如今，通过体检发现颈动脉、锁骨下动脉等血管上存在动脉粥样硬化斑块的大有人在。医生会建议其中部分患者服用他汀类降脂药来进行治疗。
为此，经常有朋友会问到：已经连续吃了几年他汀，胆固醇指标早就降下来了，但这动脉上的斑块好没有好转，究竟应该怎么看呢？
迹象一：斑块体积明显缩小
大量的临床观察已经发现，经过治疗以后，动脉斑块的体积是完全有可能缩小的。这种现象也被很多人称为动脉斑块的“逆转”。
早在2015年的时候，武汉协和医院心血管内科的专家就发表了《ASCVD患者逆转斑块他汀治疗专家共识》。他们认为：在使用他汀类药物把低密度脂蛋白胆固醇 LDL-C给降到一定程度以后，完全有可能让动脉斑块进入到“逆转”进程当中。
《ASCVD患者逆转斑块他汀治疗专家共识》
而就在2023年11月，刊发在全球心血管领域顶级期刊《JACC》上的一篇重磅临床研究则是证明：只要在足够早的阶段（中青年体内的亚临床动脉斑块）就对动脉斑块进行干预，甚至有希望让动脉斑块“完全消退”。
所以，大家不用怀疑，动脉斑块绝不是“只会长大、不能缩小”的！如果经动脉超声检查提示“与之前相比，动脉斑块的大小、体积明显减小”，那这毫无疑问代表治疗卓有成效。
迹象二：“固斑”
所谓“固斑”就是“稳固斑块”的简称，这种现象的本质其实是动脉斑块内部成分的改变。
医学研究表明：动脉斑块内的纤维帽越薄（等回声/强回声区）、脂质体积越大（低回声/无回声区），则斑块破裂的风险就越高！因此，这种以低回声或无回声为主的斑块也被称为“不稳定斑块”。
而当动脉斑块内的脂质成分逐渐减少、纤维帽或钙化成分逐渐增多时，往往代表斑块发生破裂或侵蚀的风险降低。这种斑块内部成分的良性改变，可以被视作为斑块的性质由“不稳定”向“相对稳定”发生转变，也就是前面所提到的“固斑”。
2022版《动脉粥样硬化斑块的筛查与临床管理专家共识》所引用的临床研究结果就显示：接受高强度他汀治疗1年后，可以观察到部分动脉斑块的纤维帽厚度增加，脂质成分明显缩小。这意味着，通过他汀降低低密度脂蛋白胆固醇 LDL-C有利于“固斑”。
2022版《动脉粥样硬化斑块的筛查与临床管理专家共识》
也就是说，只要超声检查提示颈动脉或锁骨下动脉斑块出现了明显的【体积减小】或者【内部成分改善】，那么，往往代表动脉斑块以及进入了“逆转”或“固斑”的进程，是前期治疗有效的典型表现！
说到这里，可能有朋友会问：同样是吃他汀，为什么别人的斑块可以“缩小/逆转”，而我的斑块却只发生了“固斑”呢？
确实，他汀并不能保证所有的动脉斑块都出现“缩小/逆转”！哪怕把低密度脂蛋白胆固醇 LDL-C给降到了同样低的水平，不同患者体内的斑块也可能出现不一样的转归。那为什么会出现这样的现象呢？
目前的研究认为，这与斑块内成分的产生与清除之间的平衡有关。动脉斑块内的成分一般需要通过“巨噬细胞”来进行清除，但不同时期斑块内“巨噬细胞”的清除能力其实存在着明显的差异。一般来说，早期斑块内“巨噬细胞”的清除能力更强，更有希望获得“逆转/体积缩小”；而晚期斑块内“巨噬细胞”的清除能力则较弱，往往斑块就会往“固斑”的趋势发展。
这也就提示大家，在中青年时期、刚发现动脉斑块以后就及时启动治疗，往往动脉斑块“缩小/逆转”的希望会更大。
假如经过了至少一两年时间的连续治疗，但动脉斑块既无“缩小/逆转”、也无“固斑”的迹象，那么，这往往提示治疗的效果不太理想。这时候就需要来好好分析一下，问题可能出在哪里。
首先要看的是“低密度脂蛋白胆固醇 LDL-C的水平”。
尽管，不少人一直都在吃他汀，但其低密度脂蛋白胆固醇 LDL-C并没有被降到足够低的水平。这是导致动脉斑块治疗效果不佳的最常见原因。
2022版《动脉粥样硬化斑块的筛查与临床管理专家共识》有明确提到：低密度脂蛋白胆固醇 LDL‐C的水平与动脉斑块的体积之间存在明显的线性关系，LDL‐C的降幅越大，动脉斑块的“逆转”就越明显。
根据一些医学专家的经验，把低密度脂蛋白胆固醇 LDL-C降至1.8mmol/L以内，是阻止斑块继续进展、让斑块进入“逆转”或“固斑”进程的基本水平。假如把低密度脂蛋白胆固醇 LDL-C降至1.4mmol/L以内，则会有更多的斑块发生“逆转/缩小”。
也正是基于类似的理论，《中国头颈部动脉粥样硬化诊治共识》才建议：有“不稳定”颈动脉斑块的患者，应该把低密度脂蛋白胆固醇 LDL-C给降至“＜1.8mmol/L”。
《中国头颈部动脉粥样硬化诊治共识》
其次，除了低密度脂蛋白胆固醇 LDL-C以外，高血压、糖尿病、吸烟、肥胖/超重、心理因素以及缺乏运动等等也是与动脉斑块有关的【可干预因素】。对于低密度脂蛋白胆固醇已经被降得足够低，但动脉斑块仍未“逆转”或“固斑”的患者而言，需要从这些因素当中去找找可能的原因。
当然了，临床上也确实存在极少数的患者，其【可干预因素】全部都达标了，但动脉斑块就是无法实现“逆转”或“固斑”。这种情况则往往提示，在这部分患者体内存在着对动脉斑块进程影响较大的【不可干预因素】，最常见的比如年龄、遗传、种族与性别等等。
综上所述，经过积极的治疗，“不稳定”的动脉斑块应该是完全有机会实现“逆转”或“固斑”的！这是动脉斑块得到有效治疗的两种典型表现。正在服用他汀控制动脉斑块的朋友们请注意，在每年体检的时候都应该对比一下自己的斑块与过去相比有没有发生变化。
【参考文献】
1，Determinants of Progression and Regression of Subclinical Atherosclerosis Over 6 Years. 《J Am Coll Cardiol》. 2023 Nov 28;82(22):2069-2083.
2，动脉粥样硬化斑块的筛查与临床管理专家共识 《中华心血管病杂志（网络版）》，2022，5:e1000123(2022‐08‐13)
3，中国头颈部动脉粥样硬化诊治共识 《中华神经科杂志》 2017年8月 第50卷 第8期
4，ASCVD患者逆转斑块他汀治疗专家共识 《临床心血管病杂志》 2015，31（1）：1-5
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