史载祥,全国名中医、中日友好医院主任医师,现将其运用桂枝芍药知母汤经验,介绍如下,以飨同仁。● 桂枝芍药知母汤由九味药组成,实为麻黄汤、桂枝汤、甘草附子汤、芍药甘草汤化裁。该方表里同治、气血兼顾、阴阳并调,是治疗痹证的基础方、常用方、通用方,可应用于西医学诊断的风湿性关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、风湿性多肌痛、关节型银屑病、痛风性关节炎等。
● 对于痹证病程顽缠、邪实正虚、病久入络者,桂枝芍药知母汤则药力不及,此时可合用焦树德所创补肾祛寒治尪汤,或朱良春所创益肾蠲痹汤。凡肢体、关节、肌肉等处酸楚、疼痛、麻木,严重时关节肿大、变形、功能障碍,不能正常行走及活动的病证,均可归属于中医学“痹证”范畴。西医学所谓风湿性关节炎、类风湿性关节炎及强直性脊柱炎等均属痹证。痹证在临床中较为常见,其治疗困难、缠绵难愈,有“顽痹”“尪痹”之称,给患者造成极大痛苦。西医学治疗此类病证虽可暂时缓解症状,但不良反应诸多。中医药治疗痹证有明显优势,而桂枝芍药知母汤为治疗该类病证的效验方之一。痹为闭阻不通之意,所谓“痹者,闭也”。痹证最早见于《素问·痹论》:“风寒湿三气杂至,合而为痹,其风气盛者为行痹,寒气盛者为痛痹,湿气盛者为着痹。”张仲景《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》中将“诸肢节疼痛”命名为“历节病”,历代医家对此多有详细论述。痹证发病,多因营卫先虚、腠理不密,风寒湿邪乘虚而入,流注经络,久则成痹。风寒湿三邪多并合而至,但有孰轻孰重之别,《素问·痹论》将其分为行痹、痛痹、着痹。另有体质素属热盛,或风寒湿邪稽留日久化热,症见关节红肿热痛、苔黄、脉数者,如《类证治裁》中所述“初因风寒湿郁痹阴分,久则化热致痛”,属于热痹。桂枝芍药知母汤,始见于《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》:“诸肢节疼痛,身体尪羸,脚肿如脱,头眩短气,温温欲吐,桂枝芍药知母汤主之。桂枝四两,芍药三两,甘草二两,麻黄二两,生姜五两,白术五两,知母四两,防风四两,附子两枚,上九位以水七升煮取二升,温服七合,日三服。”历代医家治疗痹证多宗此方。如《古今录验方》所载防风汤,即桂枝芍药知母汤去麻黄、以桂心易桂枝,以减弱走表发散之功,增强温里通脉之力,治疗里寒较重的“身体四肢疼痛坠脱”之痹证。再如《备急千金要方》所载小续命汤(麻黄、桂心、甘草、生姜、白术、人参、川芎、附子、防己、防风、芍药、黄芩),治“中风冒昧不知痛处,拘急不得转侧,四肢缓急”之痹证,亦是以此方化裁。当代治疗痹证大家、中日友好医院主任医师焦树德教授所创“补肾祛寒治尪汤”(桂枝、芍药、知母、防风、麻黄、苍术、制附片、补骨脂、熟地黄、川断、仙灵脾、骨碎补、威灵仙、伸筋草、牛膝、炮山甲、土鳖虫等),即为桂枝芍药知母汤合《太平惠民和剂局方》虎骨散加减化裁而成。其团队以该方治疗类风湿性关节炎300例,取得显著疗效。后该方被研发为国药准字中成药“尪痹冲剂”,畅销国内外。▲桂枝
桂枝芍药知母汤由九味药组成,实为麻黄汤、桂枝汤、甘草附子汤、芍药甘草汤合方化裁。药物可分为以下四组:桂枝、麻黄、防风,辛温发散、祛风化湿;白术、附子,温经散寒、除湿助阳;知母、芍药,育阴清热、缓急止痛;甘草、生姜,和胃调中。该方表里同治、气血兼顾、阴阳并调,是治疗痹证的基础方、常用方、通用方,可应用于西医学诊断的风湿性关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、风湿性多肌痛、关节型银屑病、痛风性关节炎等。清代医家李彣在《金匮要略广注》中称赞本方为“历节病之圣方”。历代注家多认为桂枝芍药知母汤是为治疗热痹而设,其实不然。笔者认为,从经典思维认识“风寒湿三气杂至,合而为痹”,痹证成因绝非单一,而桂枝芍药知母汤集祛风散寒、化湿清热于一炉,因此无论行痹、痛痹、着痹、热痹均可应用。临证应用时,方中药物剂量及药味随证加减即可。行痹,可加羌活、独活;痛痹,可加乌头,用干姜替代生姜;着痹,用苍术代替白术,加秦艽;热痹,加生石膏、生地黄,用赤芍代替白芍。石膏清热解凝,《吴鞠通医案》谓:“停饮兼痹脉洪,向用石膏无不见效。”生地黄,《神农本草经》谓其可“逐血痹”,临床用之多验。痹证病程顽缠、邪实正虚、病久入络者,多见肝肾不足、血瘀络阻,此时单用桂枝芍药知母汤往往力不能及。中医界有“治痹南朱北焦”之说,“朱”为笔者恩师、已故国医大师朱良春,“焦”则指前文所提及的焦树德教授,二者皆为中医治痹大家。这种情况下,据证合用焦树德所创“补肾祛寒治尪汤”(尪痹冲剂),或朱良春所创“益肾蠲痹汤”(全蝎、蜈蚣、蜂房、僵蚕、地龙、土鳖虫、乌梢蛇、延胡索、当归、生熟地、骨碎补、徐长卿、鹿衔草、仙灵脾、寻骨风、鸡血藤、老鹳草、虎杖等),往往效果较佳。益肾蠲痹汤后形成国药准字“益肾蠲痹丸”,治痹证病邪乘虚袭踞经隧,气血为邪所阻,壅滞经脉,留滞于内,深入骨骱,胶着不去,血瘀络阻,凝滞不通者。选虫类药搜剔逐邪、散瘀消痰通络,确有卓效。▲鸡血藤
何某某,女,时年51岁,2016年5月19日初诊。主诉:周身关节疼痛4年,加重半个月。患者2012年无明显诱因出现周身关节疼痛,以双腕、掌指关节为甚,晨僵约30~60分钟,手腕肿胀,足部稍肿,畏风、怕冷、恶湿,严重时有关节红肿,曾就诊于北京大学第一医院、复旦大学附属华山医院等,化验类风湿因子及抗环瓜氨酸多肽抗体,相关数值均明显升高,诊断为类风湿性关节炎。服用雷公藤多苷、甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶等药物治疗,后因出现白细胞降低而停用。2016年5月关节疼痛症状加重。5月8日查类风湿因子为245 IU/mL,血沉60mm/h。既往有银屑病病史10余年。双腕、掌指关节疼痛肿胀,晨僵1~2小时,足部肿痛,皮损红肿,皮肤瘙痒,伴有脘腹胀满,纳谷尚可,夜寐欠安,二便调。舌暗苔腻,脉沉细。诊断:类风湿性关节炎、银屑病(风寒湿瘀痹阻,日久化热耗损气血)。处方用桂枝芍药知母汤合活络效灵丹加味:桂枝10g,赤芍15g,知母15g,炙甘草10g,生麻黄6g,干姜10g,附子10g,防风10g,防己10g,苍术20g,丹参30g,乳香6g,没药6g,当归15g,生石膏30g,乌梢蛇30g,首乌15g,白蒺藜15g,熟地黄15g,鲜地黄10g,生黄芪30g,莪术15g,知母12g,黄柏12g。7剂,水煎服,每日1剂。5月23日二诊:患者诉关节疼痛缓解,晨僵消失,手腕肿、足部肿缓解,脘腹胀减轻,皮损仍然,大便溏。舌苔薄腻,脉沉细尺弱。继用上方加减。10月17日患者回老家后,继续服用上方。服药后关节疼痛明显缓解,与5月8日化验结果比较:类风湿因子由245 IU/mL下降至61 IU/mL,血沉由60mm/h下降至15mm/h。手腕肿、足肿消退。2016年11月17日、2018年5月1日以及2020年10月分别随访,患者反馈关节疼痛基本好转,皮损基本未再发作。按:该患者既有类风湿性关节炎,亦有银屑病,风湿痹阻于关节,则见关节疼痛、肿胀;病症日久寒热错杂,故见怕风寒恶湿,肿胀发作明显时有关节和皮损红肿,皮温升高;气滞血瘀,故见脘腹胀满,瘙痒夜甚,影响睡眠。结合舌暗苔腻,脉沉细,治疗以桂枝芍药知母汤祛风除湿,寒热同调,以活络效灵丹活血理气。服药后,患者关节疼痛、肿胀明显缓解。随访4年病情控制平稳。▲麻黄
苑某某,男,时年44岁,2014年4月17日初诊。患者自2006年起骶髂关节疼痛,并逐渐加重。2010年做髋关节X线片检查提示:骶髂关节间隙变窄、融合。HLA-B27(人体白细胞抗原) ,诊断为强直性脊柱炎,曾注射激素、口服甲氨蝶呤片,效果不理想,已停用。每于受凉、劳累后疼痛加重,持续数日至十余日方逐渐减轻,但平时仍有腰骶部隐痛、转侧不利。近3日受凉后疼痛加重,背部、腰骶部疼痛、僵硬,夜间痛剧,翻身困难,影响睡眠。舌暗苔薄,脉沉细滑。诊断:强直性脊柱炎(风寒湿瘀痹阻,肾督亏虚,血瘀络损)。处方用桂枝芍药知母汤加味:桂枝10g,知母15g,赤芍20g,生麻黄4g,防风15,防己15g,炙甘草10g,川牛膝15g,苍术30g,茯苓30g,巴戟天30g,生地黄20g,细辛3g,青风藤15g,海风藤15g,穿山龙60g,山甲珠10g。14剂,水煎服,每日1剂。5月8日二诊:上方服完第1剂,次日即感疼痛有所减轻(原需持续数日至十余日)。服完14剂,疼痛明显减轻,僵硬感亦减,夜间翻身活动轻度受限,长时间站立或受凉后疼痛加重。上方加生黄芪、三棱、莪术、山萸肉益气活血。6月23日三诊:疼痛减轻六成,晨僵消失,夜间疼痛减轻,可安睡。询其十余年前有腰部外伤史,且常睡卧地板,有受凉史。在前方基础上细辛加量至6g,并加水蛭、补骨脂、鹿角胶补肾温阳、活血,继服巩固。按:本案患者强直性脊柱炎诊断明确,曾注射激素及应用免疫抑制剂治疗,效果不明显,症状持续存在,且每于劳累、受凉后加重,严重影响生活质量。询问得知其曾有腰部外伤史及反复受凉史,既有风寒湿邪伏于经脉筋骨,又有瘀血留着。结合现代病因辨识及舌脉分析,患者还存在肾督亏虚、血瘀络损证候,故予桂枝芍药知母汤祛风逐湿、通阳行痹,加巴戟天、地黄、山萸肉、补骨脂、鹿角胶补肾壮督,穿山龙、青风藤、海风藤、山甲珠通络止痛。全方标本兼顾,祛邪兼以扶正。▲巴戟天
宋某某,女,时年60岁,2014年6月12日初诊。患者5年前冬季擦窗汗出受凉后,次日感双腿疼痛,屈伸困难,周身乏力,曾在外院专科查血沉为114mm/h,C-反应蛋白为46mg/L,抗核抗体(ANA1)为320(阳性),诊断为风湿性多肌痛,予口服激素治疗,症状有所减轻。5年来口服强的松龙(每日5mg)维持,并间断服用中药治疗,仍感乏力明显,以双下肢更为突出,并感疼痛、发凉、腿沉,关节无红肿变形。肌活检报告提示:选择性Ⅱ型肌纤维萎缩。类风湿因子阴性,抗链“O”阴性。舌暗苔薄,脉弦紧。诊断:风湿性多肌痛(风寒湿邪稽留化热,虚瘀并存,虚实夹杂)。处方用桂枝芍药知母汤加味:桂枝15g,知母20g,赤芍30g,生麻黄6g,防风10g,防己10g,炙甘草10g,干姜15g,苍术30g,附子10g,细辛6g,丹参30g,乳香4g,没药4g,当归15g,生石膏60g,怀牛膝15g。7剂,水煎服,每日1剂。6月26日二诊:患者诉乏力、疼痛显减,治疗前行走300~400米后就走不动了,现可步行1200米左右。服药后出汗增加,活动后双腿出凉汗,双下肢仍有发冷、沉重感。复查血沉为37mm/h。上方加生黄芪、桑枝、马钱子益气活血、通络止痛。按:患者劳汗当风,感受风寒湿邪,痹阻经络气血运行而发病。病程5年,风寒湿邪稽留化热,久病多瘀,久病多虚,故以桂枝芍药知母汤为基础方加石膏清热解凝,黄芪益气扶正,合活络效灵丹化瘀逐痹,马钱子通络定痛,共奏振颓止痛之功。随症状减轻,血沉显著下降,运动耐受量明显增加,收效显著。郑重申明:
由于每个人的体质和病情不同,本案中的治疗方案仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治,不得完全照搬本案中的治疗方案。广大读者如有需要,应前往正规医院诊治,以免贻误病情。■
【来源:中国中医药报,内容选自《中国中医药报》2023年7月20日第四版,张勤修 成都中医药大学附属医院,刘敏、冀庆 成都中医药大学】
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