作者：desperado-c 来源：丁香园 日期：2014-06-03
患者，女性，29岁，在律师事务所工作，因“继发性闭经”就诊，实验室检查示
血清泌乳素浓度为2940mIU/L（参考值范围上限＜600mIU/L），促甲状腺激素（TSH）浓度为5.2mIU/L（参考值范围：0.27–4.2mIU/L）。既往有抑郁病史，曾因焦虑症和抗甲状腺功能亢进症接受过治疗。患者否认痤疮或多毛病史，既往月经规律，直到8月前出现闭经。患者体重指数（BMI）为18kg/m2，一年前为19.8kg/m2。
患者下一步该检查什么？
更加详细的询问病史可能会为诊疗带来帮助，尤其是要询问患者下列问题：
高泌乳素血症可能的症状，例如有无乳头分泌物和溢乳（抑或男性患者有无性欲下降和新发勃起功能障碍）。
高泌乳素血症可能的病因，例如妊娠和哺乳。
药物，像多种常用的可引起血清泌乳素浓度增加的药物。
应激事件和过度运动。
肾功能不全病史。
详细询问病史发现，该患者在三月前因抑郁症状复发重新开始服用西酞普兰治疗，对其工作产生很大影响。患者之前的甲状腺毒症治疗方案也使她出现甲状腺功能减退症状，而且患者自诉经常忘记服用医师处方的左旋甲状腺素片。患者否认服用其他药物或非处方药。由于社会和职业焦虑、针头恐惧症、以及工作日程繁忙，患者经常忘记复诊预约。
对该例患者的体格检查应包括视野的仔细评估。多毛症是多囊卵巢综合症的一种特征性临床表现，但是，在临床实践中，由于大多数女性会使用物理方法去除他们认为过多的毛发，因此，推荐让患者汇报有无多毛症，而不是通过观察。假如一例女性患者否认多毛症，不需要对其进行的确认，而且检查女性是否男性化也是不合适的。同样的，检查一例女性有无溢乳也是不合适的。下面列举了高泌乳素血症患者应考虑的一些诊断：
泌乳素微腺瘤；
有无使用抗精神病药物（特别是利培酮）；抗抑郁药，例如三环类抗抑郁药和选择性血清素再摄取抑制剂；
有无使用治疗恶心、呕吐的药物，例如胃复安和多潘立酮；
泌乳素大腺瘤；
非功能性垂体瘤（压迫垂体柄）；
甲状腺功能减退症（少见，患者血清泌乳素浓度常仍位于参考值范围以内，极少数超过1200mIU/L）;
多囊卵巢综合症（10-20%，极少数超过1200mIU/L）；
其他：先天性高泌乳素血症、焦虑和应激相关性高泌乳素血症、肾功能受损、指端肥大症。
重复测量泌乳素浓度的必要性
巨泌乳素是由IgG和泌乳素组成的一种非生物活性复合物。患者血清出现巨泌乳素提示存在严重的高泌乳素血症，而且，也可能导致误诊误治，例如，误诊为不育症。当碰到泌乳素浓度升高，大多数实验室会常规排除巨泌乳素血症，但是，当实验室没有对此进行常规鉴别时，就需要临床医师申请要求排除巨泌乳素血症。
单独评估泌乳素浓度往往不足以排除高泌乳素血症。针头恐惧症或创伤性静脉切开放血术均可使基础泌乳素浓度升高两倍，有时甚至可升高四倍，因此，在不同环境下重复测量泌乳素浓度可提高诊断可靠性。治疗恶心呕吐的药物，例如多潘立酮和胃复安，可使患者循环泌乳素浓度在短期内快速升至3000mIU/L左右，而且，在接受抗精神病药物（例如利培酮和选择性血清素再摄取抑制剂）治疗的患者中也可发现相似的现象。
然而，仅有15%服用抗精神病药物患者泌乳素浓度超过参考值范围上限两倍以上，而且，往往缺少高泌乳素血症的症状，例如月经稀少或闭经。肾功能不全偶尔会引起轻度高泌乳素血症，患者泌乳素浓度常低于2000mIU/L。肾功能受损到什么水平才可引起泌乳素浓度升高仍不明确，一项超过450例慢性肾脏疾病患者参与的研究显示，估算肾小球滤过率（eGFRs）中位数为78ml/min和26ml/min的患者，其泌乳素浓度中位数分别为420IU/L和935IU/L。
妊娠后期，孕妇的泌乳素会出现生理性升高，最高甚至可高达10000IU/L，而且在产后哺乳期间仍持续升高。除此之外，其他情况下出现循环泌乳素浓度超过6000–8000IU/l往往提示合并泌乳素大腺瘤。不过，泌乳素微腺瘤和泌乳素大腺瘤患者泌乳素浓度常分别在8000IU/L以上和2000IU/L一下。泌乳素大腺瘤是指直径≥10mm或超出垂体窝的
泌乳素瘤。
相比之下，泌乳素微腺瘤是指直径＜10mm和没有超出垂体窝以外的泌乳素瘤。然而，临床工作中，不要将“泌乳素大腺瘤”这一定义与巨泌乳素血症现象相混淆。巨泌乳素血症是在患者循环中存在巨泌乳素。泌乳素微腺瘤通常保持稳定，仅有极少数长成泌乳素大腺瘤。而泌乳素大腺瘤往往对多巴胺激动剂治疗特别敏感。
甲状腺功能对泌乳素的影响
尽管有报道称多达三分之一的甲状腺功能减退患者伴有“轻度高泌乳素血症”，然而，这是基于循环泌乳素浓度开始使用一个新的参考值范围，这些参考值范围经异常甲状腺功能校正后降到一个较低的水平。在甲状腺功能减退患者中，临床相关的导致泌乳素水平假性升高情况相对比较少见，仅在病程较长的严重甲状腺功能减低症患者出现。
甲状腺功能减退往往导致月经过多，而不是月经稀少或闭经。当前病例中，考虑到测量结果的一致性问题，推荐重复进行甲状腺功能检测。假如患者的促甲状腺激素（TSH）浓度低于或位于参考值范围以内，应考虑为继发性甲状腺功能减退症（即垂体疾病），而且同时测量游离T4（FT4）水平会发现其发现FT3位于或低于参考值范围下限，需要进一步检查是否为泌乳素瘤或内分泌无功能性垂体瘤压迫垂体柄。
性激素检查的意义
假如患者尚未进行妊娠试验，促性腺激素和睾酮等检查时，需要检测血清β-HCG浓度排除是否妊娠，如果考虑可能为多囊卵巢综合症时，需检测血清睾酮或游离睾酮、卵泡刺激素（FSH）和黄体生成素（LH）等指标。在当前病例中，患者在开始出现继发性闭经之前月经规律，且缺少多毛症或其他高雄激素血症症状，不支持多囊卵巢综合症诊断。
多囊卵巢综合症患者的泌乳素浓度通常为中度升高，而且多囊卵巢综合症患者的泌乳素浓度参考值范围与甲状腺功能减退患者相似。当怀疑月经稀少或闭经的病因为多囊卵巢综合症时，首先应测量泌乳素浓度，排除泌乳素瘤。在男性，高泌乳素血症抑制FSH和LH分泌是导致继发性性腺功能减退的常见病因，随着睾酮浓度降低，导致体力下降、性欲减退和勃起功能障碍。性欲减退常常会掩盖勃起功能障碍，因此对于男性患者，需要特别询问这些症状。
患者何时转诊？
高泌乳素血症的常见范围为600–3000mIU/L。极少数患者需要停用抗精神病药物或抗抑郁药，但是，可考虑治疗应激或针头恐惧症，停用其他抗多巴胺能药物，如果单用心理支持治疗不能缓解症状，应复测患者泌乳素浓度。
如果患者无继发性高泌乳素血症的病因，而且泌乳素浓度持续高于3000mIU/L,应推荐患者找内分泌医师就诊，并行进一步的检查，例如垂体窝磁共振（MRI）。
结局
对患者焦虑心理产生因素进行了探讨，患者闭经的病因可通过体重下降和运动来解释。当患者服用医师处方的左旋甲状腺素后，其促甲状腺激素浓度恢复到2.3mIU/L,位于参考值范围内。患者降低运动强度后，月经恢复正常。在这例患者中，高泌乳素血症可能是由采血时应激，以及抗多巴胺能药物选择性血清素再摄取抑制剂的联合影响所致。患者合并的轻度甲状腺功能减退和下丘脑性闭经也可能对血清泌乳素有所影响。在这种情况下，不需要重复测量患者的泌乳素浓度。
信源地址：
http://www.bmj.com/content/348/bmj.g3207【附】
垂体泌乳素瘤的临床特征与诊疗决策
作者：钟历勇 来源：2011AASD论文汇编 日期：2013-08-04
此文章来源于
www.cmt.com.cn垂体腺瘤指的是垂体组织细胞发生的肿瘤，生前无任何临床表现在常规尸检发现垂体瘤的约占10-20％，MRI随机检查垂体腺瘤可达10%或更多，目前已成为许多大型综合性医院内分泌科的第三位常见病。垂体泌乳素腺瘤(Prolactinoma，PRL瘤)在功能性垂体腺瘤中是最常见的疾病，约占垂体腺瘤的50％，女性的发病率比男性高，临床上泌乳素瘤除以高泌乳素血症为特征外、还可以出现腺瘤体积增大对鞍区的占位效应，但值得强调的是，在功能性垂体腺瘤中泌乳素瘤的治疗仍以药物治疗为首选，现已取代手术与放疗成为治疗泌乳素瘤的主要手段，适合于约90%的泌乳素瘤患者，无论泌乳素微腺瘤或大腺瘤均可应用，可降低PRL水平、减少溢乳，缩小肿瘤，恢复月经和生育，在疗效、安全性与改善内分泌功能方面，优于手术与放射治疗，特别对巨/大腺瘤的治疗疗效尤为突出。强调泌乳素瘤的治疗需要有内分泌科、神经外科、放射治疗科以及生殖医学科等专家团队的规范诊治，才能明显提高疗效，强调治疗的个体化，不同个体的病情差异，合理应用综合治疗，重视治疗后的长期随访管理和神经内分泌的康复治疗。
泌乳素瘤的临床诊断思路与其他内分泌疾病一致，通过详细询问病史与临床症状、仔细的体格检查，包括神经系统、眼底、视力、视野检查，相应的实验室检查、影像学检查等，对于
垂体泌乳素瘤的诊断提供重要依据，首先明确功能诊断、其次明确病变部位定位诊断、最后对病因进行鉴别诊断。在实验室检查中各种腺垂体激素（GH、PRL、TSH、ACTH、FSH/LH）及其动态功能试验对诊断和鉴别诊断可提供一定的参考和疗效的判断，最终病因诊断取决于病理学检查。
临床上应详细鉴别与排除继发的高PRL血症。非泌乳素瘤所致的继发性高PRL血症的常见原因有生理性、药理性、病理性和特发性四大类，如发现PRL水平<200ng/ml,需详细采集病史，针对性地从多方面了解可能导致高PRL血症的生理性、药理性和病理性等继发原因。如仔细了解病人的月经史、分娩史、手术史，既往有无治疗消化疾病、精神疾病等服药史，采血时有无应激状态(如运动、情绪激动)等。
垂体泌乳素瘤的治疗目标为抑制和纠正过多的PRL分泌以及消除或减轻瘤体对鞍区的占位效应，防止肿瘤对邻近结构的损毁；尽可能多地保留垂体功能；如出现垂体功能低下应及时和恰当的应用靶腺激素替代治疗。应从肿瘤的解剖、病理生理和患者的全身情况来制定个体化的具体治疗措施。主要治疗方法有药物治疗、手术治疗、放射治疗三种方法。以多巴胺受体激动剂为主的药物治疗已成为国内外泌乳素瘤的首选治疗，最常用的是溴隐亭，另有卡麦角林、喹高利特及培高利特已有国家用于临床。我国仅有溴隐亭被批准用于临床，主要复习溴隐亭的临床应用。
溴隐亭是一种半合成麦角生物碱多巴胺受体激动剂，能够有效地减少泌乳素的合成和分泌，并能缩小肿瘤体积，能降低培养的泌乳素肿瘤细胞的分化速率，延缓肿瘤细胞的生长。经过近30年的临床应用，业已证明溴隐亭治疗泌乳素瘤的疗效与安全性，为有生育要求的泌乳素瘤患者首选治疗药物。
应该强调的是多巴胺受体激动剂只是使泌乳素瘤可逆性缩小、抑制肿瘤细胞生长，长期治疗后肿瘤可出现纤维化。如若骤然停止治疗后泌乳素瘤会恢复生长、高PRL血症可再次出现，因此需要长期小剂量维持治疗，应慎重对长期病情稳定的泌乳素瘤患者作临床治愈的结论。治疗具体疗程应个体化，原则上是逐步减量，不可骤然停药，每２-３月定期随访，以防泌乳素瘤复发，国外有学者主张在血清PRL水平恢复正常后２-3年再减量，减至维持剂量治疗１-2年后，如血清PRL水平不再升高时(即初治期＋维持期约５年)可酌情考虑停药。
业已观察到接受过溴隐亭治疗的泌乳素瘤患者瘤体中有血管周围纤维化表现，认为这种纤维化可能会造成手术切除肿瘤困难。但也有人发现前期溴隐亭治疗对手术成功率并没有影响，相反，溴隐亭却是泌乳素大腺瘤经蝶显微手术的一种有效前期辅助治疗手段。对溴隐亭抵抗，治疗效果不满意或不能耐受的患者，以及严重视交叉压迫的患者可以改用卡麦角林、喹高利特或培高利特具有高效、长效的D２受体特异性激动剂或者直接选择手术治疗。
