病例1 1例急性脑梗死患者，美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分3分，医生向家属告知可进行溶栓治疗。家属欲知有何风险，医生告知最大风险是脑出血，家属进一步追问如果出血会怎样？医生解答一出血患者就有生命危险。家属拒绝溶栓治疗。
病例2 1例昏睡的急性脑梗死患者，NIHSS评分18分，临床表现和CT结果提示基底动脉闭塞。医生向家属告知可进行溶栓治疗。家属问有何好处？医生答有可能把血栓溶解掉，使血管通畅，但也可能溶不开。家属问有何风险？医生答溶栓可能导致出血，严重可致命。家属问不溶栓会怎样？医生答可能会继续加重，也可能会减轻。家属拒绝溶栓治疗。
上述两位医生履行知情同意的过程是否合理？
理论回顾
阿替普酶（又称重组组织型纤溶酶原激活剂）能溶解血栓，目前被认为是急性脑梗死最有效的药物治疗方法。脑梗死患者如在3小时内接受溶栓治疗，32%可恢复到正常或得以明显改善。100例使用此种血栓溶解剂的患者，约6例会出现早期症状性脑出血，其中3例会真正加重或死亡。
急性脑梗死静脉溶栓治疗的主要依据是几项大型临床试验（如NINDS、ECASSⅡ、ECASSⅢ、SITS-MOST、IST-3）。这些试验充分证实了阿替普酶的有效性和安全性。根据“十一五”急诊登记研究，我国溶栓率还很低。不容忽视的是，2小时内到院而未进行溶栓者，18.2%是由于患者或家属拒绝。
要求或拒绝溶栓治疗，患者及其家属主要是根据医生提供的信息做出抉择。从医生的谈话中，他们是否真正了解了溶栓的获益和风险？
塞缪尔斯（Owen B Samuels）在临床循证数据库UpToDate中介绍了他们在进行患者知情同意时的谈话内容：“有一种治疗卒中的药物叫阿替普酶，能溶解血栓，必须在发病后4.5小时内给予。总体而言，如果在发病3小时内给符合条件的患者用药，阿替普酶治疗的益处是坏处的10倍以上。益处随时间的延长而减小，但在发病4.5小时内仍是利大于弊。这种治疗最主要的风险是可能引起严重的脑出血，发生率约为1/15，有时发生出血会导致患者死亡。就患者群体来说，这种治疗的潜在益处远大于风险。但对具体患者来说，是否接受这种治疗需要个人决定。”
美国加州大学旧金山分校卒中中心的医生借助一张图片（图），直观准确地展示了溶栓的获益和风险，不解自明，提高了溶栓率。
疑问解答
本文上述两例中医生交代的都比较笼统，患者和家属难以对溶栓的风险和获益进行比较，有可能过多关注了脑出血风险而拒绝溶栓。病例1患者是小卒中，溶栓后症状性脑出血的概率仅有2%。病例2尽管理论上存在各种可能，但显然患者疾病本身的风险远超过溶栓后的出血风险。
不能传达准确的信息，就不是真正的知情同意。
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