Mario Cozzolino，米兰，意大利，代表ERA-EDTA的CKD-MBD工作组
翻译：白建梅，校对：张凌(中日友好医院肾内科)
在慢性肾脏病中，外周血矿物质和骨代谢参数的改变诸如钙、磷、维生素D、甲状旁腺激素、成纤维细胞生长因子-23是普遍存在的，并且与临床预后显著相关(该重要性远远高于以往对肾性骨营养不良的认识)。2006年，慢性肾脏病患者矿物质-骨代谢紊乱已经暗示其代表一个特殊的群体--名为CKD-MBD。该概念咋一看并不能满足一个综合征的需要，但是他的定义给临床医师和患者带来一个清晰的好处，包括处理该挑战性的问题所需的更广阔、更复杂的诊断和治疗方法。另外，CKD-MBD的组成部分(包括矿物质-骨实验室指标代谢异常、临床和组织学骨疾病，还有心血管疾病)并不能同一时间出现在所有的患者身上，但是这些部分是密切相关的。典型的生物学骨矿化过程出现CKD患者的解剖学异位部位有助于定义前所未有的骨-血管相关性的存在，该意义甚至延伸到其他医学专业。
影响了现有的临床指南
在最近的20年间，这个新奇的概念已经清楚地影响目前的临床指南。例如，2003年的NKF/K-DOQI指南推荐含钙的磷结合剂应该被禁用于伴有心血管钙化的高磷血症。2009年的KDIGO和其他指南强调并延伸了该建议，指出：选择口服磷结合剂应该合理考虑CKD-MBD的其他部分。
矿物质和骨代谢紊乱是CKD患者的常见并发症，它们与患者的发病率和死亡率正相关，与患者的生活质量负相关。然而，将CKD-MBD定义为一个综合征--有必要考虑一下它能否代表CKD的特殊并发症。矿物质代谢紊乱和血管或血管外钙化的评估很容易得到，但是骨病的诊断却不容易。既然，这三个部分的任意一个异常就可以定义CKD-MBD，那么当组织学定义的骨病是重要的、仅有的部分时该综合征的诊断就相对简单、易丢失。相反地，这个假定综合征的预后和治疗会更复杂。几个大样本观察性研究暗示了CKD患者血清磷控制的重要性，磷的控制能决定患者的预后。而且，血清磷监测的重要性已经在最近的KDIGO指南中被熟知。伴随着CKD-MBD的成功诊断，未透析CKD患者的治疗方式包括：饮食磷的限制、口服磷结合剂、补充1,25-双羟维生素D改善维生素D缺乏症和继发性甲状旁腺功能亢进。磷结合剂和维生素D激动剂的应用已经被证实，然而证据主要依靠大规模的临床流行病学研究。这里缺乏随机对照试验来证明某种治疗方法对患者预后或生存的影响。总之，CKD-MBD的诊断相对简单，然而这些患者的预后和治疗方式依然是一项复杂的任务。
从临床观点来看，成熟综合征比单一部分更直观地反映严重性。大量的流行病学研究将CKD-MBD的各个部分结合为临床参数，包括死亡率，甚至使用肾小球滤过率纠正了肾功能。而且，几个基础研究已经提供了证据-关于CKD-MBD组成部分和临床结果之间的机制。然而，既然CKD-MBD的概念已经确定，却没有研究去试图证明各个部分的定量水平和临床结果的相关性，而且，任一方向的错乱(高或低于目标范围导致J形曲线或U形曲线的相关性)能够暗示相关风险的增加，这使得明确单一部分的作用更具挑战。总之，由于CKD-MBD的存在导致额外的风险这是肯定的，但是它仅基于历史队列研究证据水平。
肾脏病群体的持久影响
2006年CKD-MBD被定义以后，大量的指南已经推荐生化目标和治疗策略旨在获得一个良好的临床预后。而且，几乎每一个肾脏病的国家协会都认为发表声明很有必要。因此，CKD-MBD的概念对肾脏病群体的意义是持久和深刻的。讨论的结果应该集中于生物学目标范围，他们作为预后的代表标志物是可靠的，可能为提高临床重要预后(诸如心血管并发症和死亡率)提供治疗方法。
欧洲肾脏病学术年会(ERA-EDTA)最近建立了一个CKD-MBD科学工作组，因为它能潜在地提高“这些紊乱部分对患者的重要影响”的意识，同时也因为该年会认识到科学的巨大意义-基础理论与CKD患者的鸿沟之间架一座桥梁。随着科学工作组的建立，我们相信CKD-MBD更有可能成为CKD患者的重要的、额外的风险因素，而且该额外的风险因素能够被作为治疗靶目标。实际上正如上所论，CKD患者中，CKD-MBD的存在能够通过制定标准被简单地定义(除了骨活检)。然而，CKD-MBD的个体部分决定系统的临床预后的证据还是不足的。
总之，我们目前的观点是：CKD-MBD可能存在潜力-能够定义为综合征，然而目前个体部分还没有证明其额外存在的预测价值，仍不能证明它是可改变的风险因素。
作为一个CKD-MBD工作小组的观点是：CKD-MBD有潜力能够定义一个综合征，诸如目前的信号群、症候群(暗示了一个常见的、潜在机制)，因为那些部分与该疾病相反。该术语“综合征”也暗示了任一患者存在风险是因为整个综合征的一个或几个部分的存在，额外的部分筛选被强烈推荐。然而，目前还没有证明：存在一个额外的预测价值--能够起源于个体部分。
尽管我们所学的是一个假定的综合征，我们留下一个假设的工作--如何治疗患者。所以当我们同意CKD-MBD的定义已经影响并且继续影响未来时，我们目前的临床假设(干预CKD-MBD的意义还比较缺乏)和全球化、多中心的治疗方式(同时治疗CKD-MBD的几个部分)应该通过设计良好的随机对照试验被检验。
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