北大人民医院 郭继鸿 来源：365心血管网
临床应用心电图已有111年历史，使其保持久盛不衰的原因很多。近20年来，心脏电生理与射频消融迅速发展的反馈作用功不可没。心脏电生理如同心电图的病理解剖刀，使很多疑难心电图得到诊断或使原来的诊断与推理得到客观验证。而射频消融对体表心电图的诊断作用提出了更高、更深、更广泛的要求，因为心电图常是筛选射频消融治疗适应证的第一关卡。临床的迫切需求大大刺激着心电图的活动，使其永葆青春，并在应用百年后还在朝气蓬勃地发展。
大量证据表明，右室流出道是特发性室早及特发性室速发生最多的部位，起源于该部位的特发性室早与室速的诊断一旦明确，经射频消融术治疗的成功率高达90％以上。但右室流出道与左室流出道、主动脉窦相毗邻，解剖位置靠近，分别位于心脏的左右侧。此外，右室流出道又是致心律失常性右室心肌病(ARVC)患者心脏发育不良三角的一部分，这使ARVC患者伴发的室早、室速也能起源于该部位。因此，诊断右室流出道特发性室早或室速时，至少要做这两方面的鉴别。临床用来鉴别诊断的方法很多，本文阐述心电图诊断与鉴别诊断的三部曲。
室早、室速起源右室流出道，还是右室游离壁
右室流出道室早、室速的心电图均表现为类左束支阻滞而伴电轴正常或右偏。但起源于右室其他部位的室早、室速也都可能具有这些特征，包括右室游离壁和右室心尖部。显然，右室流出道是右室解剖、组织结构变化与移行十分集中的部位，也是右室血流动力学压力高、变化大的部位，这些特征都使该部位成为心律失常的好发部位。
整个右心室的形态近似椎体，解剖学正常存在的室上嵴将其分成两部分：下面为固有右心室，上方为漏斗部或称肺动脉圆锥，其还被视为肺动脉的起点。右室流出道位于右室的左上方，相当于右心室的心底部，位置较高，该部位也称肺动脉圆锥或漏斗部。右室流出道起源于室上嵴的游离缘，止于上方的肺动脉瓣，外形近似于一个垂直整个右室的短管，长约1.5厘米。其内壁平滑而无肌小梁，其向上延续为肺动脉出口。
因此，右室流出道位于整个右心室位置偏高的心底部（图1），起源该部位的室早、室速在室内除极扩布时，其除极的总方向一定指向下、指向右。
图1 右室流出道的解剖位置
体表心电图aVL与aVR导联的探查电极位于心脏上方，当右室流出道室早、室速在心室内除极时，其向下、向右的除极向量一定背向aVL和aVR导联的探查电极，故在这两个导联形成以负向波为主的QRS波。而右室流出道的解剖部位更靠近室间隔更偏向左，这使aVL导联QRS以负向波为主的特征更明显，更重要（图2）。而Ⅱ、Ⅲ、aVF导联的探查电极位于心脏的下方，故右室流出道室早、室速的心室除极一定面向Ⅱ、Ⅲ、aVF导联的探查电极而形成直立的高大R波。
图2 右室流出道的室早二联律
相反，起源于右室游离壁及心尖部的室早、室速，虽然心电图也有类左束支阻滞伴电轴不偏或轻度右偏的特征，但心室的最早激动点靠下，心室除极的总体方向与流出道截然不同。因此，通过心电图上述特征诊断起源于右室流出道的室早、室速相对容易。
室早、室速起源右室流出道，还是主动脉窦
根据体表心电图的特征性表现，诊断右室流出道室早、室速的敏感性与特异性很高，但在右室流出道室早、室速行射频消融治疗时发现，有些患者在右室流出道部位进行的心内标测与射频消融治疗的结果不理想，治疗常遇困难，甚至部分病例治疗失败。而治疗失败时，如能采用股动脉穿刺，逆行推送消融导管到达主动脉窦并放电消融时，却能获得治疗成功。而经造影可证实，右室流出道与左室流出道、主动脉窦的解剖位置十分靠近（图3、图4）。
图3 右室流出道与主动脉窦的解剖位置十分靠近
图4 二维及三维CT检查显示，右冠窦与左冠窦都与右室流出道紧密相邻
应当看到，导管消融能使很多快速性心律失常得以根治，这大大刺激了心电图的发展，而且导管消融对这些心律失常起源部位进行标测与定位的结果也对心电图的诊断给予验证与反馈。
起源于右室流出道及主动脉窦的室早、室速一旦明确诊断，两者都能进行高疗效的射频消融治疗，但两者的消融术式、有效消融靶点等方面都存在明显不同，因而迫切需要术前心电图能做出更高水平的鉴别。可以看出，心律失常的介入治疗大大推动着心电图的发展。
最初，两者的鉴别主要依靠V1导联QRS波R波的形态与时限，即起源于主动脉窦的室早、室速的心室除极向量投影到V1导联时，其R波时限与R波幅度都比右室流出道者更宽、更高，相应的诊断标准：当V1导联的R波时限指数≥50％或V1导联R波幅度≥30％时，则诊断该室早、室速起源于主动脉窦（图5）。
图5 起源于主动脉窦的短阵室速12导联心电图
患者男，35岁，心悸5年，无高血压、冠心病史。Holter检查可见：频发室早（24000/24h）及短阵室速均存在。超声心动图证实患者左室舒张末径63mm，LVEF为45％ 。最后诊断为频发室早、室速伴有心律失常性心肌病。
图5显示，该患者短阵室速发作时心电图有类左束支阻滞的图形，而且aVL和aVR导联均为明显的QS负向波而诊断为右室流出道室速。但按右室流出道室速进行射频消融治疗时却遇到困难。
从解剖学分析，左室流出道的出口为主动脉口，位于左室的右上方，靠近右室流出道。主动脉窦部有三个称为主动脉瓣的半月瓣，其中左冠窦位置最高，右冠窦最低，这也是左冠状动脉的开口高，右冠状动脉开口低的原因。三个主动脉瓣对应的主动脉根部向外膨出的部位称为主动脉窦，其中右冠窦跨在室间隔上，与右室流出道相邻并位于其后，而左冠窦的前方与右室流出道毗邻。总之，两者的解剖部位邻近，主动脉窦位于右室流出道的左上方，而左冠窦、右冠窦又紧靠右室流出道的室间隔侧。这些解剖学特征使起源于这两个部位的室早、室速的心电图十分相像而不易区分。
一．应用V1导联R波指数（时限与幅度）鉴别
右室流出道起源的室早、室速的心电图呈类左束支阻滞的图形，而且下壁Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS波的主波向上，aVL和aVR导联QRS波的主波向下。但心电图具有这些特征的人群中，大约10％~15％的这种室早、室速实际起源于主动脉窦，故两者如何鉴别是临床心电图学面临的一个新热点。
应用心电图进行两者鉴别的研究中，Quyang发现，一旦室早、室速起源于主动脉窦时，其V1导联QRS波的R波时限指数(即R波时限/QRS波时限的比值)和R波振幅指数（R波振幅/S波振幅的比值）均明显大于右室流出道起源的室早、室速的相应值。R波时限是指从QRS波的起点至R波终点与心电图等电位线的交点，而QRS波的最高点与最低点向等电位线做的垂线高度分别为R波与S波的幅度。
进一步研究后，Quyang提出鉴别两者的心电图标准：①先确定室早、室速具有心室流出道起源的一般心电图特点；②胸导联的移行区位于V2导联；③V1导联的R波时限指数≥50％，R波振幅指数≥30％。凡满足上述条件的室早、室速则起源于主动脉窦，未能满足者起源于右室流出道。根据上述标准，图5患者的室速起源于主动脉窦。当患者的心脏无明显转位时，上述诊断与鉴别标准的敏感性高达80％，特异性为79％。
二．应用移行区积分指数鉴别
Quyang提出的两者心电图鉴别标准在临床应用时发现，当患者原本窦律就存在心脏转位时，能明显影响对室早、室速起源部位的判断，进而降低上述诊断标准的敏感性（敏感性下降到60％）和特异性（特异性下降到55％）。
所谓心电位是指心脏围绕其前后轴的转位运动，这是Wilson根据aVL和aVF导联QRS波的主波方向是与V1、V2导联心电图相似，还是与V5、V6导联QRS波相似而推导出来的理论。正常心电位时，胸前导联QRS波的移行区70％位于V3、V4导联，相当于V3、V4导联面对心脏室间隔部位。但30％的正常人存在心电轴的生理性转位，或顺钟向，或逆钟向转位，使移行区推后在V5、V6导联出现，或提前出现在V1、V2导联，其与人体的体型，膈肌等有关（图6）。逆钟向转位时使移行区提前出现在V1、V2导联，而顺钟向转位时，移行区将推后在V5、V6导联出现。
图6 各种生理与病理情况引起的心脏转位
A.生理情况；B.病理情况
另一方面，当患者伴有心脏明显病变时：右室肥大或右心疾病常引起心电位出现顺钟向转位，左室肥大或左心疾病常引起心电位的逆钟向转位（图6B），病理情况对心脏转位的作用也能影响伴发室早、室速的定位。
为减少这些生理与病理因素引起心电位的变化对Quyang鉴别标准敏感性与特异性的影响，继而有学者提出可用胸前导联移行区积分指数进行判断，该方法就是要去除窦律时就已存在的心脏转位的影响，是对原有心电位转位的矫正。
胸导联移行区积分指数的方法与判断标准如下：
1.胸导联移行区
在胸前V1~V6导联中，当某一导联QRS波的R波与S波的振幅比值在0.9~1.1之间时（或第一个出现R波>S波的胸前导联），该胸前导联的序列数即为移行区的积分值，当移行区位于两个导联之间时，则移行区积分为两个导联序数的中间值，例如移行区位于V2与V3导联之间，则积分为2.5。
2.移行区积分指数
分别计算患者窦性心律和室早、室速的胸导联移行区积分，然后再用室早、室速时的积分减去窦性心律时的积分，两者差值则为移行区积分指数的结果。
3.结果判断
⑴移行区积分指数<0分时，诊断室早、室速的起源位于主动脉窦（图7）；⑵移行区积分指数>0分时，诊断室早、室速的起源位于右室流出道（图-8）。
图7 主动脉窦内的室早
该室早移行区位于窦律移行区之上，使移行区积分指数<0
图8 右室流出道起源的室早
室早移行区位于窦律移行区之下（移行区指数>0）
4.目测法
所谓目测法是先用目视确定窦律与室早时各自移行区的位置，再比较两者位置的高低，当室早的移行区位于窦律之上时则为主动脉窦的室早、室速，位于窦律之下时则为右室流出道的室早、室速。这种用窦性心律的移行区与室早移行区上下位置的比较，恰与主动脉窦位于右室流出道左上方的实际情况一致。而且目测法判断简单、易记，便于应用，即当室早移行区高于窦律则起源于主动脉窦，反之亦然。
应用移行区积分指数的方法进行鉴别诊断时，即指数<0时，诊断室早、室速起源于主动脉窦的敏感性高达88％，特异性82％。该结果说明，随着心电图研究的逐渐深入，随着诊断新指标的不断提出，心电图鉴别诊断的能力还在不断提高。
流出道室早、室速是特发性还是ARVC引起
应用上述心电图方法诊断与鉴别时，首先要排除右室其他部位起源的室早、室速，进再排除起源于主动脉窦的室早、室速后，患者的室早或室速起源于右室流出道则应确定无疑。
但起源于右室流出道的室早、室速可有多种病因，可以是特发性室早、室速，也可能是器质性心脏病ARVC伴发的室早、室速。因此，对室早、室速的病因还需做病因的定性诊断。
一般情况时，特发性右室流出道室早、室速多为触发机制引起，抗心律失常的钙拮抗剂治疗有明显疗效，而ARVC患者的室早、室速多属折返性，常是因患者正常的右室心肌进行性被脂肪浸润及纤维组织替代的结果，这些病变多数位于右室流出道、心尖部和漏斗部组成的ARVC患者右室发育不良三角。
临床医生通过询问病史，经过超声心动图、磁共振等检查进行两者的鉴别诊断并不困难，但遇到不典型病例时也有相当的困难。为解决这一临床问题，晚近又有学者提出可经心电图积分法有效鉴别两者，该方法既属无创，又应用方便，而且有着较高的敏感性与特异性。
心电图积分法鉴别两者的基本根据是：ARVC属于器质性心脏病，基础病变严重损害了右室形态与功能，甚至还累及到左室，这使多数患者心室内存在弥漫性、进行性进展的心肌脂肪化和纤维化，心肌的严重病变常引起室早、室速，而且这些室早、室速也能起源于右室流出道。但因ARVC患者的室早、室速出现时，其心室除极与复极的异常比特发性室早、室速更加严重.具体诊断标准与机制详见下述。
一．心电图积分法的标准与积分
⑴患者窦律心电图的V1~V3导联存在T波倒置时，记3分，无T波倒置时记0分。
⑵Ⅰ导联室早、室速的QRS波时限≥120ms时记2分。
⑶当室内存在严重而弥漫性传导障碍时，室早、室速的QRS波可在多个导联的R波升支或降支存在顿挫，其顿挫的振幅>0.05mV，并分布在等电位线同侧时，记2分（图9）。
图9 QRS波在多个导联存在顿挫
多个导联存在R波升支或降支的顿挫，顿挫振幅>0.05mV，并在等电位线的同侧出现
⑷室早、室速的胸前导联移行区位于V5 、V6导联时记1分。
以上各项指标标准与积分见表1。
表2-13-1 心电图积分法的标准与积分
指标
积分
窦律
V1~V3导联T波倒置
3分
室早或室速
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