高钙血症
发病机制
发病与以下因素相关。①甲状旁腺激素相关蛋白:由肿瘤释放,引起血钙升高;②细胞因子:由肿瘤产生,促进破骨细胞释放钙离子;③维生素D3:部分淋巴瘤介导1,25-二羟维生素D3合成增加;④异位甲状旁腺激素分泌:除甲状旁腺癌外,异位甲状旁腺激素不是引起癌症高钙血症的常见原因。
高钙血症的临床表现
轻度高钙血症常表现为疲劳、嗜睡、反射减退、虚弱、厌食、口渴、多尿、便秘;重度高钙血症常表现为呆滞、精神错乱、恶心、呕吐、脱水、昏迷;其他可见症状有心动过缓、Q-T间期缩短、T波增宽、心律失常和P-R间期延长。
实验室检查
对怀疑高钙血症的肿瘤患者应进行血液检查,包括血清钙、磷酸盐、血尿素氮、肌酐等检查。血清白蛋白浓度是临床上最重要的因素,因为白蛋白是血循环中主要的钙结合蛋白。恶性肿瘤患者血清白蛋白严重降低时,正常的血清总钙浓度实际上代表着异常增高的离子钙浓度,因此,测定血钙时需要校正白蛋白水平。
特怀克罗斯(Twycross)等建议有以下情况时应治疗高钙血症:①校正后血清钙>2.8mmol/L;②出现高钙血症症状;③首次出现或距上次出现高钙血症有较长时间;④患者一般情况良好;⑤预期治疗可取得持久的效应;⑥患者愿意接受静脉注射和必要的血液检测。
高钙血症的治疗
生理盐水水化 可缓解轻度高钙血症,但血钙显著升高时,即使大量水化也效果不佳,应加用双膦酸盐类药物。此类患者易受液体负荷增加的影响,期间须每天监测电解质。推荐使用襻利尿剂减轻容量负荷。
降钙素 用法为2~8U/kg,皮下或肌肉注射,但其长期疗效差于双膦酸盐。应在给予降钙素的同时,配合应用糖皮质激素,否则机体会很快产生抗体。
地诺单抗 这是一种特异性靶向NF-κB受体活化因子配体(RANKL)的单克隆抗体,能抑制破骨细胞活化和发展,减少骨吸收,增加骨密度,预防骨相关事件(包括骨痛、病理性骨折、脊髓压迫症、高钙血症等)。
谵妄
临床表现
认知障碍 认知障碍是谵妄最为典型的症状,包括感知觉、思维和记忆障碍,其特点是对周围环境包括时间、地点和人的认知障碍。
觉醒过程障碍 睡眠减少,睡眠-觉醒周期不规律,可表现为白天嗜睡而晚上活跃,睡眠倒错甚至彻夜不眠。
精神运动障碍 分为急性兴奋型、运动过少型、混合型;由于晚期癌症患者一般情况差以及镇静药物的使用,“安静的谵妄”并不少见,应注意症状掩盖,须认真识别。
谵妄的原因
谵妄的原因可与癌症直接有关、,可与并发症相关,也可与治疗及药物相关,通常多种因素并存,56%的患者有一种可能病因,44%的患者平均有2.8个病因,根据个体差异,选用相关实验室检查、脑电图检查以及影像学检查明确病因。
评估工具
迷你精神状态检查量表(MMSE)能有效地检测认知受损状况,主要评估认知的五个方面;意识障碍评估量表(CAM)是专门评估谵妄,有很高的特异性和敏感性,需要经过培训的专业人员使用;谵妄评定量表(DRS)用于临床工作者评定谵妄严重程度。
治疗原则
祛除药物诱因 阿片类药物引起的谵妄见于初次口服止痛药物或者短期内止痛药物剂量迅速增加患者及肝肾功能异常患者;麻醉性止痛药源性谵妄应更换或从最小剂量开始、延长使用间隔或联合使用非阿片类药物。
纠正非药物因素 行头部磁共振成像(MRI)判断肿瘤脑转移及脑膜转移;抗感染治疗;纠正电解质紊乱;了解血氨水平,纠正肝、肾功能不全;缓解肠梗阻等。
非药物治疗 良好的护理价值非常重要,例如,帮助患者识别时间和亲人,告知其所处的地点;避免环境中的不良刺激,对精神运动性兴奋的患者采用适当约束措施等。
药物治疗 谵妄程度较重,祛除病因后非药物治疗疗效不佳时应用,以抗精神病药是药物为基础,通常使用氟哌啶醇和劳拉西泮。
口服或静脉给予低剂量的氟哌啶醇,0.5~3mg/天,可有效控制谵妄症状;谵妄程度严重,可静脉用氟哌啶醇0.5~2mg/次,必要时每隔4小时重复,直到症状控制,24小时总量控制在20mg,国外有24小时用量达100mg的报告。
使用氟哌啶醇同时可联合应用劳拉西泮增加疗效,减少锥体外系不良反应,一般0.5~1mg,口服给药,每6~8小时一次;奥氮平是新型抗精神病药物,与氟哌啶醇比较,起效更快,疗效更显著,不良反应相对较少。
呼吸困难
低钠血症
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