重视冠状动脉血管重建术前的危险分层

来源：365心血管网      中国医学科学院阜外心血管病医院     何作祥

   

        最近，美国心脏病学院基金会（ACCF）、美国心血管造影与介入学会（SCAI）、美国胸外科医师学会（STS）、美国胸外科学会（AATS）、美国心脏协会（AHA）和美国核心脏病学会（ASNC）联合发布了冠状动脉血管重建适用性准则。ACCF/SCAI/STS/AATS/AHA/ASNC冠状动脉血管重建适用性准则强调了冠状动脉血管重建的适应证，特别是该文件明确指出了在决策冠状动脉血管重建前，无创性心脏显像检查的必要性。该适用性准则不仅对于指导临床医师选择冠状动脉血管重建患者，以及帮助患者了解冠状动脉血管重建预期效果，是很有意义的。 

    无创性心脏显像包括：心肌SPECT断层显像、PET断层显像、CT冠状动脉造影（CT）、超声心动图和磁共振成像（MRI）等。这些影像技术在冠心病的诊断、危险分层、治疗决策和疗效评价等方面起着十分重要的作用。

　  评价心肌缺血、梗死的范围与程度：虽然冠状动脉造影是诊断冠心病的金标准，但对于临床怀疑或冠状动脉造影诊断的冠心病患者，多种无创性影像学检查有重要的价值。由于各种影像学诊断和检查原理不同，它们的应用范围也不尽相同。负荷试验超声心动图、负荷试验心肌灌注显像和负荷试验心脏MRI等可以评价心肌缺血的范围与程度。其中，负荷试验心肌灌注显像是国外应用最广泛的检查；相对而言，负荷试验超声心动图和负荷试验心脏MRI的应用还不普及。CT冠状动脉造影可以评价冠状动脉有无明显的狭窄，与冠状动脉造影有较好的相关，但是，它不能判断冠状动脉狭窄的功能意义，还有，它的辐射剂量是一个必须重视的问题。在我国，存在过度应用CT冠状动脉造影的趋势。

    评价心肌活力： 放射性核素心肌灌注/ 代谢显像（SPECT或PET）、小剂量多巴酚丁胺超声心动图与小剂量多巴酚丁胺MRI等多种影像学方法均能探测存活心肌。其中，心肌18F-FDG PET显像是最早应用、亦是迄今为止探测存活心肌的“金标准”。近年来，由于兼有高空间分辨率与无电离辐射损伤的优点，MRI已经从实验研究进入临床应用，特别是对比剂延迟增强MRI与PET具有很好的一致性，是识别瘢痕组织的“金标准”，与心肌代谢ET具有很好的互补作用。

    评价可疑和确诊冠心病患者的预后：冠心病患者的预后评价包括病情较轻的稳定性冠心病患者的评价，也包括急性冠脉综合征及恢复期，以及病情严重乃至心力衰竭患者的评价。对于大量的稳定性冠心病患者，在各种影像学诊断技术中，心肌灌注显像是被普遍接受的应用最广泛的预后评价手段。心肌灌注显像估价预后的价值已得到了广泛的临床证明。大量的临床资料表明，心肌灌注显像正常预示病人的预后良好，每年心脏事件的发生率小于1％，与正常人群相似。另外，国外以及我们的临床资料表明，即使冠状动脉造影显示存在冠状动脉狭窄，心肌灌注显像正常患者的预后也是很好的。心肌灌注显像可以判断处于“高危险状态”的冠心病患者，这些患者的心肌灌注显像表现为：多发性的可逆性灌注缺损累及2个或多个冠状动脉血管床，在定量分析为大面积的心肌灌注缺损；运动试验后肺对201Tl的摄取增加；运动试验后左心室心腔一过性扩大。在可疑或确诊的冠心病患者，心肌灌注显像显示心肌灌注缺损的阶段数或范围和可逆性灌注缺损的程度是心脏事件的独立预测因子。负荷试验超声心动图正常患者的临床预后也是很好的。

    冠状动脉钙化积分与CT冠状动脉造影也具有一定的预后意义。不过，CT冠状动脉造影的预后价值依赖于心肌缺血的程度，因此，CT冠状动脉造影的预后价值可能也应与评价心肌缺血的检测手段相结合。静息超声心动图和磁共振能够提供心脏功能方面的指标，包括射血分数、收缩及舒张功能以及心脏大小等。这些参数均和患者的预后密切相关。影像学技术指导和评价冠心病患者的治疗：在冠心病患者的治疗中，影像学技术的价值在于：提供有关心肌灌注、心室功能、心肌活力等多方面的信息，在治疗前，可以指导治疗方案的制定；在治疗后，可以评价冠状动脉血管重建治疗的疗效。在治疗方案制定方面，国际上已经获得了大量的具有循证医学证据的资料。美国心脏病学会和影像学学会都已经分别制定了临床指南。影像学技术所提供的各种信息对治疗方案的选择有重要的意义。在评价治疗疗效方面，各种影像学检查的价值也不尽相同。超声心动图、MRI和门控心肌SPECT可以评价心功能和心脏形态的改变，CT冠状动脉造影可以评价血管重建后血管管腔的变化，心肌灌注显像可以评价血流灌注的改善等。大组随机对照临床研究COURAGE试验表明，在稳定型心绞痛患者，与内科药物治疗相比，PCI的治疗效果没有区别。但是，亚组分析显示，在PCI治疗前SPECT显示有明显心肌缺血的患者，PCI治疗优于内科药物治疗组。而且，不论是PCI组，还是内科药物治疗组，治疗后SPECT显示正常或心肌缺血范围明显较少的患者的结局，好于治疗后心肌缺血范围无，明显减少的患者。这组研究结果表明，稳定型心绞痛患者PCI术前的危险分层是十分重要的。

    ACCF/SCAI/STS/AATS/AHA/ASNC冠状动脉血管重建适用性准则指出，一般来说，对于急性冠状动脉综合征患者和有明显症状和（或）心肌缺血的患者，冠状动脉血管重建是有益处的；反之，对于无症状的患者，或无创性检查显示为低度危险和很少使用药物治疗的患者，冠状动脉血管重建是没有明显益处的。

    随着我国人群中高血压、高血脂、肥胖患者迅速增加，冠心病等心血管病的发生率、死亡率也呈现上升趋势，成为我国人民健康的第一杀手。据专家估计，在我国，冠心病患者人数高达1000万，冠心病的误诊、漏诊率高达50％。一些国际上公认的、有效的早期冠心病诊断影像学检查远没有得到广泛的临床应用，年心肌灌注显像病例约10万例；负荷试验超声心动图与国外相比明显滞后，药物负荷试验MRI几乎没有开展，以至于在一些医院，对于一些低、中危冠心病患者接受了冠状动脉血管重建，对心肌活性已经丧失的患者仍然施行冠状动脉血管重建术。