临床资料
患者男性，80岁，因“胸痛反复发作2年，加重5天”，于2013年1月15日入院。患者自2011年1月起出现胸前区疼痛，每天发作1~2次，多在晚餐后或凌晨2~4点发作，有时向背部和左上肢放射，持续几分钟至几小时不等，疼痛与呼吸无关;有时可自行缓解，有时含硝酸甘油后缓解，时有缓解后疼痛再发作。近5天来患者出现胸痛加重，发作持续，伴有轻度吞咽困难，喜半流质食物。既往有高血压病史30年，血压最高达210/130 mmHg;慢性支气管炎病史30年。吸烟史近50年，平均30支/天，饮酒史40余年，平均200 g/d白酒。 查体 血压180/100 mmHg。桶状胸，双肺叩诊过清音，两肺呼吸音粗糙，可闻及干公式音。
辅助检查 总胆固醇10.1 mmol/L;心肌酶谱正常。胸痛发作时心电图示窦性心律，不完全性右束支传导阻滞，avF导联ST段水平降低;心电图运动试验(-)。上消化道钡餐造影示食管正常，胃窦小弯侧黏膜不完整。
来源：中国医学论坛报 日期：2013-12-05：沪全科沙龙：胸痛发作？作者：上海全科医师沙龙特邀编委：上海中山医院祝墡珠教授
鉴别思路
该患者胸痛症状多次发作，且呈慢性病程，基本排除致命性病因。在排除致死性病因之后，全科医生应进一步判断患者胸痛是否为缺血性胸痛即患者胸痛是否因存在冠心病而引起心绞痛。
该患者胸闷、心悸、心前区刺痛为阵发性，于情绪激动时出现，持续时间3~5 min，休息或含服硝酸酯类药物缓解，胸痛发作时心电图示心肌供血不足（前侧壁）。5年前DSA示冠脉轻度狭窄，这都提示了患者胸痛为心绞痛的可能。
但患者胸痛发作时心电图仅为T波低平等，没有心肌缺血典型ST-T改变，多次冠脉CTA均未见明显异常，Holter未见明显异常，胸痛发作症状也非典型的心绞痛症状，且正规治疗后仍有发作。因而可怀疑患者为X综合征。
X综合征指DSA正常，运动平板实验ST段压低而临床上有心绞痛发作的病例，更年期女性多见。其主要诊断标准为：① 典型的劳力型心绞痛；② 冠脉造影正常；③ 心脏运动试验阳性；④ 除外冠状动脉大血管痉挛。
为进一步明确病因，可考虑进行如下辅助检查：运动平板试验、同位素心肌灌注显像、心脏超声、冠脉造影术、胃镜、Holter、心肌酶、血尿儿茶酚胺。
还有什么可能性？
进行以上疾病鉴别后，全科医生一定不要忘了考虑心理疾病导致躯体症状的可能。
抑郁症是一种与情绪障碍相关的精神性疾病。其核心症状是情感低落、兴趣和（或）愉快感缺乏及意志行为减退，即所谓的“三低”症状。除了这些心理症状，抑郁症患者也可以有许多的躯体症状，尤其是一些疼痛障碍，其中最常见的便是胸痛。抑郁引起胸痛的机制目前尚不明确，可能与内啡肽调节的变化及5-羟色胺受体水平的下调有关。
患有抑郁症的患者经常出现复杂的重叠症状，除了焦躁不安等心理症状之外常常伴有医学上难以解释的疼痛。抑郁患者的主诉也常常是以生理而非心理主诉为主，甚至超过50%的患者就诊时仅仅有生理主诉，因而抑郁症常常不能被临床医生所诊断和干预。至少有75%合并抑郁的普通门诊患者只以躯体不适就诊，几乎没有人把疼痛归因于心理疾病，再加上医务人员缺乏相关的知识储备，更加容易误诊漏诊。
焦虑是一种对尚未发生的事情，怀有忐忑不安、不愉快的情绪体验, 同时具有生理反应，其核心症状为过度担心，也可出现胸闷、心慌等躯体化表现，可与抑郁同时存在。
从易感性上来说，围绝经期女性更加容易出现情绪障碍，抑郁发病率约为30%。围绝经期情绪障碍的发生是多种社会心理因素和生物学因素综合作用的结果。研究显示绝经后生殖激素水平变化使女性更易出现抑郁焦虑症状，而这些症状使用激素替代治疗有效，缓解率可达60%~80%。
补充病史
进一步追问该患者病史发现，患者睡眠欠佳，易早醒，醒后不易入睡；胃纳欠佳，常因情绪低落不进食。
患者出生本地，自小性格内向，胆小怕事，处事小心翼翼，易受惊吓，大部分时间居住家中，朋友少，社交活动少。目前与儿子居住一起，生活重心以儿子为主，与儿媳相处关系一般，时有争吵，多采取息事宁人态度。
5年以来患者对自己身体健康特别关注，常因身体不适独自就医，平均1~2个月1次，每次就医原因多数以心悸不适为主诉，检查结果均为阴性。之后仍反复就医，自诉就医后症状可缓解。
进一步诊治
患者进行了焦虑自评量表（SAS）和抑郁自评量表检测（SDS）后结果显示，患者患有轻度焦虑抑郁。
最终诊断
经过病史补充和进一步评估，患者最终诊断为:
· X综合征；
· 焦虑抑郁状态；
· 高血压病3级。
精彩继续
焦虑与焦虑症
焦虑 焦虑是指一种缺乏明显客观原因的内心不安或无根据的恐惧，是人们遇到某些事情如挑战、困难或危险时出现的一种正常的情绪反应。
焦虑症 当焦虑的严重程度与客观事件或处境明显不符，或持续时间过长，这就是病理性焦虑，称为焦虑症状，符合相关诊断标准时即可诊为焦虑症。
焦虑症又称焦虑性神经症，是以持续性紧张、担心、 恐惧或发作性惊恐为特征的情绪障碍，伴有植物神经系统症状和运动不安等行为特征。可分为广泛性焦虑和惊恐发作两类。
焦虑症是人群中最常见的情绪障碍，WHO研究表明，人群中的终身患病率为13.6%~28.8%，90%的患者在35岁以前发病，女性往往多于男性。虽然焦虑症的发病率不低，但干预率很低，中国只有6.1%的焦虑症患者得到了正确的治疗。
焦虑症的分类及特点
部分有焦虑或抑郁的患者可表现为胸痛、心悸等症状，并常因心血管疾病的主诉而频繁就诊，经多次治疗无改善，并频繁更换医师，不易接受阴性检查结果。
因此，胸痛（躯体不适）有时是精神障碍的一种躯体表现。
对于原因不明的胸痛患者，检查未发现严重的气质性病变，医师一定要注意甄别精神性病因（表）。
疾病预后
焦虑症的预后往往较好，经过治疗后，绝大多数患者会得到康复。
全科医师应该在工作中多加注意，对病情疑难、怀疑有精神病因的患者应及时转诊精神卫生中心进行诊治，并加强诊治后患者的随访工作，提高患者治疗的依从性。
谁能想到上述并不是最后诊断？
4 楼
诊断思路
患者的主要症状为急性胸痛，以急性胸痛为主诉的患者应按照上图的思路进行诊断(图1)。胸痛是临床最常见的症状之一，为内科急症中患者就诊仅次于腹痛的第2位主诉，因此应引起临床医生的高度重视。引起胸痛的原因很多，主要包括胸壁疾病、纵隔疾病、呼吸系统疾病、心血管系统疾病等。有数据显示仅1/3的急性胸痛为冠心病所致，其余2/3由其他疾患引起。
不同原因引起的胸痛在疼痛部位、持续时间、疼痛性质、缓解方式等方面有所不同，且胸痛的部位和严重程度并不一定和病变的部位、严重程度相一致，故全科医生在临床实践中应熟悉胸痛的诊断及鉴别诊断，避免误诊及漏诊。
胸痛的临床诊治思路可分为以下几种类型。① “先急后缓”型，首先应注意急性冠脉综合征、主动脉夹层、心包炎、肺栓塞、气胸等危及生命的疾病的诊断与鉴别，达到避免遗漏重要疾病的目的，避免病情延误造成严重的不良后果。这些疾病起病急、变化快、死亡率高，其预后与抢救是否及时、正确有着密切的关系。② “由外向内”型，依照胸部由外到内的顺序，循胸壁、神经肌肉、骨骼关节、纵隔、呼吸系统、心血管系统等的顺序进行筛查，以避免漏诊。③ “由近及远”型，胸痛可以是其疼痛部位脏器病变所致，有时也来自相对较远的脏器病变所致的放射痛或牵涉痛。所以在排除了疼痛部位脏器的病变后，一定要检查胸痛是否是由远处病灶引起的牵涉痛。
对于急性胸痛的首诊患者，医生应立即进行以下处理：① 立即安排18导联心电图、X线胸片、血常规、生化(含血脂、血糖、电解质、肝功能及肾功能)、血气分析、凝血功能(含D二聚体、凝血功能)、心房钠尿肽、心肌酶谱(含肌钙蛋白T/I)检查;② 建立静脉通路;③ 准备好心脏除颤器，对于快速心律失常血流动力学不稳定者及时行电复律;④ 有明显症状者给予吸氧;⑤ 监测血氧、血压、心率及心律。
诊断及鉴别诊断
患者的胸痛特点
患者胸痛病程2年，频率1~2次/日，发生时间为晚餐后或凌晨2~4点，部位为胸前区，有时放射至背部和左上肢，时限数分钟至数小时。缓解特点为自行缓解或含硝酸甘油缓解。
胃食管反流病、胃溃疡
患者胸痛时间与进食时间相关，有时含硝酸甘油可以缓解。此次发病后出现轻度吞咽困难，喜食半流质食物。
辅助检查基本排除心血管系统和呼吸系统引起的胸痛，因而高度怀疑反流性食管炎。
可采用内镜检查、食管压力测定、食管pH测定等手段及诊断性治疗方法进一步确诊。
患者上消化道钡剂造影显示胃窦小弯侧黏膜不完整，提示胃溃疡可能，应行内窥镜检查并取活检以确诊。
肺栓塞
肺栓塞患者的特点。① 长期卧床、下肢静脉曲张、风湿性心脏病伴心房颤动、新近手术、外伤后及长期口服避孕药者多发。② 突然胸痛、咳嗽、咯血、呼吸困难、发绀、躁动、肺部公式音。③ 血气分析可见低氧血症伴低碳酸血症。D二聚体大于500 μg/L。但外科手术、外伤和急性心肌梗死时D二聚体也可增高，应注意鉴别。胸部X线片见基底朝向胸壁的三角形阴影。肺通气-血流扫描可见肺组织放射性充盈缺损。超声心动图作为诊断肺栓塞的首选方法，可显示主肺动脉、左右肺动脉及其分支的血栓或栓子，不仅能够发现段以上肺动脉内的栓子，对亚段肺栓塞的诊断价值也较高。肺动脉造影可显示直径1.5 mm的血管栓塞，是公认诊断肺栓塞的金指标。
回到该患者，患者胸片和胸部CT均未见肺栓塞表现，心电图也无相关改变，病史基本可以排除肺栓塞。
冠心病
患者有高血压病史30年，血压最高可达210/130 mmHg，且有长期吸烟、饮酒的习惯。胸痛就诊首先应想到的即为心源性胸痛，首先要排除的疾病即为心绞痛与心肌梗死。
胸痛为多数急性心肌梗死患者首先出现的症状，常表现为突发性胸骨后压榨性疼痛，可放射至左肩、左上肢、颈部或后背。休息或舌下含硝酸甘油无效，伴有出冷汗、胸闷、气短、胸部紧束感、濒死感及恐惧感。部分患者伴恶心、呕吐和上腹胀满，可同时伴血压下降、心律失常、心力衰竭、心源性休克等。但也有20%~30%的急性心肌梗死患者临床症状不典型。
该患者多次心电图(ECG)检查提示窦性心律，不完全性右束支传导阻滞，入院后ECG如前。CK 242 U/L，CK-MB 0%，LDH1/LDH2<1。患者ECG运动试验(-)，24 h动态ECG结果显示，心率为53~102次/分，少量早搏，未见ST段改变。再结合患者病史，胸痛可自行缓解，有时服硝酸甘油有效，因而初步排除心肌梗死可能。
自发性气胸
自发性气胸易发生于患有慢性阻塞性肺疾病的患者或既往有肺大泡病史的年轻患者。另有一部分患者找不到明确的病因，称为特发性气胸。胸痛特点为突然用力、憋气或咳嗽后出现剧烈刀割、针刺样的胸痛，有时可放射到肩、臂、颈、心前区及上腹部。胸痛多伴呼吸困难、胸闷、憋气、发绀，患侧胸廓饱满，呼吸音减弱或消失。X线胸片示患侧肺纹理消失，透亮度增加，肺部出现压缩。
该患者为老年患者，胸痛诱因为饮酒，胸痛与呼吸无关。X线胸片未见气胸表现。因而暂不考虑为自发性气胸。
社区如何把握转诊
胸痛患者入院后，应特别注意患者一般情况和生命体征是否稳定，若出现气急、发绀、烦躁、昏迷、心律失常甚至休克，提示病情凶险。若患者病情较重，甚至出现危及生命的情况时，社区医生应迅速予以初步处理和生命支持并及时转诊。
结合此胸痛患者，通过简单询问病史、临床查体及比较快速的辅助检查，例如测血压、心电图，检测心肌梗死标志物，分清轻重缓急，排除急性冠脉综合征(ACS)、肺栓塞、主动脉夹层、气胸等危及生命的急症。若医师判断患者需要向上级医院转诊，应立即给予一些基础的抢救措施，确保患者在生命安全的情况下转诊。
患者后续治疗
上海新华医院崇明分院以冠心病、心绞痛收治入院，予以扩张冠脉、活血化瘀等治疗后无明显好转，且ECG、动态心电图(Holter)及心肌酶谱未见异常。由于患者饮酒后胸痛加剧，联想到患者常在餐后、夜间发作，故考虑是否有消化道疾病。
在消化科安排食管24 h PH监测结果显示：酸反流次数336次;酸反流>5 min共有47次，最长一次反流时间为84 min;PH值<4占78.4%，其中立位71.9%，卧位97.7%。患者服用奥美拉唑、西沙比利治疗后，胸痛发作明显减少，症状减轻。
患者在出院后曾一度停用上述药物，胸痛再次发作，恢复用药症状缓解。因而患者最后诊断为胃食管反流病。
来源：中国医学论坛报 日期：2013-12-05 胸痛反复发作:胃食管反流病
知识点：胃食管反流病（GERD）
胃食管反流病（GERD）是指胃内容物反流入食管引起不适症状和（或）并发症的一种疾病，为西方国家常见病，且发病率呈逐年上升趋势。近年流行病学研究显示，该病在我国患病率约为 5%。随着我国经济发展所带来的生活方式改变及人口老龄化等问题，发病率逐渐升高。
作为一种酸相关性疾病，GERD 的主要治疗药物为质子泵抑制剂（PPI）。然而近年来的研究发现，30%~40%GERD 患者 PPI 疗效欠佳。这部分 PPI 治疗无效的 GERD患者被称为难治性 GERD，探索难治性 GERD 治疗失败的原因，寻找治疗策略是临床医生面临的重要问题。
定义：反流相关症状无法缓解
难 治 性 GERD 的 定 义 目前尚未达成共识，由于不同国家及人种的 PPI 使用剂量标准不同，造成难治性 GERD 定义无法统一。
目前，大多数学者同意将难治性 GERD 定义为：双倍剂量PPI 治疗，疗程至少 12 周，反流相关症状 [ 烧心和（或）反酸 ]未完全缓解；过去 3 个月内服用PPI 的过程中，患者反流相关症状主诉仍≥ 3 次 / 周。
析因：识别致反流症状持续常见因素
难治性 GERD 反流相关病因包括：（1）持续性酸反流，产生原因可能为服药时间不正确、服药依从性差、病理性酸分泌、PPI 快代谢、高分泌状态、食管裂孔疝等解剖学明显异常；（2）持续性非酸性物质反流，如胃或十二指肠内容物反流；（3）持续性食管黏膜完整性受损；（4）存在对生理量的酸、弱酸和（或）气体反流物的高敏感状态。
质子泵抑制剂剂量和用法 根据患者服用 PPI 的剂量及方法的不同，持续存在酸反流发生率存在差异：单剂量患者 PPI 治疗后症状持续的比例为 30%~40%，而使用双倍剂量 PPI 患者的症状持续比例为4%~11%。对难治性 GERD 患者，行反流监测时可发现症状指数阳性伴酸反流事件。对于持续存在酸反流的患者，首先应检查患者服用 PPI 的时间、依从性。PPI 最佳服用时间为餐前，然而很多患者不接受空腹服药，造成 PPI 的疗效受到影响。
药物快代谢和相关病史 PPI 治疗后仍有异常食管酸暴露的可能因素较多，包括 PPI快代谢、高分泌状态等。PPI快代谢可导致血清药物浓度不足以抑制酸分泌，因此在排除患者服药依从性差后，一般要考虑是否因酸分泌控制不佳而导致食管酸暴露异常。此外，若患者存在持续酸反流且抑酸治疗无效时，还需回顾患者的病史，如患者同时存在小肠溃疡、难治性反流症状和腹泻等，临床需高度怀疑患者处于高分泌状态——卓艾综合征。
解剖学异常 若患者存在明显解剖学异常如食管裂孔疝，常可导致持续性酸反流。作者对 76 例存在异常酸暴露的 GERD 患者进行为期 4 周的埃索美拉唑（40 mg/d）治疗，其中 13 例患者存在食管裂孔疝，另外63例无食管裂孔疝。治疗 4 周后，46.8% 食管裂孔疝患者存在异常酸暴露，而非食管裂孔疝者仅有 9.5%。经过延长 4 周且加倍剂量的埃索美拉唑治疗，这些患者的食管酸暴露才恢复正常。因此，食管裂孔疝是患者存在持续酸暴露的重要解剖因素。
非酸反流 非酸反流也是部分患者 PPI 治疗无效的重要原因。Mannie 等对 168 例 PPI治疗无效的 GERD 患者进行食管阻抗 -pH 监测，发现约37% 患者持续存在的症状与非酸反流相关。Zerbib 等也发现PPI 治疗无效的患者中，仅 5％持续存在的反流症状与酸反流相关，而与非酸反流相关者占16.7％。非酸反流的成分目前并不明确。曾有学者认为非酸反流即为胆汁反流，然而通过联合食管阻抗 -pH 及分光光度计监测发现，非酸反流并不等于胆汁反流，非酸反流只是反映反流物的 pH 值，而胆汁反流反映化学成分，两者不可相提并论。
对于非酸反流的治疗，目前并没有明确手段，有学者认为非酸反流引起食管症状可能与食管敏感性增高有关，可以通过调节食管敏感性治疗；亦有学者认为非酸反流与胃肠道动力障碍有关，通过胃肠动力药或许能减少非酸反流。一些新的抗反流手术也发现，抗反流手术后患者非酸反流现象明显减少，因此非酸反流与解剖学结构异常关系密切。
食管黏膜屏障受损 食管黏膜屏障是防止食管黏膜受损的重要结构。研究发现，GERD 患者黏膜屏障明显受损，通过电镜对 GERD 患者的食管黏膜结构进行观察发现，食管超微结构细胞间隙明显增宽，增宽的程度与食管酸暴露水平呈平行关系，且随着症状的缓解恢复正常。在难治性 GERD 患者，部分反流症状持续的患者在电镜下仍存在食管下段细胞间隙增宽，导致食管酸等物质刺激能快速被增宽细胞间隙中的感受器感知，产生反流症状。
诊断：pH 监测、消化道内镜相辅相成
在排除反流相关因素导致症状持续的情况后，非反流相关食管疾病在临床中也常有发生。病因包括：严重食管动力障碍（如贲门失弛缓或硬皮病），嗜酸性粒细胞性食管炎，药物诱发的食管炎和感染性食管炎等。而在排除结构性、动力性或感染性病因后，一般可考虑为功能性烧心。
贲门失迟缓 贲门失迟缓常以吞咽困难、胸痛为主诉，但是患者出现食管腔扩大后经常合并反流症状，在未进行其他检查前容易误诊为 GERD。这类患者 PPI 治疗效果不佳，需对这些患者重新进行症状评估及相应的内镜、食管动力学检查。
嗜酸性食管炎 也常表现为反流症状，部分嗜酸性食管炎患者对 PPI 有一定疗效，也是导致误诊的原因之一。2013 年美国 GERD 最新共识提出，若 GERD 患者在调整PPI 剂量及服用方法后症状仍然持续存在，需对患者进行内镜检查，并在远段食管进行病理活检，排除嗜酸性食管炎。由于新共识并不推荐初诊患者进行常规内镜检查，因此在难治性 GERD 患者进行内镜检查排除嗜酸性食管炎尤其重要。
在中国，尽管相关指南提示应早期进行胃镜检查，但由于临床医生对嗜酸性食管炎的认识不足，且内镜检查并不常规对表观正常的食管进行活检，也容易漏诊嗜酸性食管炎。
作者研究中心对 3000 余例食管黏膜活检的标本进行回顾分析发现，达到嗜酸性食管炎诊断标准的标本占 0.34%，而这些患者均具有吞咽困难症状，部分有反流症状。可见，目前临床医生诊疗中缺乏对嗜酸性食管炎的认识。
功能性烧心 排除了反流及非反流相关的因素后，难治性 GERD 患者中约 50% 可诊断为功能性烧心。在罗马Ⅲ诊断标准中，功能性烧心定义为不存在食管黏膜损伤，食管 24小时 pH 监测未见异常食管酸暴露，PPI 治疗无效。随着食管阻抗-pH监测技术的发展，该定义扩大为 24 小时食管阻抗 -pH 监测未见异常。
功能性烧心的发病机制可能与患者的精神神经因素有关。有研究通过功能磁共振成像对功能性烧心患者的大脑皮质活动进行扫描，发现这些患者在症状发作时较正常人在某些大脑皮质区有明显的功能活跃区。目前功能性烧心主要采用药物治疗和心理治疗，在使用各种抗焦虑、抑郁药物的同时，对患者进行症状解释和心理干预也不可或缺。
作者：广州中山大学附属第一医院消化内科 肖英莲 陈旻湖 来源：医师报 2013-11-28
