病例介绍
主诉及病史患者女性，83岁。因“腰痛9个月，加重伴右下肢放射痛1个月”就诊。患者9个月前无明显诱因感腰部疼痛，症状不明显，未引起重视，8个月前外院行腰椎X线示腰4~腰5椎体压缩、变扁，椎间隙正常，腰椎退行性变。考虑老年骨质疏松症伴腰4~腰5椎体陈旧性压缩性骨折，于全身麻醉下行腰4~腰5椎体成形术，术后症状未见明显改善，于家中卧床休息。近1个月来腰痛加重，无法弯腰，伴明显右下肢放射痛，来我院就诊，门诊行腰椎CT示腰4~腰5椎体病变，考虑结核并椎旁、椎管内、右侧腰大肌冷脓肿;腰4~腰5椎体骨水泥注入术后。病程中无发热、盗汗、咳嗽、咳痰等，否认结核病史。精神、饮食、睡眠一般。
查体体温36.4℃，脉搏70次/分，呼吸20次/分，血压135/80mmHg。患者卧床，意识清楚。脊柱无畸形，周围皮肤无红肿及瘘管，腰4~腰5椎旁压痛，腰椎活动受限，腰大肌试验、拾物试验(+)，右大腿外侧感觉减退，右足背伸及跖屈肌力3级，右下肢直腿抬高试验(+)。视觉模拟评分法(VAS)评分8分，美国脊柱损伤协会(ASIA)神经功能评分分级D级。
辅助检查查血白细胞4.16×109/L，红细胞3.51×1012/L，血红蛋白90g/L，血小板116×109/L，红细胞沉降率15mm/第1小时;血钠137mmol/L，钾3.5mmol/L，白蛋白34.2g/L，天冬氨酸氨基转移酶(AST)32U/L，丙氨酸氨基转移酶(ALT)15U/L，血清碱性磷酸酶84U/L。腰椎X线示腰4~腰5椎体骨质破坏，椎间隙变窄;腰椎磁共振成像(MRI)示腰4~腰5椎体、椎间盘破坏，椎旁软组织内、椎管内硬膜外、右侧腰大肌内脓肿形成，病变压迫硬膜囊，局部椎管变形，神经受压。
诊疗经过诊断为腰4~腰5结核伴冷脓肿形成，腰4~腰5椎体成形术后，老年骨质疏松症。于全麻下行后路腰椎结核病灶清除植骨融合、椎弓根钉棒系统内固定术，术中见椎旁灰褐色干酪样脓肿，分离椎管壁与硬膜之间粘连，保护神经根，清除椎旁脓肿、椎体病灶、椎管内炎性组织、死骨及坏死椎间盘。术后病理示慢性肉芽肿性炎伴坏死，抗酸染色(+)，见结核杆菌。确诊为腰椎结核，术后常规给予四联抗结核、抗骨质疏松、营养支持等治疗，并佩戴腰部支具进行腰部制动，症状缓解，切口甲级愈合后出院。1个月后复查，患者腰痛及右下肢疼痛症状明显减轻;继续服用抗结核药物巩固及维持治疗6个月后复查，临床症状基本消失，VAS评分1分，ASIA分级E级。
讨论
临床特点脊柱结核是常见的骨与关节结核，占骨与关节结核的50%~60%，占全部结核病的3%，以胸腰椎结核最为常见。该病病程长，进展缓慢，多见于青少年，主要表现为胸背、腰背部隐痛(86%)，伴脊柱活动受限，可出现低热、消瘦、盗汗、食欲不振等症状，红细胞沉降率一般较快。
影像学特征椎间盘破坏，椎体塌陷，最终出现脊柱后凸畸形，破坏邻近椎骨，形成椎旁脓肿、死骨等。
发病机制多数脊柱结核继发于肺结核，部分脊柱结核患者可无肺结核症状。
脊柱结核常由原发病灶结核杆菌经血液循环到脊柱并潜伏，在机体抵抗力下降时，结核杆菌活跃引起椎体及椎间盘破坏、干酪样改变及脓肿穿破骨膜形成椎旁脓肿等一系列病理改变，脓肿可沿脊柱前方或侧方韧带及筋膜间隙扩散至远离病变部位，并出现临床表现。
鉴别诊断椎体骨质破坏伴椎旁脓肿壁骨化或钙化是脊柱结核典型表现，本例为不典型脊柱结核，临床上须与化脓性脊柱炎、脊柱转移瘤、脊柱压缩性骨折、布鲁杆菌病鉴别。
误诊原因
①脊柱结核好发于青少年，而本例为83岁老年女性;②患者首次就诊时主要症状为腰部疼痛、活动受限，无双下肢神经症状，且无结核病史，也未出现结核中毒症状及脊柱后凸畸形等青少年脊柱结核典型临床表现;③本例腰椎X线示骨质疏松性骨折表现明显，无椎间隙改变;④接诊医生未充分认识到脊柱结核病变多样性。
防范对策
临床遇及疑似老年脊柱结核，但无结核病史、接触史或全身中毒症状不明显时亦不能排除脊柱结核，应认真进行病情分析，完善相关检查。MRI为诊断脊柱结核的最佳成像方式，可清楚显示脊柱结核的骨髓水肿、椎体破坏、椎旁脓肿范围及程度、椎间盘及椎管内改变等。非典型脊柱结核最终诊断依靠细菌学及组织病理学检查，必要时可给予诊断性抗结核治疗。误诊误治专栏与《临床误诊误治》杂志合作第15期
(本病例全文详见《临床误诊误治》杂志2014年第2期)
腰腿痛在人群中的发病率较高，并与患者从事的职业有一定的关系，有学者统计，发病率在工人中为11.5%，中学生55.1%，飞行员32.3%，医护人员61.1%。腰腿痛在中青年中最为多见，在中老年人群中亦常见。腰腿疼在临床上表现轻重不一，就诊时通常认为是创伤、扭伤、炎症、长期坐位工作以及精神因素导致的，诊断上常考虑为腰椎扭伤、腰椎炎症、腰椎结核、腰间盘突出、腰椎管狭窄等，而有可能忽视了腰腿痛背后潜在的隐形杀手之一——腰椎转移性肿瘤。
误诊病例
患者男性，72岁。入院前3年开始无明显诱因出现腰腿疼痛，间歇性，起初尚可忍受，口服止痛药可缓解。随后疼痛逐渐加重。期间曾于多家医院就诊，按腰间盘突出、腰椎管狭窄及骨质疏松症治疗，症状有所缓解，但时有反复。2009年4月，患者就诊于我院，其于入院前5个月再次出现腰腿痛，钝痛样，疼痛逐渐加重，入院前2个月出现双下肢放散痛，右侧重，夜间痛明显，严重影响睡眠，应用止痛药效果不理想。外院磁共振成像（MRI）检查示椎体病变，肿瘤可能。患者入院后完善相关检查，无明显手术禁忌后，于2009年4月行经后路胸11、胸12椎板减压、病灶射频消融、肿物切除、骨水泥填充、钉棒内固定术以及骶1经皮射频消融术。术中取病理，明确诊断为前列腺癌脊柱转移。患者经手术治疗后疼痛即刻缓解。随后进行内分泌治疗。随访至6个月时，患者已经行动自如，恢复日常生活，甚至可以骑自行车远距离活动，至今已随访29个月，一直状态良好。
思考
读到此例典型误诊患者病例，系列相关问题值得探讨：什么是脊柱转移瘤？脊柱转移瘤的发病情况如何？其好发部位是什么？脊柱转移瘤的临床表现和影像学表现如何？为什么脊柱转移瘤容易发生误诊呢？如何避免发生脊柱转移瘤的误诊呢？
脊柱转移瘤的概念及流行病学
脊柱转移瘤是指原发于骨外器官或组织的恶性肿瘤，通过血液循环或淋巴系统转移到脊柱并继续生长，形成子瘤的继发恶性肿瘤。
在所有恶性肿瘤患者中，大约有10%~40%的患者，肿瘤会发生脊柱转移。贾菲（Jaffe）等报告，恶性肿瘤患者的脊柱转移瘤的发生率甚至可能高达70%，且多累及胸椎和腰椎。成人的原发病灶主要是乳腺癌、肺癌、前列腺癌和肾癌。
脊柱转移瘤的好发部位
脊柱转移瘤的发生部位，颈椎占28%，颈胸椎同时受累者占45%，腰椎占27%。
80%的病变累及椎体，其次是脊柱后方结构。大多脊柱转移瘤转移灶位于脊髓前方或硬膜囊终端前上方。90%以上脊柱转移瘤居硬膜外，硬膜内5%，脊髓内1%。脊柱转移瘤的瘤细胞多经静脉转移而来，此外还通过直接扩散种植于椎体毛细血管网内，椎间盘因缺乏血运故不易受累。
脊柱转移瘤的临床表现
疼痛 是最常见的症状，约有70%患者以疼痛起病。疼痛常逐渐变为持续性加剧，夜间痛明显，制动多无效。严重者止痛药无效。大约有50%的胸脊髓损害患者在脊髓压迫症状出现时即表现出神经根性疼痛。疼痛因病症部位不同而异。
脊髓压迫症状 脊柱转移瘤常很快出现神经根或脊髓压迫症状。由于转移瘤主要位于椎体，往往从前方压迫椎体束或前角细胞，故运动功能损害常先出现。与其他脊髓病损类似，括约肌功能损害常提示不良预后。
活动受限及畸形 脊柱转移瘤压迫神经根会出现相应的畸形。
病理性骨折 有轻微外伤甚至无诱因均可发生椎体压缩性骨折，出现疼痛加剧症状，可以很快出现截瘫等。
全身症状 有原发癌表现者全身情况差，常有贫血、消瘦、低热、乏力等。
脊柱转移瘤的影像学表现
X线平片是脊柱转移瘤诊断最基本的影像学检查方法，常表现为骨质疏松、溶骨性或硬化性改变，以椎弓根消失、椎体塌陷较常见，椎间隙通常正常。博兰（Boland）等认为椎体的扁平压缩比楔形变更有意义。
相比X线平片，核素全身骨扫描可提前3~6个月发现骨性损害，其灵敏度高达95%~97%, 多表现为放射性浓聚，对可疑骨转移瘤患者应尽量作骨扫描检查。
对于椎体破坏及椎旁、椎管内占位性病变，应用CT检查显示较清楚，但当病变较小、CT扫描层距较宽时，容易漏诊。
对于软组织病变检查，MRI可提供比X线平片、同位素、CT等检查更精确的影像学信息。对于选择治疗方法、手术进路等都具有重要的实用价值。
脊柱转移瘤的治疗
脊柱转移瘤的治疗主要包括非手术治疗和手术治疗。非手术治疗主要包括：
放射疗法 放射疗法是多数脊柱转移瘤患者首要的、有效的非侵袭性初始治疗方法，也是副作用较少的治疗方法，其治疗脊柱转移瘤简单、快速，尤其适用于神经功能有缺失的患者。
激素疗法 激素疗法通常应用于脊柱转移瘤所致脊髓压迫，也可应用于对双膦酸盐和止痛药无效的脊柱弥散性疼痛的治疗。皮质激素通过减少脊髓血管水肿起到改善神经功能和减轻疼痛的作用。
化学疗法 应根据患者的个体差异进行化疗。对于引起脊柱转移的乳腺癌、肺癌等，要针对原发肿瘤进行化疗；对于尤文肉瘤、骨肉瘤、骨髓瘤和淋巴瘤等对化疗敏感的肿瘤的脊柱转移，也要进行积极化疗。
镇痛疗法 非甾体抗炎镇痛药物、阿片类药物、抗抑郁或抗惊厥等药物的阶梯式应用是脊柱转移瘤镇痛药物治疗的基本原则。
双膦酸盐疗法 双膦酸盐已成为治疗乳腺癌、肺癌和前列腺癌骨转移的主要药物。
对于脊柱转移瘤患者，在伴有顽固性疼痛、麻痹甚至瘫痪并且因此影响日常生活时，在患者能够耐受手术且预期生存时间大于三个月的情况下应该考虑及时进行手术治疗。在非手术治疗期间发生脊柱不稳、椎体高度丧失和畸形而导致神经和脊髓受到压迫时，也要积极进行手术治疗。手术治疗的主要目的是解除神经压迫，消除或缓解疼痛，推迟或避免截瘫，改善患者的生活质量；主要目标是脊髓减压、恢复脊柱的解剖结构以及应用脊柱内固定器械即刻重建脊柱的稳定性。手术包括传统外科手术和微创外科手术，前者根据手术入路还包括经前路、后路以及前后联合入路等，后者主要包括经皮椎体成形术、射频消融等。
脊柱转移瘤的常见误诊原因
脊柱转移瘤常有原发病灶不清，以转移部位的症状为首发症状，通常表现为腰腿痛，这些症状与常见非肿瘤性脊柱疾患十分相似，常易误诊为腰椎炎症、腰椎结核、腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄等。
临床上常见漏诊原因主要为询问病史不详、未及时拍X线平片、对转移瘤在X线、CT、MRI上的特征表现认识不足及对穿刺结果缺乏客观评价等。
如何避免发生脊柱转移瘤的误诊
应该充分认识到脊柱转移瘤亦是骨科常见病、多发病之一。
询问病史一定要仔细、全面，对以往有恶性肿瘤病史，特别是乳腺癌、肺癌、前列腺癌、甲状腺癌、肾癌的患者更应如此。对于年龄大于40岁、有明确的脊柱或椎旁压痛者，应进一步检查，一般均应拍X线平片，对可疑病例，有条件时应作相应的检查，如ECT、CT、MRI等，直至最后诊断清楚。
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