一定活得更健康——60岁以上人群占全球死亡和疾病总负担的近1/4（23%），这种疾病和健康减寿的长期负担将影响患者个体、患者家庭、卫生系统和经济社会的发展。在此大背景下在慢性病领域中，精神健康、心血管疾病及恶性肿瘤仍将长期困扰世界人民，同时慢性病预防策略的转变也尤为引人关注。
（一）精神健康
随着老龄化时代的到来，目前全世界痴呆症患者约为4 700万例，到2050年痴呆症病例将是现在的3倍，但此病很大程度上受到忽视。另外根据WHO最新估计，目前全球有超过3亿人罹患抑郁症，从2005年至2015年，患病率增加了18%以上。抑郁症已成为全球健康不良和致残的主要原因。
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精神障碍患者难以得到支持，连同对污名化的恐惧，妨碍了许多人获得他们所需要的治疗，不能过上健康和有质量的生活。在老龄化时代，实现健康老龄化、提高老年人的生活质量不仅仅是卫生部门的责任，对卫生保健和社会护理系统进行深入的根本性改革势在必行。
（二）心血管疾病
WHO最近估计显示，2015年全球有4000万人死于慢性非传染性疾病，占总死亡数的70%（高于2012年的67%），其中心血管疾病导致1770万人死亡，占全部慢性非传染性疾病的45%。国家心血管病中心公布的《中国心血管病报告2015》显示，我国每5例死亡病例中，有2例死于心血管病。心血管病死亡率仍居疾病死亡构成首位。
值得注意的是，在高收入国家，近年来年龄标化的心血管疾病死亡率下降迅速，而其他主要慢性病的死亡率下降则相对缓慢。尽管低收入和中等收入国家的年龄标化心血管疾病死亡率也有所下降，但仍远高于高收入国家。然而，应当明确的是尽管标化死亡率呈下降趋势，但由于人口老龄化的影响，心血管疾病死亡人数仍在明显增加。心血管疾病导致的死亡和疾病负担在未来相当长的一段时间内仍将是全球重要公共卫生问题。
（三）恶性肿瘤
全世界范围内2015年估计有880万人死于癌症，占所有慢性非传染性疾病的22%。造成男性死亡的五种最常见癌症依次为：肺癌、肝癌、胃癌、结直肠癌及前列腺癌；女性则依次为乳腺癌、肺癌、结直肠癌、宫颈癌和胃癌。癌症死亡总数中约有70%发生在低收入和中等收入国家。但是只有不到30%的低收入国家报告称癌症患者可以普遍获得治疗服务，高收入国家则在90%以上。
过去10年间，癌症致死率正在稳步下降，这主要得益于预防和早期诊断措施的广泛实施、医疗技术的进步及新疗法问世。但是应该注意到，在世界上大部分地区，大多数癌症患者在初次就医时就已经处于癌症晚期，对这些人来说，目前唯一现实的治疗方案就是姑息治疗。但是在需要获得姑息治疗的患者中目前只有14%能够真正得到治疗。
（四）慢性呼吸系统疾病
慢性呼吸系统疾病是仅次于心血管疾病和恶性肿瘤的第三大慢性非传染性疾病。2015年全世界范围内慢性呼吸系统疾病造成390万死亡，占所有慢性非传染性疾病的10%。慢性阻塞性肺疾病是一种主要的慢性呼吸系统疾病，其主要特点为发展缓慢、不可治愈，随着病情逐渐恶化，患者的日常活动可能非常困难，导致其生活质量远差于健康人群。该病往往诊断不足，公众知晓率远低于高血压、糖尿病，患者治疗的依从性也较差。慢性呼吸系统疾病尚未得到足够的重视，目前我国缺乏呼吸系统疾病高危人群（吸烟人群、特殊职业人群等）筛查项目，国家基本公共卫生服务项目中也未涵盖慢性呼吸系统疾病。
（五）糖尿病
糖尿病患者数量从1980年的1.08亿增加到2014年的4.22亿。其患病率在世界范围内呈增长趋势，尤其是在低收入和中等收入国家。2014年全球18岁以上成年人糖尿病患病率高达8.5%。糖尿病是失明、肾衰竭、心血管疾病和下肢截肢的主要病因，同时增加过早死亡的风险。2015年全世界范围内约有160万例死亡与糖尿病直接相关。WHO指出尽早发现并控制糖尿病，糖尿病患者就可以过上健康长寿的生活。我国目前已将糖尿病的健康管理纳入国家基本公共卫生服务，研究显示近年来我国糖尿病患者的知晓率、治疗率和治疗控制率已有所改善。
（六）慢性病预防策略
大量研究表明维持健康的生活方式，如不吸烟、不过量饮酒、坚持体育锻炼、健康饮食习惯及维持健康体重等，可以减少慢性病的发生风险。但是近年来慢性病的预防策略不仅局限于对生活方式进行健康教育，基于上游危险因素，如国家政策、城市建成环境等的预防策略逐渐兴起。例如我国新修订的《广告法》中对烟草广告发布的限制越来越严格，责任界定和处罚也更加明确；北京、上海等城市陆续发布“最严控烟令”，室内场所全面禁烟。城市建设方面也逐步加强了步行和自行车交通系统的建设及城市增绿工作。
大量研究证实，慢性病与许多传染病有着共同的病因，在全球恶性肿瘤中，约有1/6是由可治疗的感染引起的，主要包括幽门螺杆菌、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒及HPV。以HPV为例，宫颈癌由某些特定类型的HPV引起。截止目前全球已有100多个国家开展了HPV免疫接种，其中大部分是发达国家。即使在上市已10年有余的美国，青少年疫苗接种工作也并未到位，覆盖率不足30%。2016年HPV疫苗获准我国上市。另一方面2015年我国医学研究团队成功研发抗幽门螺杆菌疫苗，该疫苗的成功研发使得预防由幽门螺杆菌所导致的胃癌迈进了重要一步。未来仍然需要研究进一步评估这些疫苗在我国国家免疫规划内推行该疫苗的必要性，及其成本效益分析。
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环境及食品安全
（一）大气污染
2012年空气污染造成约700万人死亡，占总死亡的1/8，确认了空气污染是世界上最大的环境健康风险。目前已有研究将空气污染与多种不良健康结局连接起来，从新生儿早产、儿童肺功能、心血管疾病、老年痴呆到过早死亡均有涉及。
从区域看，东南亚区域和西太平洋区域的低收入和中等收入国家空气污染相关负担最重。近年来，我国大气污染问题已经成为政府和公众普遍关注的问题。相比WHO的空气质量指导值，我国的空气污染较为严重。空气污染的治理和预防，注定是持久战。
（二）营养及食品安全
近年来研究者陆续验证或发现了与健康或疾病结局有关的食物或营养素，但营养流行病学领域也面临着一定的质疑。这主要是因为膳食的测量存在一定困难，在我国则更为如此；另外食物或营养素间存在着复杂的交互作用，难以准确解读。因此有营养流行病学家提出从膳食模式这一新视角来审视膳食营养与健康或疾病结局的关系。这是因为从生物学角度来讲，比起单一的营养素，膳食模式更能够代表食物和营养素简的相关性和交互作用。除此之外，借助代谢组学等新兴的生物学技术，可以进一步精确的描绘营养素进入体内后的代谢途径，有望可以促进营养流行病学研究的发展。
食品安全是全球重要的公共卫生问题，在我国等人口稠密的国家尤为如此。我国快速工业化、现代化的进程对食品安全产生了深远影响。目前我国食物中毒的主要来源包括：致病微生物、进入食物供应的有毒动植物及化学污染等。近年来两个尤为引人关注的食品安全问题分别是非法食品添加剂及有毒工业废物对食品供应的污染。未来仍需要不断完善相关法律及加强食品安全监管。
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流行病学研究
近5年来，流行病学研究进展令人瞩目，无论数据的收集、分析或者结果反馈方面，都有一些新的概念提出，通过医疗大数据资源获取数据，利用系统流行病学的分析思路，最终实现精准预防的目的。同时近年来出现的基于我国人群本土化的高质量研究也令人振奋。
（一）中国人群本土化的高质量研究
既往已有的病因学及药物或疫苗研发的核心证据多来自欧美发达国家，在循证医学时代的今天，急需本土化的科学证据。在传染病领域，我国医学研究团队成功研发了抗幽门螺杆菌疫苗，验证了肠道病毒灭活疫苗的安全性及保护性。在慢性病领域，我国建立的50万人自然人群队列随访已近10年，陆续发表了一系列基于我国本土人群的高质量慢性病病因学研究成果。这些研究有望为我国传染病及慢性病防控政策的制定提供科学证据。
（二）医疗大数据及数据共享
流行病学研究数据收集手段更加丰富。数据不仅来源于医院注册登记系统，医疗保险数据库，甚至可以利用可穿戴设备随时随地测量人体的各种指标。医疗大数据潜在价值很高，样本量巨大，同时包含个体全面、多时点的信息。大数据对病因学研究有着极大的推进作用。在宏观层面，医疗大数据对于公共卫生决策也有着重要的意义。医疗大数据带来机遇的同时，随之而来的还有严峻的挑战，如“信息孤岛”问题、共享技术问题、数据规范化标准问题及隐私数据泄露问题等。
信息时代数据是一种宝贵的资源，数据共享是使数据利用效率最大化的有效方法。2017年英国生物样本库（UK Biobank）公布了该队列50万人的遗传数据，在基因组学界引起了极大关注。遗传学家认为这些资源将在从事人类遗传学工作的科研人员手中发挥巨大作用；而更重要的是，这样的模式可以发挥数据资源最大的使用效率，从而改变目前知识领域的整个格局。
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（三）微生态研究
人体内定植着大量结构复杂的微生物，这些微生物在与调节人体消化吸收、代谢和免疫反应方面有着重要作用。人体微生态系统包括口腔、皮肤、泌尿道、呼吸道、阴道和肠道6个微生态系统，其中肠道微生态系统最为主要。近年来陆续有研究显示肠道菌群可能与糖尿病、心血管疾病等慢性非传染性疾病有关。微生态研究从一个新的角度探讨多种慢性疾病的发生发展过程，寻找早期诊断的生物标志物，有望对慢性病病因学研究产生重大影响。目前微生态研究尚处于初级阶段，有很多关键技术和问题尚需深入探索。
（四）系统流行病学研究
分子生物学技术的发展为流行病学病因研究的进一步拓展提供了基础。近几年出现的系统流行病学就是在这样的背景下产生的。系统流行病学研究中的全组学设计（基因组学、表观遗传组学、转录组学、蛋白组学、代谢组学、暴露组学及表型组学）为复杂疾病病因研究提供了新方法。系统流行病学整合了从微观到宏观一系列信息，微观上包含从基因变异、基因表达和修饰、蛋白质到各代谢通路的底物与产物的整条生物通路，宏观上包含了个体的全部表型及暴露，涵盖了病因通路上的所有环节，有望解决传统流行病学研究中“黑匣子”问题。但是系统流行病学的发展面临着一系列挑战。首先，为满足因果推断的时序性，需要在结局事件发生之前多次收集研究对象的血液样品，这在操作上具有一定的难度。另外，系统流行病的多组学设计决定了其不仅包含从微观到宏观的多层数据，还涉及到多层数据的交互作用问题，这将需要新的统计学方法进行数据处理。
（五）精准预防
相比于传统的预防策略，精准预防期望最终实现特定疾病和特定人群的个性化精确预防，提高疾病预防的效益。实际上精准预防并不是一个新的概念，其实质就是“个性化预防”。但是近年来随着大规模生物数据库、系统流行病学概念及大数据分析工具的发展，精准预防的理念开始更加广泛地应用。我国应把握精准预防带来的新机遇，为开展基于精准预防的疾病风险预测和个性化预防提供新契机。
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展望
从上述公共卫生和预防医学相关问题及其研究的进展可以清楚地看到，在健康中国建设的新的历史时期中，我国仍然需要面对人口老龄化带来的卫生保健和医养结合的问题；固有和新发传染病和慢性病的双重疾病负担问题；环境健康和支持性卫生政策问题；完善医疗卫生服务体系问题以及加强流行病学病因学研究等不容忽视的公共卫生机遇和挑战。除了进一步强化针对上述公共卫生问题所开展的疾病预防控制研究和工作外，开展深入细致的系统流行病学研究和积极推动大数据的共享与应用，将是今后一个时期我国公共卫生研究的重点任务，将对推动我国公共卫生基础研究，实现精准预防提供重要的科学保障。
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