遗传代谢病患者一旦急性发病，多表现为呕吐、腹泻、哺乳不良、惊厥、呼吸困难、意识障碍等非特异性的急性改变，这类疾病对一般的紧急抢救治疗无效甚至治疗不妥会病情恶化。虽然此类疾病每一种疾病的发病率很低，但因病种繁多，急性发病病例多，其急诊漏诊和误诊率较高，从而导致此类疾病的致死率和致残率也偏高。
近期张春华在中国小儿急救医学发表文章，就遗传代谢病诊断所需要的各种实验室检测标本、一线实验室检查、二线实验室检查、鉴别诊断等方面进行了详细阐述。
本文着眼于如何有效地降低急诊科室的遗传代谢病漏诊率，并指导遗传代谢病的快速诊断和有效治疗，其含义主要包括了急症患者就诊24 h内的急诊实验室检查策略和抢救治疗原则，这个过程被称为“代谢急救”。
“代谢急救”的第一步是对具有呕吐、腹泻、哺乳不良、惊厥、呼吸困难、意识障碍等非特异性症状的来诊患儿，首先建立“不要漏诊遗传代谢病”的意识，在就诊30 min之内，采集用于遗传代谢病实验室检测的各种标本备用，利用急诊现场条件完善一线实验室检查，如血氨、乳酸、葡萄糖、血气、尿酮等急救床前检测。
第二步则是在24 h内根据一线检查结果迅速开始急救治疗同时选择和完善确认诊断的二线实验室检查，如脂酰肉碱分布、氨基酸分布、有机酸代谢谱、尿液代谢谱分析等。根据一线和二线实验室检查结果展开遗传代谢病鉴别诊断和制定抢救治疗方案，完善“代谢急救”的治疗目的。
1 遗传代谢病诊断所需要的各种实验室检测标本
为了避免漏诊遗传代谢病患儿和确定有效的急救措施，对疑诊患儿尽最大可能在就诊早期采集有效的检测标本。大多数的遗传代谢病所表现的代谢紊乱都是在病情发作期表现最突出、典型和明确，症状缓解期或用药治疗控制后的代谢紊乱表现会受到不同程度的干扰以及产生治疗假象延误诊断。
因此缓解期的标本检查对部分遗传代谢病的诊断价值逊色于急性发作期和治疗用药前期，所以急诊就诊患儿早期的标本采集是决定早期快速诊断的关键，尽可能在24 h内采集并进行合理的标本保存和传递是“代谢急救”的前提。
表1所列举的检测标本基本可以满足大部分遗传代谢病的早期诊断，但是由于代谢疾病的种类繁多，有些病种并不能被有效地发现和诊断，甚至有些个别疾病有时需要确认性重复检测，鉴别诊断时需要特殊组织活检、特殊脏器功能检查、代谢紊乱部位确认用的各种特殊负荷试验标本以及基因学检查用的DNA提取标本等。
2遗传代谢病诊断所需要的一线实验室检查
多数有关“代谢急救”文献报道中普遍提到的一线检查项目综合起来包括如下13项：电解质、血气、血氨、血糖、血乳酸及丙酮酸、血钙、血酮体、血尿酸、血肌酶、末梢血血细胞计数、肝功能、尿常规、尿酮。
上述项目中在“代谢急救”的最初阶段最重要也是不可缺少的检查项目为前4项，有条件时追加简易血乳酸检测可以初步作出遗传代谢病大致的方向性鉴别诊断，见表2，在此结果之上做出如何展开二线实验室检查的计划。
表2所示，在患儿就诊初期完善一线实验室检查项目可以对一些代谢性疾病的诊断提供有力的导向，因此上述13项一线检测项目尽可能在就诊30 min-1 h内完善检测。在此笔者提示，一般认为乳酸增高是心脏疾病、休克、缺氧的指征，还请大家注意有机酸血症和氨基酸代谢异常疾病以及线粒体疾病也常有乳酸增高，同时要强调的是血pH值正常不能完全排除乳酸血症。
外周血细胞计数检查中性粒细胞减少是提示有机酸血症的信息，大部分有机酸血症患儿都表现有中性粒细胞减少。
通过一线实验室检查结果，可以迅速地将代谢紊乱或临床危象归类为低血糖、代谢性酸中毒、高氨血症以及高乳酸血症，这类代谢紊乱的程度和持续时间将是导致患儿神经系统受损、脑损伤甚至休克死亡的直接原因。
3遗传代谢病诊断所需要的二线实验室检查
在完善上述一线检查并有异常结果时，可以通过二线实验室检测展开更确切的鉴别诊断。作为二线实验室检查项目与一线检查项目相比，其检测技术特殊、检测数据解读繁琐、检测结果的临床诊断参考意义重大，但是根据病种不同需要结合其他检查项目复合确认。
目前遗传代谢病诊断领域中把这类实验室检查项目称为遗传代谢病的高危筛查项目。对于二线检查结果的解释需要结合咨询遗传代谢病专家和各种临床资料以及用药资料综合进行，见表3。
4遗传代谢病相关的鉴别诊断
当出现新生儿或婴幼儿期的呕吐、腹泻、惊厥、呼吸困难、意识障碍、急性休克等非特异性急性症状时，首先考虑有遗传代谢病的可疑，通过上述“代谢急救”的一线和二线检查结果大致分为以下5种：低血糖、高氨血症、代谢性酸中毒、酮症酸中毒、高乳酸血症。
对于这5种异常结果的理解和鉴别诊断思路是达成不漏诊遗传代谢病的重要防线，接下来分别以推理鉴别图示方式进行介绍。
4.1低血糖血糖浓度<45 mg/dl时称为低血糖，纠正低血糖状态是解救低血糖危象的必然治疗措施，但是寻找低血糖的原因是治疗的根本。
在分析低血糖发生的原因和遗传代谢疾病的关系时需要参照低血糖发生的时机与饮食时间的关系以及低血糖与肝脏大小的关系，结合伴有和不伴有高乳酸血症或酮症酸中毒来逐步展开，图1所示低血糖的鉴别诊断思路可以有效地辨别低血糖与代谢疾病的相关性。
4.2 高氨血症 正常血氨浓度，早产儿偏高为50-150 μmol/L，正常新生儿50-75 μmol/L，成人均为50 μmol/L以下。高氨血症发生时直接影响患儿的精神和神经系统，新生儿期的高氨血症多见于尿素循环异常和有机酸血症，婴幼儿的高氨血症多见于脂肪酸氧化异常。
新生儿期的高氨血症表现很重，血氨超过300 μmol/L会导致神经系统后遗症，血氨超过1000 μmol/L是导致新生儿脑病和昏睡的主要因素，也是致残、致死的主要原因。高氨血症的鉴别诊断需要参照的重要因素是血气分析结果，血气分析正常或伴有呼吸性碱中毒多来源于尿素循环异常疾病。
当血气分析提示有代谢性酸中毒时主要考虑有机酸血症或能量代谢异常的线粒体疾病、三羧酸循环疾病以及脂肪酸氧化异常疾病。根据上述要点参照图2所示基本可以对高氨血症的原因进行更详细的分析诊断。
4.3代谢性酸中毒遗传代谢病急性发作期的临床指征第一位为高氨血症，第二位为代谢性酸
中毒，最多见于有机酸血症，如甲基丙二酸血症、丙酸血症、枫糖尿症、戊二酸血症Ⅱ型、异戊酸血症、多种羧化酶缺乏症、线粒体疾病，脂肪酸氧化异常以及苯丙酮尿症也较多见。各种代谢疾病的代谢性酸中毒的表现形式取决于原发疾病代谢成分的蓄积情况。
其鉴别诊断主要依据导致代谢性酸中毒的代谢成分的代谢谱分析结果，情况大致分为伴有或不伴有酮症酸中毒，所以一线检查项目的血气和酮体分析以及二线检查的代谢谱分析对于代谢性酸中毒的鉴别诊断非常重要，在实际临床应用中建议充分参照图3。
4.4酮症酸中毒 新生儿期的酮尿均应视为异常，但是在婴幼儿后期或儿童以及青少年时期的酮尿多为生理性反应，多表现为不伴有肝肿大、低血糖、代谢性酸中毒和高乳酸血症的酮症。
病理性的酮症表现为总酮体>6 mmol/L，血HCo3-<18 mmol/L，同时伴有低血糖、高乳酸血症、伴有或不伴有肝肿大，多见于酮体分解异常疾病、糖原累积症Ⅲ型以及糖原合成酶缺乏（无肝肿大），相反不伴有酮症的低血糖多为脂肪酸氧化异常所致。
但是儿童期特别是1-8岁儿童的酮性低血糖现象比较多见，无明确的代谢异常反复发作需要注意，这种情况的患儿处置关键是避免长时间空腹和补充充分的糖分，以肾上腺脑白质营养不良为表现的肾上腺功能衰竭患儿也常常出现同样改变，治疗不及时会危及生命，需要结合各项检查结果鉴别诊断。
关于伴有代谢性酸中毒的酮症酸中毒已经在图3中进行了描述，图4所示的是不伴有代谢性酸中毒的酮症酸中毒状态的鉴别诊断方法，建议参考。
4.5 高乳酸血症 高乳酸血症的发生机制是各种原因导致的乳酸和丙酮酸之间的氧化还原反应失衡所致，主要相关代谢疾病大致有4大类：肝脏的糖原代谢异常、糖异生异常、乳酸／丙酮酸氧化异常以及线粒体呼吸链疾病。
鉴别诊断的重要参考指标是有无低血糖或神经系统症状，前者基本为糖原代谢和糖异生疾病，后者则是氧化异常疾病。同时高乳酸血症的发生时机与饮食时间关系和乳酸／丙酮酸比值也是疾病鉴别分类的要点，参照图5。
本文简述了通过这些标本材料和实验室检查结果如何进行鉴别诊断和采取相应的临床应急措施，以加深急救领域中遗传代谢病的诊疗意识，真正达成不误诊、不漏诊遗传代谢病，通过急救科室降低遗传代谢病的致死率和致残率。
文章摘自《中国小儿急救医学》2014年6月第21卷第6期P340-345
文章作者：张春花
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