陈某,女,63岁。
主诉:周身关节游走性疼痛20年余。患者自诉20年前无明显诱因出现周身关节游走性疼痛,加重4~5年。3年前于我院风湿科诊治,明确诊为类风湿关节炎。具体用药情况不详。患者症状未改善,现寻求中医治疗。
刻下症:偶有晨僵,右膝疼痛。饮食一般,睡眠一般,小便正常,大便1日2~3次,质正常。舌质红,苔白腻,舌中苔薄,脉弦偏洪。
西医诊断:类风湿关节炎。
中医诊断:行痹(痰瘀痹阻证)。
治法:益肾清络,化瘀止痛。
处方:苦参9g,青风藤9g,蔓荆子10g,知母10g,萆薢10g,生黄柏9g,细生地黄30g,炙黄芪30g,老鹳草30g,当归15g,活血藤15g,鸡血藤15g,乌梢蛇10g,蒲公英25g,川蜈蚣1条,雷公藤10g(先煎),制延胡索30g,土茯苓20g,淡全蝎8g,扦扦活15g,鹿衔草30g。
二诊:服药后患者诉周身关节仍有疼痛,偶有晨僵,双手指关节感麻木刺痛,双膝关节游走性疼痛酸胀,食欲欠佳,睡眠一般,二便调。舌质红,苔黄腻,脉弦偏数。上方中去鹿衔草,加羌活、独活各10g,防风9g,防己9g,生薏苡仁、炒薏苡仁各20g,石斛20g,共14剂。
三诊:服药后双手指间关节疼痛酸胀,但较前明显减轻,右膝关节未见明显疼痛,余无特殊不适。血液检查示:血沉63mm/h,类风湿因子163.9U/mL,C反应蛋白64.8mg/L。续方14剂。
四诊:双手指间关节疼痛明显减轻,余无特殊不适。续方20剂,以固疗效。
本例患者病程较长,疼痛、麻木较显著,故治疗有别于其他痹证,尤其要重视痰瘀胶结既是本病的病因,更是本病后期的结果。认识到这一点对深入研究痹证的病理实质,提高临床疗效有着重要的意义。
方中重用黄芪补气,促进血行以治全身麻木症状;鸡血藤、活血藤配伍既可活血行血,又可补血养血,舒筋活络,为李济仁治疗经脉不畅、络脉不和病证的常用药对,对于血虚不养筋而兼血瘀的痹证患者,二药相得益彰,以期补血而不滋腻,活血而不伤气;患者晨僵明显,双膝关节疼痛,屈伸不利,用羌活、独活散瘀活血,祛风活络,且独活尤善治下肢;李济仁配伍,全身兼顾。
雷公藤具有免疫调节、改善微循环、抗炎镇痛等作用,虽其毒副作用让诸多医者望而却步,但是只要在治疗时对准了病情,以及应用正确的煎煮方法,对于顽痹的治疗作用显著;土茯苓、苦参泻浊解毒;痹证痰瘀阻滞型久病邪深,宜尽早配合虫类,搜剔痰瘀之品,故用乌梢蛇、川蜈蚣以搜风通络、破瘀逐痰;青风藤等藤枝类药物,善走经络,引药直达病所,通络止痛,增强药效。
对于顽痹,临床治疗最终目的是控制和预防关节破坏、功能丧失,减轻症状、提高生活质量,李济仁在治疗上除针对寒热外,兼以祛瘀、化痰、通络、扶正之法进行深入研究,进而总结出有效的治疗方。
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