便秘困扰着许多人，如今生活节奏快、饮食不规律、精神压力大等因素更容易使便秘加重。便秘不仅表现为大便干结难解，排便时间延长，也可以是数日不排便，或形如“羊屎球”。轻度偶尔的便秘可以通过饮食习惯进行调节，而严重的、时间长的则需要辩证调治。下面就通过一则医案来学习一下。
左某，女，42岁。
2018年11月12日入院。
主诉：反复大便困难2年，加重伴失眠近3个月。
现病史：患者2年前开始出现大便秘结，2～3日1次、量少质干，偶有腹部胀满，无黏液脓血便，无腹痛等不适，间断门诊就诊，予中药、针灸等对症治疗，症状反复。近3个月，患者出现便秘症状加重，大便次数减少，5～6天一行，依赖开塞露等通便药物方能排出；同时出现难以入睡，易醒。在外院中医门诊就诊，口服中药治疗，但未见明显改善。现患者为求进一步系统治疗，由门诊拟“便秘（查因）、失眠”收入我科。
诊查：神清，精神可，大便难解、5～6日一次、量少质干，时有腹胀满，矢气多，偶有反酸嗳气、恶心呕吐，口干口苦，喜饮温水，腹部发凉，可闻及肠鸣，少许怕冷，时有颈项酸痛，鼻塞流涕，手汗多，双足少许麻木，纳可，眠差，入睡困难，易醒，小便调。舌淡暗，苔薄白，脉浮濡滑。下睑淡，腹软，双下肢轻度甲错，手潮。
西医诊断：①便秘；②失眠；③慢性胃炎（胃肠息肉）。
中医诊断：便秘、不寐（厥阴中风）。
基础病机：表束，表寒，中风，伤营；太阴血少，水饮，里寒；阳明里结，里热，里燥，外燥。
辨证分析：患者颈项酸痛、鼻塞流涕、恶心呕吐等上焦和表位的不适为表束，少许怕冷为表寒，手潮为中风，眠差、手足麻木为伤营；太阴层面，下睑淡为血少，反酸为水饮，腹部发凉为里寒；阳明层面，大便难解为里结，口干口苦为里热，大便干为里燥，双下肢轻度甲错为外燥。综上所述，患者表里合病，表为风寒不解，风邪疏泄，津血不能卫外、固护及濡养，里为津血虚少不能濡养润降并病传阳明结热，结合患者下睑淡、腹软、腹部发凉、少许怕冷、大便反难解的情况，存在里虚及津血虚寒，不能温煦和推动的情况，但同时伴阳明里热，应为实热及虚热夹杂。
处方：黄芪竹叶汤。
黄芪18g，白芍18g，黄芩18g，生姜30g，红枣60g，川芎12g，当归12g，生地48g，麦冬18g，生石膏12g，竹叶12g，生晒参12g，生半夏12g，甘草18g。
用法：加水1200mL，煮取300mL，分3次服。
处方分析：此方由黄芩加半夏生姜汤、竹叶石膏汤、生姜甘草汤、半个胶艾汤（川芎、当归、生地黄、白芍、甘草），加太阴的表药黄芪组成，具有益气解表固摄、清热护津、温中养血、降逆化饮、甘寒养津润降之效。
患者服上方3剂后，腹部胀满减轻，口干口苦明显减轻，手汗仍多，手指有少许水疱，大便较前转佳，每日1次，初始质偏硬，后渐每日变软成形，睡眠质量较前好转。
守方共服10剂后，患者每日可解大便1次、成条，无腹痛腹胀，少许怕冷，手出汗减少，手指水疱，减少，双足麻木也明显减轻，睡眠质量尚可，小便调。舌淡红，苔白腻，中裂纹，脉浮滑。
至11月21日完善胃肠镜检查：①胃体、胃窦体交界息肉；②慢性胃炎伴糜烂；③十二指肠炎；④直肠多发息肉。考虑病情稳定，予守方带药出院。
本案中用方黄芪竹叶汤的方机分析：黄芪竹叶汤出自《千金翼方·卷二十二》，原文：“治发背，黄芪汤主之。”而《简明医彀》也记录此方可治痈疽气血虚，胃火盛，而作渴干呕。
此方用于痈疽发背，对应于病机，则为水热痈脓的状态。《刘涓子鬼遗方》书中对痈脓的病机有详细的描述：“黄父曰：夫言痈疽，何以别之？岐伯答曰：荣卫稽留于经脉之中，久则血涩不行。血涩不行则卫气从之不通，壅遏不得行，火不止，热胜，热胜则肉腐为脓。然不能陷肤于骨，髓不为焦枯，五脏不为伤，故曰痈。”
而痈脓的患者，由于火热的灼伤，同时津血的流失，会造成津血耗伤，虚热与实热并存，津液在表里敷布失和、营卫不利的状态。此时患者虽有火热之象，但面色可能偏黄白，下眼脸可能偏淡，精神偏虚羸，甚至畏寒、手凉。《伤寒论》说：“疮家，虽身疼痛，不可发汗，发汗则痉。”
此时，应立足清解里热、养益津血、制化水饮，故黄芪竹叶汤中含竹叶石膏汤清热透邪养津，阴旦法黄芩汤清解痈脓水热，半个胶艾汤（川芎、当归、生地黄、白芍、甘草）、生姜甘草汤从甘寒、辛温、甘温入手养益胃气、滋养津血。黄芪作为太阴病表药，甘温益气，在津血耗伤、营卫失和的情况下，能助气血的敷布。
而经典经方重视方机与病机相应，只要方机符合疾病当下的病机，便可使用并能达到比较理想的疗效。
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