【一般资料】
患者,女,14岁,学生。
【主诉】
因发热头痛4天,突然抽搐,昏迷约两小时急诊入院。
【病史】
4天前患者自觉乏力,没精神、不愿吃饭、有时头痛,在家测体温37.8℃,家长给予“解热止痛片”、“西羚解毒片”口服。仍然坚持上学,两天后,即入院前两天上午发热、头痛加剧,并发现口唇周围有疱疹,请当地乡村医生看病,测体温39.2℃,以“重感冒”予0.9%氯化钠250毫升加青霉素800万单位,利巴韦林0.4克加地塞米松5毫克及能量合剂500毫升,静脉滴注后体温降至38.4℃,下午3时左右,患者呕吐2次,呈喷射状,但无腹泻,又给予20%甘露醇250毫升静脉滴注。次日又重复上述治疗,体温一直在38℃。今早7时左右,病人突然两眼上翻,不省人事。急呼120急救车送至本院。
【既往史】
既往身体健康,否认癫痫病史,无结核、肝炎病史,无其它传染病及头痛病史,曾接种过“卡介苗、麻疹、流脑、乙脑”疫苗。
患者为足月第二胎,生时测体重3.5千克,13岁时身体较弱,经常“感冒”。
父母身体健康,非近亲结婚,无 遗传病史。
【查体】
T39.6℃ ,P90次/分 ,R22次/分 ,BP90/50mmHg。发育中等,营养一般,浅昏迷状态,急性病容,面部潮红,呼吸急促。口唇周围有数个疱疹。皮肤粘膜无明显黄染,未见皮下出血和瘀斑,皮肤弹性差,双侧颌下可触及2个如黄豆大淋巴结,尚活动,双侧瞳孔缩小,约1.5毫米,对光反应迟钝,球结膜轻度水肿。胸廓对称,两肺呼吸音粗,未闻及湿性啰音。心音有力,心率90次/分,节律尚规整,以及各瓣膜区未闻及品质性杂音。腹部平软,肝、脾未及。脊柱、肛门、外生殖器检查未见异常。四肢肌张力低,生理反射减弱,克氏征阳性,双侧巴氏征阳性。
【辅助检查】
血常规Hb 120g/L,RBC4.0*10~12/L,WBC14.8*10~9/L,N0.85,L0.15,PC110*10~9/L, ESR 30mm/h.尿、粪常规,肝、肾功能检查均正常。胸片未见明显异常。脑脊液:压力增高,呈浅黄色,微混浊,红细胞少许,糖、氯化物正常。入院第二天行头颅CT,颞叶,额叶,出现不规则低密度灶,脑室受压,中线结构向右侧移位。
【治疗】
病人入院即予吸氧,降温止痉,甘露醇、呋塞米、白蛋白等降颅压,控制脑消肿及控制感染。但患者仍昏迷不醒,3日后心跳呼吸停止,经抢救无效死亡。
【临床特点】
1 少年女性,发热4天,伴有抽搐,昏迷 2 查体:T39.6℃ 口唇周围有疱疹,克氏征阳性,双侧巴氏征阳性。心肺,腹部正常。3 辅助检查:脑脊液压力增高,WBC升高,潘氏试验阳性。CT,颞叶,额叶,出现不规则低密度灶,脑室受压。
【诊断】
单纯疱疹病毒性脑炎。
【鉴别诊断】
1乙脑 经蚊子传播,流行于夏秋季,本例有乙脑疫苗注射史,口唇有疱疹,抽搐不止,并很快死亡,不支持本病。
2 中毒性菌痢 可有不洁食物史,可出现腹痛、腹泻,大便为浓血便,重者数小时即要出现高热,惊厥,昏迷。但脑脊液正常。
3 化脑 多见于冬春季,可发热、头痛、呕吐、抽搐、昏迷、皮肤粘膜有瘀点瘀斑。脑脊液呈化脓性改变,外观混浊,蛋白增高,糖、氯化物降低,白细胞明显升高,以中性粒细胞为主,涂片或培养可发现致病菌。
4 结脑 多起病缓慢,病程长,常有结核病史或接触史,胸部X线检查可以发现结核病灶,脑脊液查蛋白明显升高,糖及氯化物降低,薄膜涂片可找到结核杆菌。
5 腮腺炎病毒性脑炎 好发于冬、春季,大多数有腮腺炎接触史,或腮腺肿大病史。本例与上述不符。
6 脑肿瘤 多有长时间的头痛病史,伴有颅内压增高,无论原发或转移病灶,病程相对较长,脑脊液检查蛋白质明显升高,颅脑CT检查可明确病变性质。
【教训】
1 轻易用解热镇痛药,未及时就诊。
2 患者发热、头痛加重,伴有口唇疱疹及呕吐时,应想到有颅内感染的可能,应及时作必要的辅助检查。以明确诊断,及时正确地予抢救治疗。
3 单纯疱疹病毒性脑炎亦称急性坏死性脑炎,急性包涵体脑炎,目前尚无特效治疗方法,本例病人发病急,进展较快,到医院后经多方积极抢救治疗,也未能挽回年幼的生命。
病例来源:爱爱医论坛
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