北京协和医院（西院） 徐南图 来源：365医学网
1 治疗
上文我已提到，治疗思想应建立在诊断的基础之上，没有正确的诊断就没有正确的治疗。
疾病犹如战争中的敌人，治疗就是与疾病做斗争。战胜疾病犹如战胜敌人。治疗的手段犹如战争的武器，治病手段有外科的，内科的；中医的，西医的；物理的，化学的；物质的，精神的等等。知己知彼，百战百胜。掌握敌情就是掌握疾病的各种表现，在掌握疾病的诊断之后就是要制定治疗方案。制定治疗方案还须有个指导思想，譬如战略和战术、治本和治标、整体和局部、首要和次要、近期和远期等等。
我认为“战略上藐视”就是说医生和病人对于治愈疾病都要有信心。但这个信心必须建立在可靠的科学基础上面。50年代末、60年代初在全国大跃进背景下，医学界曾提出了“让肿瘤低头”，“让高血压让步”，“慢病快治”，“一根针一把草备战、备荒为人民”等口号。回忆起来，这些藐视一切的豪言壮语，除了主观上有积极的好的方面以外，同时也存在缺乏一定的科学性，是对于主观能动性的过度夸大，对于客观规律的藐视和无知。
“战术上重视”就是指治疗方案的制定要有方针和策略，要有具体步骤，要具备可操作性，要有病人对于治疗方案的认同和自觉配合等等。我个人认为，我们医学界在治疗方面存在激进派、稳健派和保守派三个学派。急进派的治疗方针对于癌瘤偏向选择大剂量、多种抗癌化疗药联合突击，迅速彻底消灭癌细胞，与癌瘤共存亡，殊死一决，不惜把自己骨髓功能摧毁，也在所不惜，也可以用骨髓移植来弥补。或者采取把癌组织及其周围组织、部分器官、远近淋巴结全部切除的“根治式手术“。对于冠心病病人的冠状动脉狭窄主张常规进行球囊扩张术，置放药物支架。激进派往往无视该病的国内外制订的指南规定，容易采取超适应证处理。保守派则在手术和内科药物治疗之间往往选择药物治疗，尽管循证医学证明该病有强的手术适应证也在所不顾。在用药方面，保守派对于副作用总是左顾右盼，顾虑重重，不遵循指南规定的足量或多种药物的联合应用。稳健派介于两者之间，结合自己的经验基础上，比较自觉地重视参照指南的规定处理问题。我个人赞赏并身体力行稳健方针。但多年来在实际工作中，犯有冒进和过于保守的情况也时有发生。尤其在90年代以前循证医学尚未问世，当时还处于经验医学占统治地位的年代。
2 整体和局部
很多人认为西医注重局部，中医注重整体。我认为是有一定道理的。举例，在20世纪早中期，临床上，广泛提倡对于溃疡病病人做胃切除手术。对于肺结核病人做有病的肺段、肺叶，甚至全肺切除等手术。癌瘤更不在话下，常规采取手术切除治疗。尽管，到了20世纪晚期，由于胃切除后，诸如术后倾泻综合征和贫血等后遗症不少，尤其，残胃部位并发癌瘤的病例也不在少数，于是对于胃、十二指肠溃疡病人不再提倡常规胃切除手术治疗。乳腺癌病人过去几乎常规做切除胸大肌、胸小肌和腋下淋巴结清扫的“根治或超根治手术，而今极大部分病例已被局部切除加服雌激素受体拮抗剂所替代。治疗结局相似，却免除了病人手术痛苦及其并发症，而且避免了病人，尤其年轻女性病人因损毁乳房所带来的心理创伤。肺结核病人，在上世纪中期肺切除手术做的很普遍，而今已大部被强化抗结核治疗所代替。肿瘤病人，尤其某些晚期肿瘤病人，做了手术不仅不能延长生命，反而可能会增加额外痛苦和降低生活质量，甚至缩短寿命。当前主张，对于大部晚期癌瘤病人应采取保守的姑息治疗，以改善生活质量为首要目标。考虑采用生物治疗、介入治疗或小剂量靶向化疗等较为符合实际的治疗策略，以求在带瘤生存和保证一定生活质量前提下延长生命。肢体骨肉瘤过去一律采取截肢的做法，现在，70％病人不再截肢。以上的例子是西医过分重视局部治疗的一些具体例子。但是，进入21世纪的今天，过度重视局部治疗的遗风仍然存在。具体的例子表现在冠心病的球囊扩张加置放药物支架治疗。冠心病病人的某支或几支冠状动脉局部狭窄只是一个整个冠状动脉树动脉硬化在某些冠状动脉段局部的突出表现，甚至是全身性动脉硬化在冠状动脉的局部表现。近年来，冠心病介入治疗风行全世界，治疗技术日新月异，从70年代末的单纯经皮球囊扩张发展到增加金属裸支架植入、到药物支架的植入。介入治疗的适应症不断扩大，接受接入治疗的病人人数与日俱增，无疑，介入治疗在冠心病治疗的历史长河中开创了一个里程碑式的新纪元，其贡献是无容置疑的。30多年来冠心病介入治疗的实践证明，除了急性心肌梗死病人及时接受介入治疗，开通阻塞血管，可以有效地减低死亡率以外，介入治疗对于大部分慢性冠心病病人术后近期心绞痛缓解率得到较明显降低，受益匪浅。但必须指出的是，还存在某些明显不足。譬如，心绞痛复发率较高，须再次介入治疗的不在少数。其次，术中并发症，甚至严重并发症难于完全避免等。尤其是，远期预后是否能得到改善，至今，一直未得到确切证实。正因为如此，介入治疗技术方法日新月异，还在不断地发展、不断地探索、改进和完善之中。少数病人误认为介入治疗后，冠心病因此得到了根治，于是停止了一切防治措施。其实，介入治疗对于冠心病来说仅仅是一种局部治疗，是一种治标措施，决不能放松药物和非药物等终身的防治措施。积极的非药物和药物的综合性全面防治措施永远仍是冠心病的治疗基础。
我并非无条件地一律反对局部治疗。地震、洪水、台风、乃至龙卷风等天灾，无一不是局部地区问题。哪有反对去局部地区救灾的道理。脑溢血、脑梗塞等中风或心肌梗死也是局部出了生死攸关的紧急问题，我们当然应该争分夺秒去救治，挽救生命于瞬间。没有局部哪来整体，没有整体哪来局部，局部和整体是互为因果，互相制约的。我只是反对只顾局部不顾整体，或者只顾整体不顾局部的观点。至于熟先熟后、熟重熟轻，一切根据实际情况而定。尽管。一般而言，在整体观的指导思想指导下，局部优先通常发生于急诊和危重病例。急则治其标，缓则治其本，标本兼治，这是一条中医学留下的传统治疗思维，我认为是很有道理的。整体的观点的另外的含义是深入了解局部和整体的相互关系。整体可以以局部形式来表现。局部表现可以反映整体。当前医学分科越来越细，心脏科医生的知识局限于心血管病，消化科医生的知识局限于消化道疾病，呼吸科医生的知识局限于呼吸病，等等。其实，人是一个整体，心血管科、消化科、皮肤科、内分泌科、呼吸科、肾脏科、血液科、免疫科、神经科、眼耳鼻喉科等所有各科的疾病之间都存在不同程度的联系。譬如，皮肤环形红斑是风湿热的重要表现之一。皮肤蜘蛛痣可能是肝硬化的标志。糖代谢异常往往和冠心病同时存在。心绞痛、心肌梗死的胸痛有时可以和胆绞痛相互混淆。白内障或眼底病可能是糖尿病的并发症。某些心律失常可能是甲状腺机能亢进的临床表现等等。
以上是狭义的整体观的理解。其实，整体观的其他含义还包括不能把疾病孤立地认为是单纯地生物性的、躯体性的或单纯精神方面的疾病，而是应该从躯体、心理和社会三方面整体地考虑。应该把人体放在自然界的和社会的生态环境中。从自然和社会环境的相互关系以及机体内脏器之间的相互关系来整体地考虑疾病的发生、发展、诊断、预防和治疗。中医的“天人相应”、“天人合一”的理论强调了人与自然界的相互关系。其实，社会对于人体的作用也是不能被忽视的。社会对于人体的影响主要在心理方面表达出来，因此，心身和身心之间的相互关系，心理社会因素在躯体和精神疾病中的作用应该受到重视。
3 治疗的策略与时俱进
治疗策略的制定正确与否与治愈率高低和结局好坏密切相关。随着时间的转移，医学的进步，某一疾病的治疗策略也在不断地修正和改变。除了上文提到的溃疡病和乳腺癌等治疗策略与时俱进外，再以高血压为例。80年代以前，曾一度主张轻中度高血压病人应先从非药物治疗开始，如观察半年无效，然后开始药物治疗。高血压的药物治疗主张阶梯疗法，从单个一种药物开始，无效加量，足量无效时才可加另一种药，依次类推。历经半个世纪以来的实践证明，高血压控制越早、越早达标，病人受益越大。为了尽早地有效控制血压，近年，已放弃坚持首先非药物和单药治疗的观点，开始主张治疗起步阶段，在非药物治疗措施基础上，就应该采取两种或两种以上降压药的联合治疗。从高血压治疗的力度上，目前主张要积极强化治疗，使高血压逐步地控制在24小时内处于稳定达标或处于理想水平，谷峰比值应尽量向100％靠拢。其次，多年来临床上，面对一个高血压病人，主要的处方内容往往仅仅包括降压药物。但目前主张，应该对于高血压病人所存在的各种危险因素作出全面了解和危险评估，应进行全面性、综合性检查和干预治疗。治疗的目标除了降压以外、还应包括常规进行降血脂治疗，口服抗血小板药物，并采取预防和治疗动脉硬化、冠心病、脑卒中、糖尿病和肾功能损伤等措施；针对可能存在的糖代谢异常进行干预，并且采取措施逆转高血压所造成左心室肥厚、动脉周一粥样硬化等靶器官损伤等。此外，还应常规地对病人宣教有关合理饮食、坚持有氧运动、控制体重、戒烟限酒、心理平衡，改善生活方式等保健知识，旨在改善病人的近远期预后，使治疗的受益最大化。
治疗目标切忌头痛医头、脚痛医脚和急功近利。切忌只看眼前、不看长远。从高血压的现代化规范治疗来看，降低并控制血压果然既包括眼前效果，也涉及长远效果。譬如，强调同时采用他汀类降脂药、口服抗血小板药物，干预血糖代谢异常，防治和逆转靶器官损害，改变不良生活方式等则都是着眼于改善远期疗效和预后。
从高血压的治疗流程来看，风险评估及其相关具体的综合措施是决定整个治疗策略的关键。
4 再谈治疗
当前，临床上在没有明确诊断以前，尤其慢性病病病例，盲目启动治疗的情况，相当普遍。譬如，病人一入院，就几乎常规地给病人“挂盐水”，经静脉输上参脉、丹参、血塞通、舒血宁、脉络宁等各种“补药”、活血化淤药物或和抗菌素的现象较为常见。有一位病人告诉我，在某医院住院，同房间6个病人，挂的“盐水”个个相同，包括参脉、丹参和舒血宁等，但病情却完全不同，有肝硬变的，多囊肾、肾功能不全的，扩张性心脏病伴心力衰竭的和诊断尚未明确的。我的一个外甥，因眼皮下垂待诊住院，住院一星期，入院没有弄清楚诊断以前，从第一天开始到第7天出院每天挂了近500元的各种“盐水”，尽管做了几乎医院所能做的全部检查，诊断仍未能明确，最后转上海被确诊为纵隔胸腺瘤，经手术切除痊愈。
理论上，应该先诊断，后治疗，但在实际工作中的情况却往往不是那样的。因为，好多疾病的诊断不是在第一时间就能搞清楚的。 于是在临床上常常出现诸如“待诊”“某某病待观察检查除外”“某某病可疑”、“印象”“拟诊”“臆断”性诊断等情况。这在急性病和慢性病之间可能存在不同的处理方法。对于慢性疾病病例，一般常采取逐步系统检查，得到明确诊断后再制定具体治疗方案，启动治疗措施。在执行具体治疗方案过程中，对于预定的方案经常须要不断地加以修改或补充，以臻完善，直至痊愈。但有些慢性病病例，即使经过系统全面检查，也有仍旧得不出明确的诊断的实际情况，这就成了所谓“疑难病症”了。如果症状和体征都很轻，则通常可以考虑采取继续观察一段时间，通过观察来搞清诊断。但更多的是可以采取试验性治疗。譬如，低热待诊病人，即使查不到病灶，经常采用抗结核或抗炎等试验性治疗。如果经过规范的抗结核或抗炎治疗，把病治好了，那么诊断也就明确了。在这种病例中，治疗在前，诊断却是在后的。也有生前未能确诊，试验性治疗无效，最后经尸体解剖才被确诊的。
5 学院派和经验派
在制定治疗方案时，学院派和经验派之间往往存在分歧。譬如在急诊高热病例，病因未明确，如果热度很高，则可以采取对症治疗，包括物理降温或退热药物等治标措施的观点大家都是相同的。但至于是否立即给予抗菌素治疗则在学院派和经验派之间存在不同意见。经验派医师主张在第一时间就应给予抗菌素治疗。其理由认为，尽管病灶在哪里尚未明确，但有寒战症状，炎症性发热可能性极大，应该尽快给予抗炎治疗，以免耽误治疗时机。学院派的意见则认为，发热虽有可能由炎症引起，但究竟是细菌还是病毒或其他感染尚未明确，也不能除外感染以外的其他非感染性发热的原因的可能性，譬如血液病、免疫性疾病或有恶性网织细胞增生症等恶性疾病。即使同时有白血球计数或及中性粒细胞比例增高等有利于炎性的诊断病例，但病灶在哪里，热型、致病菌是什么，致病菌对哪些抗菌素敏感都没有搞清楚以前，在选择抗菌素种类、剂量，疗程方面都会存在在一定盲目性。因此，学院派认为，合理的处理，应该在观察热型和病情变化的同时，尽快找到确切病灶，并从与病灶相关的痰、尿、血或骨髓培养中找出致病菌及其抗菌素敏感性试验等结果，结合热型特点基础上，然后制订有针对性治疗方案，这样可以避免盲目性，提高治疗成功率。学院派认为，体温在摄氏39度、甚至40度水平的高热，对于青、中年病人不会构成生命危险，在容许观察条件下，贸然匆忙采取缺乏精确的针对性治疗措施，不仅在治疗中可能走弯路，而且会导致滥用抗菌素，并从而产生不必要的抗菌素耐药菌株、肠道菌群失调、甚至继发霉菌病等并发症。而且还会可能导致延误炎症以外的疾病的诊断和治疗。学院派重视理论，重视细致的观察和检查，重视病因、病理、生理病理等全面的临床诊断。学院派认为，应该把诊断放在首要地位，在没有明确诊断以前不主张轻易开始治疗。经验派则重视经验，虽然并不排斥观察和检查对于诊断的重要性，但认为烦琐的、费时的复杂检查不适用于所有病例。当一时搞不清诊断的病例，则主张根据经验开始试探性治疗，认为治疗本身就可以提供有利于诊断的确立。学院派主张诊断要明确，用药要有针对性，要有理论和文献根据。对于应用的药物的药理作用要有深入了解，即相当于当今提倡的循证医学的根据。用药要少而精。经验派往往取胜心切，重视经验性用药，用药数量相对较多，剂量较大，多欣赏采用大包围办法。对于应用的药物的药理作用的了解往往不求甚解。应该说两个学派各具优缺点。学院派之优点在于处理谨慎、严密，逻辑性和科学性强，缺点则在于对待诊断与治疗的关系上缺乏灵活性。某些时候，可能因过于拘囿于理论，而导致治疗的延误，不利于疾病的及时治疗。学院派更加适用于具有教学、科研任务的高级医疗机构。经验派的优点更加适用于设备受限的二级医院及其以下的基层社区诊所，但缺点在于容易导致盲目性和滥用药物。我的观点是应该吸取两者的长处，根据病情特点和主客观条件等实际情况区别对待。尽管如此，但诊断的重要性必须适用于每个病例，我们要永远要牢记：“没有正确的诊断，就不会有正确的治疗”，力求避免治疗的盲目性。
6 谈治疗的盲目性
我认为治疗疾病切忌盲目性。而在实际临床工作中盲目性问题是实际存在的。所谓盲目性是指治疗方针和所用药物不对号，缺乏针对性。我反省，自己犯盲目性的情况大都出现在诊断一时不清，譬如发烧待诊病例，高烧则任意凭经验选用抗菌素；低烧则往往选用抗结核试验治疗。治疗的盲目性在实际临床工作中，其实是难于避免的。但我认为盲目性更多地出现在诊断错误的情况，譬如，一个年轻妇女，20岁左右，仅仅根据心电图存在非特异性ST-T改变，就被诊断为“心肌缺血”、冠心病或病毒性心肌炎。按冠心病或心肌炎治疗，肯定是对不上号的。另外一种治疗上的盲目性，存在于诊断明确，但对于开出处方上的药物药理作用及其可能有的副作用未能深入了解，或者缺乏循证根据，或者单单根据说明书来用药。其实说明书是有局限性的。譬如，消旋山莨菪碱，说明书上的适应症是治疗肚子痛、胃痛。但没有提到是抗胆碱能作用，对于调节植物神经失调，抑制过度兴奋的迷走神经，提高心率有效。譬如，沙坦类或普利类血管紧张素受体拮抗剂或血管紧张素转换酶抑制剂，说明书上仅仅提的是降血压药物。其实近年已有许多循证医学证明，这些药物具有改善心脏重构，逆转心脏肥厚、改善心功能、保护心脏、血管、肾脏、抗动脉粥样硬化、减少糖尿病发病率等。在病人方面，道听途说，听信广告或擅自到药房买药，盲目性是不言而喻的。但在医生方面，用药缺乏循证根据，导致治疗的盲目性也确有存在。如果缺乏了解国内外指南方面的信息，或者即使了解指南推荐的治疗意见，但如果不去按照指南意见执行，除非情况特殊，一般而言，离开指南所制定的治疗方案往往带有盲目性的。
7 三谈治疗
治疗应该有缓急轻重、先后主次之分。急则治其标，缓则治其本，标本兼治是行之有效的治疗策略。因此在制定治疗方案时，中医的君臣佐使的处方思想既具有全面性、综合性特点，而且还具有针对性、缓急轻重、先后主次等优点。一般，对于生命有威胁的疾病和症状，应优先考虑采取有效措施，但在可能兼顾情况下，也应对于次要疾病和症状，对于远期预后策略也应同时一并采取适当措施。譬如包括急性心肌梗死在内的急性冠脉综合征病例，时间就是心肌，时间就是生命，应在发病后第一时间内，根据具体条件相应采取急诊经皮球囊扩张联合置放药物支架术，或紧急溶栓治疗以便开通被阻塞的罪犯冠状动脉，挽救生命于顷刻之间。但并不影响同时给予大剂量抗血小板、抗凝剂治疗，以便巩固疗效、防止血栓复发。也不影响同时使用b阻滞剂、他汀类和普利类或沙坦类等药物，以及积极干预可能存在的血糖代谢异常，以便改善远期预后。此外，在心肌梗死过程中出现的心功能、心律失常等问题，都须一一给予及时治疗。
8 四谈治疗
治疗方案的制定应该照顾全面性。以高血压为例，过去临床上遇到高血压病人，处理很简单，仅仅针对高血压给予降压药物处方，就算完成了应诊任务。现在明白，这样简单处理高血压是非常不全面的。目前主张，对于高血压病人，应全面评估其危险程度。应详细了解病人个人及其家族病史，吸烟和饮酒等个人嗜好和生活习惯，各种可能存在的心血管危险因素。应常规做有关心脏、血脂、血糖、尿酸和肾功能在内的血液生化和尿常规等必要检查。对于顽固性高血压应该除外继发性高血压的病因。在综合了解病人的基础上，针对继发性高血压应该从根治病因着手，对于常见的原发性高血压，在拟定口服降压药物方案以外，还要采取适当措施，预防中风、心肌梗死、防治动脉粥样硬化、逆转或保护心脏肥厚、肾功能损害等已经受高血压损害的脏器功能。治疗的目标应该让病人明白，只有持久平稳地达标降低血压，才能取得最佳疗效，在最大程度上改善预后。治疗的全面性还应摒弃单纯药物观点，采取针对与疾病有关的社会的、心理的和生活方式等因素的非药物治疗措施。
9 五谈治疗
无论急性病，还是慢性病，治疗都应该是有疗程的。而疗程决定于疾病的病理过程及其特点。病人和医生在主观上对于治疗方案总是给予较高的期望值，急于求成的现象较为常见。一般，尽管急性病起效时间较快，但也不是立竿见影，可以立即治愈的。譬如，发热感冒，从起病到高峰到收尾，至少须要一周左右时间是常事。如果合并扁桃腺或支气管、肺部感染，则病程会明显延长，两周或一个月也是常事。至于流感或其它病毒性感染的病程可能更长，更复杂。其实，任何疾病都有其发生、发展、顶峰，然后乃至消退、痊愈、康复的过程。我们能做的工作，并不能彻底改变其病程的规律，只是争取减轻病理或缩短其病程。在一个急性疾病刚起步、发展或顶峰阶段去找医生治病，尽管采取输液、采用名贵药物，往往治疗效果不尽如意。于是病人就去找另一位医生去诊疗。这位医生正赶上病人的疾病的发展处在下坡阶段，结果“手到病除，妙手回春“。于是，一致认为这个医生的医术高明，给他造成了出名的极好机会。
对于慢性病，其病程都是很长的，，因此其疗程也是漫长的，有时甚至是终身的。但不少慢性病病人，对于经治医生寄予过高的期望值，急于把病治愈的心情十分常见。或者经治疗后，症状没有短期内得到缓解，就不再找原来医生。或一时症状缓解了，被误会为疾病被“治愈“了，于是中断了一切治疗，结果造成病情的反复。对于慢性病人，医生有责任给予病人耐心解释，树立信心，一定要坚持长期接受治疗，才有可能把慢性病控制发展，乃至逐步好转，有的甚至可以治愈。慢性病的疗程往往不是几天的事，而往往须要治疗一个月，或几个月，甚至更长时间才会有明显疗效。在接受治疗过程，不断地总结疗效，必要时对于原来的治疗方案加以调整、补充或修改。譬如，一个慢性、习惯性失眠已有10年历史的病人，要求一周或一个月内彻底治愈是不现实、不可能的。高血压、糖尿病、冠心病、器质性心脏病等的治疗应该是终身的，治疗的目的不是彻底治愈疾病，而是控制发展，尽可能逆转已经存在的病变，预防或推迟并发症的发生、改善生活质量，延长寿命。
治疗应该是动态的。给出了治疗处方，医生应该追踪病人治疗后的反应和疗效。在下次复诊时，根据情况，对于原定的治疗方案作必要的补充或修改。追踪应该是医生的责任。追踪既是对于病人的负责，也是提高医生自己业务水平的极好途径。主动追踪是符合医生应该有的职业道德和人文观点。符合白求恩大夫提倡的主动送医上门的精神。可惜，当前除非做临床研究课题，实行主动追踪病人的的事，非常难于实行。
动态的概念还包括治疗要及时，慢性病是如此，急性性病尤其应及时。仍以高血压为例，过去主张对于轻中度高血压病人应该首先进行非药物治疗一段时间，如血压仍高，则开始单药治疗，再经过一段时间观察，疗效不满意时应把原来的药物剂量加大，最后，需要时再加另一种降压药物。这种阶梯式治疗模式目前已被放弃。目前根据近年大量临床试验结果表明，即使像高血压这样的慢性病，即使是轻中度高血压，治疗也要及时。大量循证医学资料证明，药物降压治疗开始的越早越好，而且治疗达标越早才会收益越大。说明即使是高血压慢性病，也有及时和剂量强化的问题。
在急诊病例，尤其威胁生命的危重病人，治疗的及时性更加重要。一个猝死病人必须在第一时间内立即进行正规除颤和复苏术抢救才有可能起死回生。一个急性心肌梗死病人，只有在黄金时间内给予及时准确的抢救才有可能挽救生命。对于一个生命危在顷刻之间的病人来说，时间就是生命，治疗措施的及时性往往以分秒必争来计算。
在抢救危重病人过程中，心电图、血液生化、电解质等指标的监测以及火线侦察，小剂量血管活性药物点滴定方法，观察即刻反应，来制定抢救治疗方案是行之有效的治疗策略。
10 六谈治疗
治疗不仅仅是医生的事，而应该是医生、病人以及病人家属共同的事。尤其是慢性病病人。首先，医生制定的治疗方案，应该得到病人的充分了解、理解和同意。医生需要向病人交代诊断意见以及随之而来的治疗方案的全部内容以及在执行治疗方案过程中可能带来的风险和好处。最典型的是，目前，临床上外科医生在决定某种手术方案过程中，医生常规地在术前给病人或其家属详细交代诊断和采取手术的必要性，手术的方法以及手术过程发生的种种意外的可能性基础上签署知情同意书。同样内科医生也应该常规让病人和家属对于治疗方案的知情和同意，只是并非像外科手术那样常规签署知情同意书，除非是临床试验性研究。治疗方案征得病人和家属的同意和密切配合，是治疗顺利进行，获得最佳治疗效果的重要先决条件。但在解释时，医生应给人有信心的印象来客观地分析包括手术在内的治疗过程中可能发生的风险。力求避免过分强调风险或副作用，使病人及其家属发生恐惧或犹疑不决，坐失治疗时机。
病人或及其家属对于医生制定的治疗方案往往并不是毫无例外地或毫无条件地完全同意的。一个70岁或者80岁老人，医生认为需要手术或安装起搏器治疗，病人或家属未必同意。治疗的实施，如果没有病人或及家属的同意和配合，外科医生，没有权利进行手术。内科医生即使开出了处方，也不会得到认真执行。相反，有些年轻人十分在乎于一个皮下粉瘤或颈部胎记，强力要求医生给予手术切除，而医生却认为不是切除的绝对适应症。这种对于治疗方案的分歧，往往出自于对于治疗价值观的不同或存在经济负担困难等因素有关。真正的治疗最后决定权不在于医生，而在于病人或/及其家属。这在外科手术的选择和决定时，尤为突出。但即使在内科，其治疗的决定权同样也在于病人及其家属。因为，内科医生制定治疗方案及其执行，必须要得到病人及其家属的认同和配合执行。
11 联合用药
70年代初。我在临床上就开始用六种降压药，按一定比例自行装入胶囊，取名为7201降压片，给高血压病人治疗，取得意想不到的良好效果。经历了一段时间实践以后，70年中后期，我开始委托北京医药工业研究所的制剂室给我加工了100万片自制7201复方降压片，投放在医院药房，鼓励全院医生使用。当时成本很低，一片降压药不到一毛钱，价格便宜，使用方便，效果又好，没有几个月，100万片全部用完了，以后又多次再生产。回想在70年代，自制药品没有什么审批制度，所以加工过程没有碰到任何障碍。但唯一碰倒的障碍是院内一位副院长，他咨询当时人民医院的一位专家的意见，他认为这么多降压药物放在一起，是不合理的。1978年10月我被批准为中国第一批访问学者去法国公费进修，当我于1979年5月1日离开医院，出国的第二天，那位副院长就下令药房停止7201复方降压片的应用。
既然从实践中亲身体会到，复方制剂给降压治疗带来优点，我就很想正式成为商品，投入市场，造福于高血压病人。为此，我于1981年回国以后，继续在门诊给病人使用自己配制的复方降压胶囊。以后曾取名为9101、9201、9301、9501等，仍委托北京医药工业研究所的制剂室加工小批量，放在心血管研究室的门诊研究使用，效果仍旧是很好。期间，我曾多次拜访过国内著名高血压专家，以及卫生部和国家药品局审批心血管新药的评审委员。试探上市的可能性。但是得到的答复总是令人失望的。他们的理由，目前所有降压药物，降压效果肯定而且满意，不必联合用药。联合用药导致的药物之间的相互作用很难弄清楚，不能排除有不良的相互作用。总之，专家们不主张联合用药。因此，首先专家评委们这一关是通不过的。其次，药厂也不会投下极大的资金，而又冒批不准的风险。
事情到了2001年，美国高血压学会发表了JNC 7，明确提倡高血压病人必须联合用药，强化治疗，有利于降压达标，有利于改善高血压病人预后。与此同时，美国市场上出现了两种降压药物放在一起的固定复方降压制剂。尽管如此，2002年以来，不再反对联合用药。但对于固定处方的复方制剂仍心存疑虑，主要理由顾虑存在不良的相互作用何不符合个体化用药原则。当人们正在讨论固定复方降压药去耶还是留耶的期间，迨至2005年前后欧美等国家制定的新的高血压指南，明确地肯定了固定复方降压制剂的有效性和增加病人顺应性等优点以后，复方降压制剂的疑虑才终于被打消。实际上，60年代初前后我国曾生产了数十种固定的复方降压制剂上市，国内第一个复方制剂是我的导师邝安堃教授拟定的处方——复方降压片，以后被改称为复方利血平片，接着降压0号、复方罗布麻、珍菊降压片、常药降压片等纷纷上市。这些制剂价格便宜，降压效果又都不错，沿用至今，深受广大病人欢迎。而今天，在漫长的近50年半个世纪中，先后推出了地平类、普利类和沙坦类不少新的降压药物，我国确没有一个新的复方降压制剂被批准上市，实在令人不解。有趣的是，2003年以来。国外海捷亚等复方降压制剂源源进口，但国内至今未见生产的新的复方降压制剂被列入公费医疗范围之内。据说，卫生部新药管理部门不敢批准新的复方降制剂上市的原因也许是由于不愿承担技术责任。国内只见到进口复方降压新制剂，但没有看到国产复方降压新制剂上市，实感可惜。可惜的是新药市场被外国占领，民族医药事业必然受挫。
经过多个大型临床试验的结论，对于高血压应采取联合治疗方案已成为国际共识。1996~2000间我们组织了一次全国邮电系统职工高血压强化固定复方制剂治疗的单盲、多中心，设对照组临床试验，为时４年的结果证明，明显降低了高血压病人并发症的发生率。
目前，多数高血压指南规定，正常血压标准是小于120/80毫米汞柱。具体正常数字则没有下线的规定。但美国和我国的指南都提出，当血压从110/75毫米汞柱开始，每增加10毫米汞柱，心血管危险就增加1倍。我理解为理想血压值一般应为110/75毫米汞柱。指南一致提出，降压目标应小于140/90毫米汞柱。糖尿病和肾功能损害病人的降压目标则应小于130/85毫米汞柱。仔细体会，降压目标小于多少，都没有说明。我的观点，在不影响血液供应需求条件下。血压降的尽量多一些可能对于预后有利。底线是多少，应按照具体病人的耐受力来决定。最近，英国正在修改、出笼新的高血压指南，据透露，降压目标的下限定为120/80。理由是存在J型曲线，过度降低血压，会带来危害。
12 再谈联合用药
联合用药，实际上是一种综合性用药。我国传统中医历来主张联合用药，在君臣佐使的指导思想下，每张处方一般少则在10味左右，多则达二十味左右，甚至更多。冬天的补养膏方往往数十味之多。我认为，西医同样可以，而且应该提倡在治疗各种疾病中，借鉴我国传统医学“君臣佐使”的处方经验，大力推广联合用药、鸡尾酒疗法以达到综合治疗的目的。英国早在10年以前，针对动脉硬化、心脑血管的疾病高危人群，开发了7种药物放在一个药片内，称之为多药药丸（polypill）,取得了成功，深受病人欢迎。美国一度持反对态度，并坚持，降压药物只许把两种药物放在一起。但最近开始批准把三种降压药物放在一个药片之内。我深信多种药物的固定复方制剂正处于方兴未艾，不久的将来，一定会被人们逐渐认同而得到普遍推广。
13 有关治疗的小结
首先，治疗的正确与否必须建立在正确的诊断基础之上。没有正确的诊断，就没有正确的治疗。
治疗应建立在正确的战略战术思想之上，治疗切忌盲目性。错误的诊断，其治疗方案果然是盲目的，但即使诊断明确，如果治疗方案的制定不参照有关指南的意见，或对于所采用的药物的药理作用及其可能有的副作用，缺乏熏循证依据，缺乏全面了解，这样的治疗往往也带有盲目性。
治疗应该是全面的，综合的。不全面的、非综合的治疗是一个不完整的治疗。
治疗应该是标本兼顾的，既要注意近期效果，又要远期效果，尤其是慢性病病人。
治疗应该是及时的，慢性病应该如此，尤其在生死攸关的急诊病例中，更应该分秒必争。时间就是生命，处理要及时果断，以免延误治疗时机。
治疗应该是动态的，要有疗程，要有跟踪观察，要善于总结正在实行的治疗方案的实际疗效以及疾病的发展趋势，不断地补充、完善或修改治疗方案，争取疗效最大化。
治疗方案必须得到病人的认可和配合。在医生和病人及其家属之间，在治疗方案的制定和执行方面，往往出现价值观的分歧。医生应该考虑病人及其家属的体验和意愿，病人及其家属对于治疗方案的知情和同意成为治疗方案能否被执行和能否获得成功的先决条件。治疗的真正决定权，无论外科或内科都是在于病人及其家属。
治疗内容不应仅限于药物或手术，还应包括非药物措施。
治疗并不意味仅仅是为病人治疗某种躯体疾病，而且还应包括帮助病人疏导、调整心理的平衡，重视恢复病人身体的整体健康。治疗应该摈弃旧的单纯生物模式，力求遵循新的“生物-心理-社会的医学模式。
14 哪怕是多延长一分钟也要千方百计
50年代至70年代之间，我在临床上的一个治疗信念是，对于危重病人的抢救，应该全力以赴，不惜付出一切人力、财力和物力代价，哪怕是多延长病人一分钟的生命也要千方百计地去努力争取，这样例子不在少数。典型的一例，要算是70年代晚期救治我所在的医院的老院长。它的病是胰腺癌，肝脏内巨大转移。尽管疾病是不治之症，而且已经入晚期。但当时主管医院的上级指示要不惜一切代价救治院长。我是治疗小组负责医生。我根据上级指示，也是多年来我的一贯的信念，我组织成立了一个有内外科资深医生组成的治疗小组。一个有六名资深护士组成的特护小组。请到了全国最著名的权威专家给他做了胰腺和肝叶切除手术。我亲自找到部委最高领导批准，并通过外贸部最高领导特批，用国家外汇到国外购买当时国内市场上还没有的全能营养素、白蛋白等营养药物。请到国内著名化疗专家提供治疗指导。花费惊人，但终究不治身亡。现在，回忆起来，为了不惜代价，动用国家紧缺的外汇，经特批，到国外去购买大量营养药救治一个晚期癌症病人，不仅是一种不切实际的浪费，而且还可能营养了癌细胞，促进了癌瘤的生长和扩散，缩短了病人的寿命。
哪怕是多延长一分钟生命也要千方百计抢救的情况大多发生在癌症或病人已进入晚期、频死阶段。明明病人已处于病入膏肓，回春乏力，无法挽回生命的终末时光，还要打强心针，输血、输液。心脏停止跳动时，还要给予正规复苏术抢救几小时之久。现在，我悟到，一切应从实际出发，在晚期临终病例，所谓的“抢救”措施其实是不必要的、多余的、浪费的，对于社会国家来说是一种不负责任的行为。但我这种的认识能被多少人接受，也很难说。因为，有一次，我接到通知，我们医院的一位副院长，猝死在家中，要我立即去他家中抢救。当我赶到他家中时，一看，病人不仅呼吸、心跳消失，而且瞳孔放大，全身冰冷，了解到离意外发生时间至少20分钟以上。我当时就给病人家属解释，病人已死亡，无法、也无必要和可能进行抢救。但副院长的女儿在我到达之前已求援于另一甲级医院，在我来到现场后，该甲级医院的医生正好赶到，他们立即开始电除颤等一整套复苏术抢救措施，历时一小以上才宣告抢救无效病人死亡。病人家属对此特别满意，而对我特别有意见，认为我是见死不救。看来，我的认识离现实世界还有不小距离。说明医生的行为。无论是诊断还是治疗，还是抢救，除取决于医生本人的认识以外，还取决于病人及其家属的认识。诊断和治疗不仅取决于科学性，还应取决于价值观。
15 大胆和谨慎
医生在诊治疾病过程中，大胆和谨慎都是须要的。如果没有大胆敢于承担责任，果断地决定诊治行动，就可能延误诊治时机，造成病人的不可弥补的损失。但大胆必需建立在科学依据和实际经验的基础之上。盲目的大胆是非常有害的，是一种不负责任的行为。由于，医生的职业行为事关人的最宝贵的生命、“人命关天”的大事，因此作为医生，又必需和应该事事小心谨慎。诊治行动的不谨慎，误诊、误治，同样会造成病人的不可弥补的损失。医生应多想到各种可能性，你的诊断是对的、正确的，但也可能是不全面的或错的，需要在实践中验证、补充、修改的。同样，治疗方案的正确性往往具有不确定性的一面。我不太赞成对于初诊病人，一次性就开出一个月、甚至更多的药物。这样容易造成浪费。如果，对于诊断存在不确定性，在容许条件下，多征求一些有经验医生的重大诊治意见，可能是避免诊治失误的一种好方法。
