从舌象辨证论治内伤外感案各一则

王建昆 徐 英

舌诊是通过观察舌象来诊断疾病的方法， 通过观察患者的舌质、舌苔及舌的各个部位来判断疾病的发生发展过程， 是中医望诊的重要组成部分， 对于外感病证及部分内伤病来说，脉象的变化往往很难判断邪气的性质及部位， 尤其是对于吸烟的人来说， 加上城市的雾霾， 肺脉都会有不同程度的改变；长期饮酒或是劳累过度的患者， 外感之后脉象也很难把握 [1] ；现如今西医的介入，绝大部分患者就诊前已经服用过西药， 其对脉象也有很大的影响。 但就舌象在诊治疾病而言，则简捷很多。

案一

史某，男，26 岁，2020 年 6 月 17 日 于网上就诊， 患者诉因着凉发热恶寒 2 日 余，上身偏热，下身、颈部、头部偏凉， 胸闷，鼻塞，苔白，舌边及舌尖无苔，舌边质润， 舌尖红赤， 经询问， 诉口渴，自诉前日 晚间着凉，日 间工作环境闷热。 诊断为外感热病，治法清口鼻热邪。处方：花粉 5 g，郁金 5 g，桂枝 3 g，薤白 3 g，酒黄连 5 g， 酒黄芩 7 g， 生姜 8 g，2 剂，1 剂 /d，水、清酒煎煮 15 min， 早、午饭后服。

按：此案是患者远程连线，并无脉象可凭， 但效果极佳， 仅一服便热退汗出，身静。 正常人舌象鲜明红润，柔软灵活，反映脏腑气血充盈 [2] ， 对于舌苔而言， 舌苔是胃气蒸腾所化 [3] ， 然而胃气的原动力是心火 [4] ，蒸腾上达布散周身， 现于舌上， 而布散的作用是肺来完成的 [5] ，所以舌苔的有无一方面也可以说明精气输布过程中是否有问题 [6] 。 传统医学认为舌苔是人体内正邪相争外感在局部的体现 [7] ， 精气不能输布， 邪正交争之所便是不通之所， 应于舌上便没有了舌苔， 一但外邪入里， 则困在其中，阻塞道路，但气血生化具为之变，故苔由白变成其他颜色。

就外感邪气来路而言， 本非皮毛一条来路， 自 叶天士方得大开门径，且张仲景伤寒中早已写出，只是未待说透。 唯今之人只知麻黄桂枝二法，真燕雀也。 瓜蒌薤白白酒汤，可以解从口鼻入的寒邪 [8] ；麻杏石甘汤可以解从口鼻入的热邪 [9] ；越婢汤可解外邪再感 [10] ，口鼻、皮毛之邪并存；或岚漳之地，寒湿多从下受；或山峦之地，风邪可以从清窍入脑。 但总归外感来路，口鼻、皮毛最为多见。 就舌象而言， 口鼻而入， 则舌尖先无苔逐渐至舌中，正如叶天士所言： “温邪上受，首先犯肺，逆传心包” [11] 。 皮毛先入， 则太阳先受， 周身皮毛为之变， 然后六经次第相传， 由浅入深，故舌边渐渐向舌心，犹如同心圆一样，舌苔渐退。

此案患者确为外感而不杂内伤， 故而苔白， 舌尖无苔且红赤，是热邪从口鼻入，故而胸闷、上身热、渴饮；舌边无苔且质白而润是寒邪从皮毛入，故颈项部、下半身凉，恶寒。 患者两次感受外邪，故而上下身感觉不一。

就内伤外感的舌象鉴别而言，外感是由于正邪相争， 邪气盘踞， 正气不能胜， 而出现的正气不能周， 舌苔退却；内伤病则是经络阻塞，正气不能通，所以无苔。 外感病的有苔无苔的交界处， 不像内伤病一样线条不规则， 外感的舌苔分界处隐隐有一条直直的白线， 很清晰， 且外感病的舌苔变化符合邪气传变路径的规律。

案二

刘某，女，40 岁，2020 年 4 月 20 日 于网上就诊， 患者诉行经、行房后外阴瘙痒，小便赤痛且淋漓不尽 1 年余，曾屡次就诊于当地医院，西医诊断为急性泌尿系感染，予消炎药（具体用药不详）、苦参洗液，未见明显好转，两颧、下颏部红赤，下颏尖削，夜梦频发，舌红，舌根苔薄黄且部分舌苔剥脱，呈不规则小圆圈样。 中医诊断为淋证，治法滋阴潜阳。处方：绿豆 40 g，花椒 10 g，2 剂，水煎服，代茶频饮，愈后嘱夜间以淡盐水送服左归丸。

按： 此案亦是患者远程连线， 并无脉象可凭， 就舌象而言，舌根苔不厚而黄，可证非外感传变而入，若是外感所致，邪气阻塞，且小水赤涩不通，真气不流，邪气盘踞，则舌苔必厚，真元虚则真气无力上蒸化为舌苔，故苔薄，所以排出外感。舌根苔黄是病在下焦，且患者两颧、下颌红赤，是真阴虚， 真阳不能归而上越，且患者下颌尖削，是先天肾气亏损之像。古人有言： “三焦者，入络膀胱约下焦，实则癃闭，虚则遗溺 [12] ”。此案看似是膀胱之病，实则病在真元。但阴阳相抱则安，真龙虽不可直折，但无根之火，不除则必为患，所以有六位之外别设黄柏、知母苦寒之品，以伏真龙。 此方源于《鲁府禁方》 [13] ，未设方名， 后查阅古方， 知次方名二拗散 [14] ， 本为治痢所设， 但花椒能引真阳下归，且能通达三焦 [15] ，豆为肾之谷，绿豆能清肾之邪 [16] ，且气味清轻，合花椒亦能清理三焦膀胱之热，故能痊愈，是治病不能守于古训，要能玩味古人真意， 方能得其圭旨， 获其玄珠。愈后又以左归丸调养，可使龙雷之火永不浮越 [17] 。

此案患者所以行经、行房后屡屡患病，是精气漏泄所致，真阴漏泄于顷刻之间，则真阳不能化气行水道也。就舌象而言，舌面中小圆圈一样的舌苔的剥脱不同于全舌的大面积剥脱苔，上文说到舌苔依靠脾的输精、肺的聚拢和布散将各个脏腑的精气面貌反应于舌上， 若是此环节出了问题， 会看到全舌舌苔的大面积剥脱， 但若是单一脏腑出现了脏腑中某个点位的精气变化，那么舌苔的剥脱就是小面积、固定位置的，正如此案患者一样。肾主封藏，此患者肾精的泄露并非是其不能节欲，而是其下焦肾气泄露所致，所以常人无事，而其独病。 后值隆冬，用收涩药缓缓调制，舌苔渐复。

结语：五脏六腑病变均可在舌上体现 [18] ，疾病错综复杂， 很多疑难杂病没有对应的经方，而病机正是我们联系经方与现代疾病的桥梁 [19] ， 治疗疾病时应抓住疾病症结所在， 即抓病机重主证 [20] ，分清主次，巧妙用药来取得疗效。