中医治疗宜有所为有所不为
副标题：1例肺曲霉病中西医结合治疗的启示
作者：中日友好医院中医肺病科疏欣杨韩春生 来源：中国医学论坛报 日期：2014-12-12
病例介绍
患者男性，72岁，主因“反复发热伴咳嗽半个月”于2014年2月17日入院。
患者半个月前出现间断发热，体温最高达38.6℃，偶有寒战，伴咳嗽、咳痰，色白不易咳出，在当地医院采用“氨苄青霉素、头孢菌素、地塞米松”等治疗，半个月后症状仍未缓解，为进一步诊治转入我院。
既往有酒精性肝硬化、慢性右心衰竭病史，长期服用保肝、抗心力衰竭药物。有下肢静脉曲张手术史。半年前曾因菌血症住院1次。
查体：体温37.3℃，脉搏84次/分，呼吸20次/分，血压128/70mmHg。神清，慢性病容。双肺呼吸音粗，右下肺可闻及湿音。心前区无隆起，心尖搏动位置正常，心界向左扩大，心率84次/分，心音有力，律齐，肺动脉瓣区第2心音亢进，胸骨左缘第3、4肋间可闻及4/6级收缩期杂音，余瓣膜区未闻及杂音，无心包摩擦音。双下肢凹陷性水肿。
辅助检查：
2014年2月7日(当地医院)超声心电图：肺动脉瓣反流(重度)，右房、右室、左房扩大，主肺动脉及其分支扩张，心包积液(少量)，肺动脉高压(轻度)，左室充盈异常，二、三尖瓣及主动脉瓣反流(轻度)。(当地医院)腹部B超：肝硬化。
2014年2月17日血常规：白细胞计数7.96×109/L，中性粒细胞百分比81.3%，血红蛋白126g/L，血小板计数86×109/L。生化：丙氨酸氨基转移酶22IU/L，乳酸脱氢酶265IU/L，总蛋白50g/L，白蛋白23g/L，总胆固醇3.40mmol/L，甘油三酯0.76mmol/L，总胆红素49.8μmol/L，直接胆红素20.80μmol/L。脑钠肽(BNP)：505.0pg/ml，心肌肌钙蛋白(cTnI)：正常。痰涂片：革兰氏阴性杆菌少量，革兰氏阳性球菌成对、成堆、成链。
2014年2月18日胸部CT(图1~3)：右上肺“新月征”，左下肺空洞伴炎性渗出。1，3-β-D葡聚糖检测(G试验)：435.0pg/ml。降钙素原(PCT)：0.06ng/ml。血培养：需氧菌(-)，厌氧菌(-)。2014年2月19日结核抗体(-)。痰真菌培养(-)。诊断：
肺曲霉病，肝硬化，右心功能衰竭。
诊治经过
治疗体会
中西医结合治疗是病房较常见的治疗方式。对于如何结合、怎样结合这个老生常谈的问题，我们的思路是“不要为了结合而结合”。西医诊断明确的尽量用西医治疗，适合辨证论治的则采用
中医治疗，做到中药有所为
有所不为。此例患者在诊断明确前，我们按照中医思路辨证论治，由于痰涂片结果支持细菌感染，故同时结合西医常规抗菌药抗感染治疗。当胸部CT发现“新月征”、“多发空洞”等较典型的肺曲霉菌感染证据后，我们果断选用抗曲霉菌较好的药物伏立康唑，治疗3天后体温即开始明显下降，疗效显著。而此时的中医治疗不再针对发热，而是针对咳嗽、黄疸等病症，中医辨证论治后，患者咳嗽咳痰、黄疸、水肿等症状也基本缓解，病情稳定。
中医认识发热按中医传统疾病分类可归为伤寒或温病的范畴。由于检查手段的缺失，我国古代医家无法作出现代医学中的感染、风湿免疫疾病或肿瘤等诊断，而主要根据六经辨证或卫气营血等辨证手段，结合辨病论治等对疾病进行诊断。通过对本例
肺曲霉病患者的治疗，我们体会到在现代中医临床中，如果存在明确的感染(无论细菌或真菌)，必须针对性选用敏感性的抗菌或抗真菌药物，而不能仅仅采用中医药治疗。中医治疗要有所为，有所不为，并非各个方向出击的才是中医高手。这也是目前中西医结合为有些临床专家所诟病的原因。
西医认识曲霉病是由曲霉菌属的多种曲霉菌引起的一系列疾病，可侵犯皮肤、黏膜、肺、胃肠道、神经系统、骨骼等部位，引起变态反应、慢性肉芽肿、侵袭性感染。肺是最常见的靶器官。
肺曲霉病常分为3种类型：过敏性支气管肺曲霉病、曲霉球及侵袭性肺曲霉病(IPA)。其X线及CT表现与临床类型基本一致，可有球状、团块状、不规则片状阴影及空洞等多种表现，有典型“新月征”、“洞中球征”。
2006年《侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则》(草案)建议：IPA传统治疗为两性霉素B(或含脂制剂)，但目前通常选用伊曲康唑治疗，危重患者亦可选择伏立康唑或卡泊芬净。本例患者由于存在典型的胸部影像学特征“新月征”，且结合既往病史、G试验阳性等可明确诊断“肺曲霉病”，未行手术病理确诊即果断用药，结果取得显效。1个月后随访患者无发热，恢复平时基本状况。
■链接
侵袭性肺部真菌感染(IPFI)的诊断由宿主因素、临床特征、微生物学检查和组织病理学4部分组成。
宿主因素外周血中性粒细胞减少，中性粒细胞计数<0.5×109/L，且持续>10d;体温>38℃或<36℃。
主要临床特征胸部X线和CT影像学特征：早期出现胸膜下密度增高的结节实变影，数天后病灶周围可出现“晕轮征”，约10~15天后肺实变区液化、坏死，出现空腔阴影或“新月征”。
微生物学或组织病理学分霉菌、酵母菌和肺孢子菌。
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