心脏病一级预防用药，到底怎么用？| ESC 2023

专家解读ESC指南

作者：放瘤娃

2023年8月25日～8月28日，2023欧洲心脏病学会年会（2023 ESC）在荷兰阿姆斯特丹以线上、线下相结合的方式盛大召开。本次ESC的主题是“With such challenges ahead, we must join forces to protect the heart”，聚焦于心力衰竭的治疗、并发症管理等各方面。

在8月27日的会议中，来自希腊的Ruxandra Maria教授带来了“心脏病一级预防的最佳治疗策略”的学术分享。在此，我们特对该学术内容予以整理，以飨读者。

图1：Ruxandra Maria教授

图2：学术分享画面

众所周知，动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）仍然是心血管疾病主要的致病及致死原因之一。因此，如何控制ASCVD的危险因素，以降低心血管疾病风险依然是人类面临的一项重要挑战。

近期发布的相关指南是ESC在2021年ESC大会发布的《2021年ESC临床实践心血管疾病预防指南》（以下简称“2021ESC指南”）。2021ESC指南围绕ASCVD危险因素和风险评估、生活方式干预、危险因素管理、不同疾病风险管理进行了详细的更新（图3）。因此，Ruxandra Maria教授结合指南推荐，分享了心血管疾病的预防策略。

图3：2021ESC指南更新概览

不同人群怎么进行心血管疾病风险程度划分？

ASCVD的主要危险因素包括高血脂、高血压、吸烟、糖尿病和肥胖。为了更为精细的划分，2021ESC指南对于表面健康人群和已确诊的ASCVD患者及糖尿病患者，分别设定了逐步干预的危险因素，并建议对于表面健康人群，用SCORE2量表（40-69岁）和SCORE2-OP量表（≧70岁），以评估10年CVD风险，再进行风险程度的划分（图4）。

图4：表面健康人群中的心脏病发生风险和风险因素

2021ESC指南风险修正因子的推荐

2021ESC指南针对可以改变CVD发生风险的风险修正因子进行了推荐，包括：

• 应激症状和社会心理应激源可改变心血管疾病的风险，在进行风险评估时应考虑这些压力源（C类证据，Ⅱa类推荐）；

• 冠状动脉钙化（CAC）评分在治疗期间可能提升风险分类进而影响决策，在CAC评分不可用时，颈动脉超声检测斑块是一种替代方法（C类证据，Ⅱb类推荐）；

• 应考虑将特定种族亚组的计算风险乘以RR（B类证据，Ⅱa类推荐）；

• 不建议收集其他的潜在修正因子，例如：遗传风险评分、循环或尿液生物标志物、除了CAC评分或颈动脉超声检查斑块之外的血管检查或成像方法（B类证据，Ⅲ类推荐）。

2021ESC指南通过药物降低低密度脂蛋白的推荐以及循证证据

对于70岁以上人群，通过药物降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的推荐包括：

• 建议使用高强度的他汀类药物，以达到为特定风险群体设定的LDL-C目标的最高耐受剂量（A类证据，Ⅰ类推荐）；

• 对于表面健康的<70岁的极高危人群，设定降低LDL-C目标时，应为相对基线降低≥50%作为目标，并且，LDL-C应该<1.4mmol/L（<55mg/dl）（C类证据，Ⅱa类推荐）；

• 对于表面健康的<70岁的高危人群，设定降低LDL-C目标时，应为相对基线降低≥50%作为目标，并且，LDL-C应该<1.8mmol/L（<70mg/dl）（C类证据，Ⅱa类推荐）；

对于70岁以上人群，通过药物降低低密度脂蛋白胆固醇的推荐包括：

• 对于已确诊为ASCVD的患者，LDL-C的降低目标应该是与基线相比降低≥50%作为目标，并且LDL-C应该<1.4mmol/L（<55mg/dl）（A类证据，Ⅰ类推荐）；

• 如果在接受他汀类药物最大耐受剂量的治疗后，仍未达到LDL-C的降低目标，则应该联合ezetimibe进行治疗（B类证据，Ⅰ类推荐）；

• 如果在接受他汀类药物和ezetimibe最大耐受剂量的治疗后，仍未达到LDL-C的降低目标，则加入PCSK9抑制剂进行治疗可能能够达到目标（C类证据，Ⅱb类推荐）。

为了验证他汀类药物用于一级预防的论证，2008年研究者公布了JUPITER研究。这是一项长期、随机、双盲、安慰剂对照的大型研究，研究结果表明，与安慰剂相比，瑞舒伐他汀20mg可以降低44％的主要心血管事件（心肌梗死、中风、动脉血管重建、因不稳定性心绞痛）的发生风险（p<0.00001）（图5），这对于一级预防具有积极的意义。此外，任何原因的死亡发生为1.00对比1.25［风险比（HR）为0.80，95%CI为0.67vs0.97，p=0.02］（图6）。

图5：JUPITER研究主要研究终点结果

图6：JUPITER研究任何原因导致的死亡的分析

总之，JUPITER研究结果表明，相对于服用安慰剂的受试者，那些表面健康、无高脂血症、hs-crp升高的人群服用瑞舒伐他汀之后，主要心血管事件和各种原因死亡的发生率均显著降低。

Polypill可以显著降低中危患者的心血管终点事件

大家都知道，Polypill是一种药物的概念，主要是将降脂药物、降压药物以及心血管预防的相关药物集合到一种复方药物中的一种药物设计理念，主要目的是为了提升患者的用药依从性，同时，进一步提高药物的综合治疗效果，以达到近一步降低血压血脂升高带来的心血管疾病风险的作用。

为了探讨降压／降脂联合方案对于既往无CVD的中危人群的影响，2016年在美国心脏病学会（ACC）年会上发表了HOPE-3研究的结果，并于新英格兰杂志（NEJM）上在线发表（图7）。研究结果显示，联合方案可以显著降低中危患者的心血管终点事件，尤其是对于合并高血压的患者，同时降压和降LDL-C，可以实现双倍的临床获益。

图7：HOPE-3研究的封面截图

2021ESC指南抗血管治疗的推荐

• 推荐每日使用75～100mg阿司匹林进行二级预防（A类证据，Ⅰ类推荐）；

• 在二级预防中如果不能耐受阿司匹林的治疗，可以将氯吡格雷（75mg，每日）作为替代药物（B类证据，Ⅰ类推荐）；

• 对于确诊为ASCVD的患者，可考虑每日服用75mg氯吡格雷，而非阿司匹林（A类证据，Ⅱb类推荐）；

• 对于具有高消化道出血风险的患者，在接受抗血小板治疗时，建议同时使用质子泵抑制剂（A类证据，Ⅱ类推荐）；

• 对于具有高心血管疾病风险的糖尿病患者，在没有明确禁忌症的情况下，可以考虑将低剂量的阿斯匹林作为一级预防药物（A类证据，Ⅱb类推荐）；

• 由于抗血小板治疗可能提升大出血的风险，因此，不建议低／中度心血管风险的个体进行抗血小板治疗（A类证据，Ⅲ类推荐）。

2021ESC指南降血压治疗的推荐

诊所降压目标

• 建议治疗的首要目标是将所有患者的血压降至<140/90mmHg，随后根据患者的年龄和合并症进行个体化降压（A类证据，Ⅰ类推荐）；

• 在接受治疗的18～69岁的患者中，建议大多数患者的收缩压应控制在120～130mmHg的范围内（A类证据，Ⅰ类推荐）；

• 对于年龄≧70岁的患者，应该将收缩压控制在<140mmHg的范围内，如果可以耐受则应降至130mmHg（A类证据，Ⅰ类推荐）；

• 对于所有接受治疗的患者，应该将收缩压降至<80mmHg（A类证据，Ⅰ类推荐）。

开始进行高血压治疗的阈值

• 对于1级高血压，建议根据CVD的绝对风险、预估的终生获益以及所存在的高血压介导的器官损伤（HMOD）开始治疗（C类证据，Ⅰ类推荐）；

• 对于2级以上的高血压，建议药物治疗（A类证据，Ⅰ类推荐）。

心血管疾病的预防：路漫漫，行则将至

在本次学术分享中，Ruxandra Maria教授既回顾了2021年ESC指南中对于心血管疾病预防的推荐，同时，还分析了心血管疾病预防领域颇具启示的临床研究。在一定程度上为我国心血管疾病预防给予了诸多借鉴。

责任编辑：肖小燕

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