食管癌根治术后后纵隔胃心瘘一例

来源：丁香园 作者：知足

胃心瘘是食管切除术后罕见的并发症，似乎更易发生在胸骨后间隙的管状胃与右心室之间，文献中仅有 6 例报道。而来自芝加哥西北大学胸外科的 Ankit 教授等在最近的 Annals of Thoracic Surgery 上报道了一例食管切除术后在后纵隔的左心房管状胃瘘。

患者男，56 岁，3 年半前因 T3N1M0 的下段食管癌接受了新辅助化疗与转流性食管切除术，术后恢复良好。术后 1 年 CT 提示肝转移，予以接受化疗及射频消融术。

术后 3.5 年，患者因发热及链球菌菌血症入院。次日，因大呕血行紧急内镜检查，见管状胃内大量血液，并于胃小弯侧见一覆盖血凝块的溃疡。回顾病史认为胃右动脉在手术中被结扎，导致胃小弯侧无主要血管供血，故怀疑胃心瘘导致出血。随后 CT 确认了胃小弯侧的切割线上存在左心房管状胃瘘（图 1）。

         
图 1：术前 CT：（A）：紧贴下肺静脉上缘的左心房后侧外溢物；（B）：小弯侧的切割缝合器创面处的气环，提示胃溃疡。

在体外循环条件下行正中劈开胸骨瘘修补术。劈开胸骨后，采用前心包脂肪垫制作心包瓣。启动体外循环，打开左心房，在右下肺静脉下的左房后正中线处发现一 6mm 溃疡（图 2A），用 3-0Prolene 线双层缝合溃疡。缝合足够大小的内皮及心肌闭合缺口，保证良好的内皮吻合。最后，按标准步骤关闭但空置左心房，留下左心流出道随心脏的跳动帮助关闭管状胃的溃疡。

停止阻断主动脉，心脏向上回缩，暴露管状胃（图 2B）。管状胃溃疡达 3-4cm。分离出溃疡边缘，发现周围粘膜血运良好，采用 2-0 丝线间断缝合溃疡（图 2C）。然后将心包瓣向下填充管状胃与心脏之间。停止体外循环，按标准步骤关胸。

         
图 2：术中图片：（A）：阻断主动脉，打开左心房后，左心房后壁见瘘口，3-0 普里灵线双层缝合；（B）：心脏向上回缩，暴露管状胃的溃疡，由于清除周围组织呈现较大缺损；（C）：2-0 丝线间断缝合闭合胃缺损。

术后患者恢复良好，重新接受化疗。得到 9 个月的术后无疾病生存期。

左心房胃瘘虽极其罕见，仍可能在转流性食管切除术后发生。高度警惕及迅速的手术修复是治疗这种致命性并发症的关键。

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编辑： thoracz