第三军医大学新桥医院 黄岚 武晓静 来源：365心血管网
急性肺栓塞（acute pulmonary embolism）是由内源性或外源性栓子堵塞肺动脉而引起肺循环障碍的病理生理综合征。由于其临床表现谱宽、从没有任何表现到猝死都可以发生，且症状缺乏特异性，如何及时做出正确的诊断并进行治疗分层一直是困扰临床医生的难题。而缺乏规范的诊治流程和评估系统，也是长期以来急性肺栓塞被漏诊、误治、发病率一直被严重低估的主要原因。肺栓塞是引起心源性猝死、肺动脉高压和右心衰竭的常见原因，对其重要性的认识和重视度的提高使该领域近几年取得了很大进展。美国心脏病学会、欧洲心脏病学会等一些学术机构都已经制定了相应的肺栓塞诊治规范，并根据循证医学证据进行了更新。我国人口基数大，肺栓塞患病人数多但实际检出率低，医生和患者普遍对肺栓塞认识薄弱。因此，推广、普及肺栓塞规范化诊治对提高我国肺栓塞防治及研究水平具有重要意义。
1.正确认识肺栓塞的临床特点
血栓、气体、羊水和脂肪等都可引起肺栓塞，其中血栓是最常见的原因。急性肺栓塞常常继发于下肢深静脉血栓（deep venous thrombosis,DVT），尤其是发生于髂、股静脉的近端血栓患者40％可并发肺栓塞。肺栓塞往往发生于DVT形成后3-7天，血栓脱落后顺血液循环堵塞肺动脉，根据栓塞的范围、速度以及原有心肺功能状态的不同，产生多种临床表现。呼吸困难、胸痛、咯血被称为“肺梗死三联征”，其它表现还有咳嗽、晕厥、心率加快、呼吸加快等，但均不特异。对肺栓塞患者，还要注意有无下肢DVT的表现，如下肢肿胀、疼痛、皮温低、皮肤色素沉着等，要提防其“病在腿上，险在肺里”的特点。肺栓塞发生后，约10％的患者于症状出现后1 小时内猝死；5％~10％的患者出现低血压或休克等血液动力学紊乱；超过50％的患者出现右心衰竭或心肌损伤；0.5％ ~ 5％的患者发展为慢性栓塞性肺动脉高压[1]。
2.“两步走”策略诊断肺栓塞
肺栓塞不仅临床表现不特异，常规检查如胸片、心电图、血气分析、超声心动图等也缺乏特异性。放射性核素肺显像、多排螺旋CT、肺动脉造影常能明确诊断，但费用高，尤其肺动脉造影具有侵入性，许多基层医院尚不具备检查条件。结合肺栓塞临床表现和常规检查均缺乏特异性的特点，我们推荐参照欧洲心脏病学会（ESC）2008年肺栓塞诊疗指南，对怀疑肺栓塞的患者采取“两步走”策略，首先进行临床可能性评估，再逐级选择检查手段以明确诊断。
常用的临床评估标准有加拿大wells评分和修正的Geneva评分[2]。这两种评分标准均简单易懂，所需的临床资料也较易获得，适合在基层医院普及。根据危险评分，肺栓塞发生率在10％以下为低危，30％左右为中危，65％以上为高危。
对临床可能性评估为低危/中危的患者，首选D-二聚体检查。如为阴性可排除肺栓塞（I类推荐，证据水平A），如为阳性，则进一步进行下肢静脉超声或肺动脉多排螺旋CT检查。如下肢静脉超声，尤其是加压静脉超声发现近端血栓（I类推荐，证据水平B）或多排螺旋CT发现肺段或段以上血栓（I类推荐，证据水平A），则可明确诊断急性肺栓塞。如超声提示远端血栓（IIa类推荐，证据水平B）或多排螺旋CT血管造影疑为亚段血栓（IIb类推荐，证据水平B），则需进一步行肺通气－灌注扫描或肺动脉造影检查。
对临床可能性评估为高危的患者，如血流动力学不稳定，首选床旁超声心动图检查，只要有急性肺动脉高压和右心超负荷表现，即可初步诊断肺栓塞（I类推荐，证据水平C）。对经支持治疗病情相对稳定的患者，可进一步行下肢血管超声或多排螺旋CT血管造影检查。对高危患者，不推荐行D-二聚体检测（III类推荐，证据水平C），因为即使是高灵敏检测方法也不能安全排除肺栓塞。此类患者死亡率高，也不推荐常规行肺动脉造影检查。
3.对预后评估系统的新认识
由于肺栓塞的临床表现谱很宽，如何对诊断肺栓塞的患者进行合理的预后评估及危险分层在治疗方案的选择中就显得极为重要。传统的危险分层是根据造影结果，通过计算Miller指数判断血栓负荷[3]，将肺栓塞分为大面积肺栓塞（massive PE）和次大面积肺栓塞（submassive PE）。然而多项注册研究，包括国际合作肺栓塞注册研究（ International cooperative pulmonary embolism registry, ICOPER）和德国肺栓塞治疗和预后评估的注册研究（Management strategy and prognosis of pulmonary embolism registry,MAPEET），以及Geneva和肺栓塞严重指数（Pulmonary Embolism Severial Index，PESI)临床评分研究均表明，与影像学资料相比，血流动力学状态和心功能与肺栓塞的预后更为相关[4,5]。针对这一问题，美国心脏病学会于2011年4月对肺栓塞的危险分层进行了重新释义，仍将明确诊断肺栓塞的患者按预后分为大面积肺栓塞、次大面积肺栓塞和低危肺栓塞，但大面积肺栓塞是指急性肺栓塞伴持续性低血压状态（SBP<90 mmHg至少15min或需使用正性肌力药物），并除外其他原因引起的低血压；次大面积肺栓塞是指急性肺栓塞不伴有低血压(收缩压≥90mmHg)，但伴右室功能不全或心肌损伤的证据。对明确诊断肺栓塞，但不伴有大面积和次大面积肺栓塞表现的患者，由于近期死亡率约为1％，归入低危肺栓塞[6]。
4.治疗中应关注的几个问题
抗凝一直是肺栓塞治疗的主旋律。早在20世纪60年代就发现，对急性肺栓塞患者如果早期不予抗凝治疗，死亡率很高，因此，所有明确诊断且无出血禁忌症的肺栓塞患者，均应给予抗凝治疗（I类推荐，证据水平A）；可疑或高度可疑肺栓塞且无出血禁忌症的患者，也应在诊断过程中就开始给予抗凝治疗（I类推荐，证据水平C）。
然而，在肺栓塞治疗中，何时选择溶栓一直存在争议。溶栓能有效减轻血栓负荷，且简便易行、易于推广，是高危患者的一线治疗。美国心脏病学会根据危险分层制定了溶栓治疗的推荐意见。对急性大面积肺栓塞、无明显出血并发症的患者，主张溶栓 (IIa类推荐，证据水平B)；低危患者和原因不明的心脏骤停的患者不推荐溶栓 (III类推荐，证据水平B) ；对次大面积肺栓塞患者，医生应充分考虑患者风险-获益的关系，对血流动力学不稳定、呼吸功能恶化、严重右室功能障碍、大面积心肌损伤 、出血风险低的患者，可考虑溶栓治疗 (IIa类推荐，证据水平B) [6]。
下腔静脉滤器的使用虽能减少肺栓塞的发生率，但其代价是DVT的发生率升高，最终并未提高患者总生存率。因此，目前下腔静脉滤器不主张常规用于急性肺栓塞抗凝及全身性溶栓的辅助治疗( III类推荐，证据水平C) 。但对以下情况仍可考虑使用：抗凝治疗过程中仍反复出现急性肺栓塞的患者( II a类推荐，证据水平C) ；心肺功能储备不足的患者( II b类推荐，证据水平 C) ；存在长期抗凝禁忌症的DVT或肺栓塞患者可选择永久性滤器（IIa类推荐，证据水平C）；有滤器时限指征的DVT或肺栓塞患者可选择回收滤器 ( IIa类推荐，证据水平C) 。
总之，肺栓塞是临床常见病，按照规范化诊断流程逐步选择检查手段，并采用合理的预后评估系统对患者进行治疗分层，对规范我国肺栓塞防治并节约医疗资源具有重要意义，同时也有利于总结我国肺血管病诊治经验，提高该领域的研究水平。
参考文献
1.Pollack CV, Schreiber D, Goldhaber SZ, Slattery D, Fanikos J, O′Neil BJ, Thompson JR, Hiestand B, Briese BA, Pendleton RC, Miller CD, Kline JA. Clinical characteristics, management, and outcomes of patients diagnosed with acute pulmonary embolism in the emergency department: initial report of EMPEROR (Multicenter Emergency Medicine Pulmonary Embolism in the Real World Registry). J Am Coll Cardiol. 2011,57:700-706.联系客服
