黄斑变性介绍

年龄相关性黄斑变性(AMD)，是发达地区50岁以上常见的致盲眼病。随着社会的老龄化，发病率增高。分为干性和湿性两型。

病因

可能与黄斑长期慢性的光损伤、遗传、代谢、营养等因素有关。

临床表现

干性(或称萎缩性、非新生血管性)AMD：主要有玻璃膜疣和RPE（视网膜色素上皮细胞）异常改变。玻璃膜疣呈圆形、黄色，位于后极部外层视网膜下，由脂质等代谢产物沉积在Bruch膜内层(增厚)和RPE基底膜之间形成，可使RPE脱离。玻璃膜疣可分为大、中、小、硬性(边界清楚)、软性和融合性(边界不清)。大、软性和融合的玻璃膜疣，是RPE萎缩及脉络膜新生血管的危险因素。RPE有变性萎缩，表现为色素脱失、紊乱或呈地图状萎缩区，其深面的脉络膜毛细血管萎缩显露。光感受器细胞可有不同程度的变性、减少，引起视力下降。

湿性(或称渗出性、新生血管性)AMD：玻璃膜疣等引起的Bruch膜损害，能诱发脉络膜的毛细血管向外层长出新生血管，即CNV，新血血管伴有成纤维细胞增生，可破坏脉络膜毛细血管、Bruch膜、RPE和光感受器细胞，引起严重的视力丧失。检查可见后极部视网膜下灰黄色CNV，伴暗红色视网膜下出血。但出血常掩盖CNV。病灶范围小的不足1PD，大的遍及后极部，视网膜下出血也可达下周边部，或形成玻璃体出血。FFA早期可见CNV呈花边状或绒球状，后期荧光素渗漏，出血区则显遮蔽荧光。病程晚期黄斑下瘢痕化，中心视力几乎完全丧失。

鉴别诊断

应与CSC、发生CNV的其它病变如高度近视、弓形虫病、血管样条纹、药物中毒相鉴别；湿性AMD有较多出血时，应与脉络膜黑色素瘤鉴别。在青壮年发生的黄斑下CNV，多考虑为中心性渗出性脉络膜视网膜病变，多为单眼，病灶较局限。

治疗

    由于AMD的发病机理不明，目前尚无对因治疗办法。在２０００年以前，我们对黄斑变性的治疗几乎束手无策。经过近２０年来的研究，尤其近年来科技的突发猛进的发展，在ＡＭＤ治疗方面有了长足的进步。有以下几种治疗方法：
1．激光治疗：用激光所产生的热能，摧毁黄斑区的异常新生血管，缺点是对附近的正常组织也产生损坏，视功能将受到大的影响。
2．经瞳孔温热疗法（TTT）:利用红外光以微弱的能量照射黄斑病变区，使病变局部轻微升温，从而达到使异常新生血管萎缩的目的。该疗法费用低廉，但对局部正常组织亦有一定的损坏，疗效不甚理想。
3．手术治疗：如视网膜下新生血管膜的切除、黄斑转位术。手术风险大，疗效不确切。视网膜移植：目前尚处于研究阶段。
４．光动力学疗法（ＰＤＴ）：就是将一种特异的光敏感剂注射到病人的血液中，当药物循环到视网膜时，用一种特殊的非热激光照射激发光敏剂，从而破坏异常新生血管，而对正常的视网膜组织几乎没有损伤。PDT治疗CNV的价值在于，终于有了一种方法能够突破黄斑中心凹的“禁区”，治疗”湿性”老年黄斑变性，这项技术治疗老年黄斑变性进程中的一个里程碑！目前，该项技术已经在开展了近9年，这是患者和眼科医师的福音！尤其是年龄相关性黄斑变性中的特殊类型：息肉状脉络膜血管病变，只有光动力疗法比较有特效。但该项技术的缺点一是价格昂贵，
５．抗新生血管治疗
    基于对CNV发病机理的认识，人们认识到，血管内皮细胞因子（VEGF）在络膜新生血管（ＣＮＶ）发生发展中起到了轴心作用。而由此发展起来的针对ＶＥＧＦ的药物如雨后春笋般地不断涌现。
    Ranibizumab（Lucentis），2006年6月，美国FDA批准其用于治疗CNV 。目前在全世界很多国家和地区已经上市，用于治疗”湿性”ＡＭＤ。Ranibizumab是人源化重组抗VEGF单克隆抗体片段Fab部分，可结合所有检测到的VEGF 异构体，减少血管的渗透性并抑制CNV形成。该药使用方法为玻璃内注射，一般每4－６周注射1次，有的要注射12次之多。多中心临床研究表明，患者接受Ranibizumab，结果在一年时， 95%的”湿性”AMD患眼的视力稳定或提高，这是一个十分令人振奋的结果！此项成果被评为２００６年度美国的十大卫生新闻。该药正在中国进行注册临床验证，相信我们的患者将很快享受到这项令人振奋的成果。
    另外一种药物是Bevacizumab（Avastin），这是美国FDA批准用于结肠直肠癌的治疗的药物。它是全长的人源化的抗VEGF单克隆抗体。自美国Rosenfeld等报告了采用玻璃体腔注射的方法治疗“湿性”ＡＭＤ以来，临床报告的结果很好，并且价格低廉。但由于该药并没有玻璃体腔注药治疗ＡＭＤ的适应症，因此，眼内注射存在合法性的问题。
    目前，最被推崇的“湿性”ＡＭＤ的治疗方法当推所谓“联合疗法”（combination therapy），它的理论是基于PDT治疗后发现有组织水肿的增加，同时有VEGF表达的增加，那么PDT联合抗VEGF抗体或/和抗炎药物，既可以封闭ＣＮＶ，提高疗效，又可以减少CNV的复发，减少PDT和眼内注射的次数，减少治疗风险，特别是眼内注射所导致的眼内感染的风险。
    但任何治疗方法，均难以大幅度地恢复已经丧失的视功能。而”湿性”AMD对视功能的影响尤如“脱缰的野马”，对视功能的影响十分急剧和严重，因此，提倡早期发现，早期正确及时地采用科学而先进的方法进行治疗。

预防

由于ＡＭＤ的确切病理机制尚不特别清楚，因此，必须很难有对因治疗的办法。大量的研究表明，ＡＭＤ的发生与遗传、环境因素如长期暴露紫外线、环境污染、吸烟、与血抗氧化水平下降等因素有关。针对这些诱因，科学家们提出以下的预防措施：
１．由于ＡＭＤ的发生可能与遗传有一定关系，因此，如果家族中有人患ＡＭＤ，那么家族成员中５０岁以上者应该定期行眼底检查。
２．由于ＡＭＤ可能与长期的紫外线暴露有关，建议太阳光强烈时出门戴墨镜。
３．由于蔬菜和水果中含有大量的抗氧化物质，如微量元素、多种维生素，叶黄素等，因此，建议多吃蔬菜水果。鱼类含有多量的不饱和酸，有较强的抗氧化能力，建议多吃。
４．建议补充多种具有抗氧化能力，尤其富含叶黄素、玉米黄素的保健药品。多中心临床研究表明，长期服用含叶黄素、微量元素锌和多种维生素、不饱和脂肪酸的符合眼保健药品，有助于防止ＡＭＤ的发展。一项有３０００多人参加，历时近１０年的多中心研究表明，长期服用上述的眼保健药品，可以使至少四分之一的早期的ＡＭＤ停止向晚期发展。
５．另外，也有研究表明ＡＭＤ的发生与高血压、高血脂相关，因此，要积极预防高血压、高血脂，少吃过于油腻的食品，加强锻炼，有助于预防ＡＭＤ或减缓其发展。研究表明，吸烟与ＡＭＤ的发生有非常明确的相关性，因此，建议戒烟。
总之，随着我国老龄化社会的到来，ＡＭＤ已经一个严重影响我国中老年患者生活质量的疾病，患病人数日益增加，是一个严重的公共卫生问题。但是，通过积极广泛地宣传，增加患者和医师对ＡＭＤ的意识，通过积极地预防措施，可以减少严重ＡＭＤ的发生。近年来，由于医疗技术突破性的发展，该病的治疗已经不是那么可怕，只要患者能够早期发现，早期进行适当的治疗，患者视功能的稳定和提高已经不再遥远的梦，而是乐观的现实了！