中医书友会第2733期
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I导读:中医认识痴呆的病机通常为四种,髓海空虚、脾肾两虚、痰浊蒙窍和瘀血阻滞,治疗也无外乎从这四方面入手,疗效也并无定论。今天给大家分享一例范英志老师的病案,看看范老师如何运用清晰的温病思维和模型,诊治一位老年痴呆患者。(编辑/瓦力)
老年痴呆病案一则
作者/范英志
一、患者情况
这个患者是女性,81岁。她是2020年年底的时候来找我看,然后她在医院里边就是诊断为老年痴呆早期,但是我察她的舌和脉呢,是跟中医和西医看法是不太一样的。这个患者当时来诊所的时候,你就看着像正常人一样,但是坐在那里你跟她交流、说话,你会发现她反应比较慢。
我不知道大家有没有见过那种自闭的小孩。我有一个朋友,他的小孩就是得了自闭症,是一男孩。然后他有个特点,就是你从进他家门,他就跟你说叔叔好,然后你在他家坐了一会聊天,他也要跟你说叔叔好,然后你吃饭,他也还在饭桌上跟你说叔叔好,最后到你离开这个朋友家,他还是跟你说叔叔好。就是他总是在重复一样的话,他不知道怎么去用更复杂的话来跟你说。
这位老年患者在诊所当时的样子,就一下子让我想到我那个朋友的自闭症的小孩。所以这位老人家就是你跟她说话的时候,基本属于单向交流,她都是就很客气,特别客气,满脸微笑的,不管你说什么,她都是用重复的、一样的语言,就很单调的语言来跟你说话。
诊她的舌,舌尖有一点红,然后舌苔根部是比较腻的。
摸她的脉,脉的特点很明显。右手的寸口脉主要是以弦为主,然后右寸、右关,能摸到一种滑的脉象,整体是一种弦迟带滑的脉象。左手脉以滑为主,然后左手寸脉比较涩,这个是寸口脉的一个特点。
那么再摸脚上的脉呢,她左边的趺阳脉很弱,而且是又细又弱的情况,我们说这叫微细之脉。这个患者趺阳脉这么明显的一个虚象,是要充分留意的地方。
二、辨证思路
对于这位老年患者,我是如何用温病的思路来帮他去治疗的呢?
首先温病的病理主要的特点是温热伤阴,温热是属于邪气的一面,伤阴的属于正气受伤的一面。所以主要是这两块,一个是邪,一个是正。
如果要是从温病的卫分、气分、营分、血分这四层来看,如果患者出现神志方面问题,我们一般考虑患者是热入营分,那么热入营分时,比如说外感热邪,患者的神志昏迷,甚至说胡话的表现会很明显。
但是这位患者她不是外感,她属于是内伤性的。从邪的角度来说有热扰神明,或者从温病角度来说就是邪陷心包,只是说这个邪不是属于外感来的,邪是内损引起来的。
我们知道内伤可以引起虚火虚热,这种虚火虚热我们可以理解为郁热,它可以扰乱神明。既然明确了郁热这一核心病机,我们就可以用温病的清透郁热思路治疗。另外,如果这个患者有阴不足,比如说心血不足,肺阴不足,或者说肺气不足、心脉不足的,我们还需要给她扶正。
这个患者舌苔腻,那么舌苔腻表达的是什么?如果临床上我们见到患者舌苔是腻,我们就比较能明确定一点,就是患者体内的湿气是比较重的,体内湿气重,后面我们划分出两条路来,一条路是患者的脾胃功能不算弱的,这是一条路。另外一条路是患者的脾胃功能已经很弱了,我临床上用来判断患者的脾胃功能是否变弱,主要是用趺阳脉来确定,趺阳脉定位的是胃气。
那么趺阳脉在使用的时候我们会需要用到黄桃模型,那么什么是黄桃模型?我们找一张黄桃的图片,然后你会发现黄桃中间是核,外边是桃肉,我们把桃子的中间部位左边用对应的是肝和脾,主气升,右路是肺和胃主气往下降,心小肠在桃子的上面,然后肾和膀胱在桃子的下面,这个就是所谓的黄桃模型。
那么在使用黄桃模型的时候,左足从客观角度来看,可以看作是右路的肺胃降的部分。结合这位患者,我们就可以考虑,因为患者的左足的趺阳脉又细又弱,我们就可以说患者胃气不降。再结合患者寸口脉弦滑带有迟象,所以我判断她上焦有气虚、还有气滞、还有痰凝。
三、处方用药
所以我开了一个方子是这样的。麦冬15g、醋五味子10g、炒麦芽30g、桂枝9g、白芍9g、陈皮6g、焦神曲10g、水红花子10g、苍术6g、牡丹皮10g、丹参10g、瓜蒌6g。21剂,一天2次,每次180ml。
我用桂枝、麦冬,五味子,补上焦的气虚、肺气不足。加桂枝是温通血脉,然后我又加了丹参来活血。另外她的脉迟还有点弱,尤其是趺阳脉也比较弱,所以我又加了一点太子参,既补肺气又补胃气。另外舌红加了点牡丹皮来透热活血,舌苔根部比较腻,加了苍术和陈皮来化湿郁。
考虑到这个患者主要的问题是中焦的胃虚、胃气不降的问题。所以加了一些比如说炒莱菔子、焦神曲、炒麦芽、水红花子,消导食滞、健胃助胃气,另外再加了一点炒枳壳,行气导滞来通腑。
我临床上对于胃气不降,我喜欢用的套路是大概是上述的四味药,焦山楂,焦麦芽、焦神曲,还有一个水红花子,你可以称之为焦三仙,也可以认为焦四仙都可以。
四、二诊
到了1月20号就是将近一个月,这时患者又来了二诊。当时患者的家属也是陪同来的,患者家属跟我讲,患者吃完这个药以后,说话不像以前那么单调,这个方面是有改善的,还是比较明显,你包括打电话说话的语言都变得复杂起来,较比以前这是明显的一个好转。
所以我判断还是需要改善她的胃气、补足她的胃气,通她的心脉、提升心肺的功能,从心、肺、胃这三点共同给她调理。
所以二诊的时候我在原方基础上加入了白芷,白芷的目的是化湿,而且能够通胃气之阳、胃阳,脾主升胃主降。那么再加一点炒川楝子,清热疏肝,去掉牡丹皮、加入这个旋复花,调畅上焦的升降气机。
实际上还是叶天士讲的临床透热转气的心法,所以我们对温病包括温热也好,伤阴、湿热也好,气滞也罢,核心治疗方法就是透热转气。那么这位患者我重点就是用透热转气的这个思路。当然了,临床还是要区分温热与湿热的不同,所以这是初诊和二诊的时候的用药变化。
我们回到黄桃模型上来,如果患者侧重于是肝脾的,左路的从客观角度来看,那么患者他的右半身,我们可以理解为是黄桃模型的肝脾升的气机,同理患者的左半身,我们可以理解为黄桃模型肺胃降的气机。所以诊脚上的太溪脉也好,趺阳脉也好,你都可以按照黄桃模型的思路去诊治。用药也是跟随黄桃模型的思路,用不同的套路的过程。
这是我跟大家分享的一个医案,谢谢大家。
作者简介:范英志,国内外行医二十余年,临床丰富,理论扎实。对内经、伤寒、温病有深入研究,善于把中医与传统术数相结合,构建独具特色的中医学习框架。
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