呼伦贝尔市卫生和计划生育委员会
开展分级诊疗工作是深化医改的重要内容之一，国家把建立完善分级诊疗模式，积极推进全科医生与居民契约服务，选择部分城市开展基层首诊试点作为公立医院改革的一项重要关联措施。近几年，我市在开展分级转诊方面进行了有益探索，但长期以来，呼伦贝尔基层卫生服务存在网底功能不强、体系不完善、服务能力不足、卫生资源分布不均衡、农村牧区基本医疗和公共卫生服务公平性和可及性不够等问题，推进分级转诊难度较大，城市大医院门庭若市、一床难求，有的乡镇卫生院却门可罗雀、资源闲置的状况还没有得到彻底改善，迫切需要我们理顺不同层级医疗机构分工，发挥好各级医疗机构的资源效率，建立科学合理的分级诊疗秩序。2014年，我们提出了“以强化基层卫生工作为突破口，以完善上下联动机制建设为核心”的工作思路，通过层层开展对口支援，建立医疗联合体，加大基层人才教育培养力度，推进乡村一体化管理和卫生信息化建设等措施，促进医疗资源的纵向流动，在建立“基层首诊，分级诊疗，双向转诊”就医新秩序方面取得了一定成效。
一、强基层，建机制，夯实分级诊疗基础
在深入开展党的群众路线教育实践活动过程中，我们感觉老百姓最关注的是基层就医难问题。为打通联系服务群众“最后一公里”，让老百姓享受到质优价廉高效便捷的基本医疗服务，我们着力提升基层卫生服务能力，并建立上下联动工作机制。经过向政府汇报并提出工作思路后，市政府印发了《关于进一步加强基层卫生工作的意见》，对全面加强基层卫生各项工作提出了指导性意见。在落实《意见》过程中，我们重点采取了以下措施：一是进一步明确了基层三级卫生服务网在诊治、重点学科发展、技术指导帮扶、人员培训等方面的职能定位。二是加强岗位和人员聘用管理，实行二级医院与乡镇卫生院的人员双向调配制度，鼓励旗县级医疗机构退休医护人员到基层工作，实施特殊补助政策，着力建立“竞聘上岗、以岗定薪、合同管理、定期考核、能进能出”的用人机制。三是加强基层卫生人才引进培养，要求各地通过“绿色通道”和公开考录等方式，引进临床医学本科毕业生，充实到乡镇卫生院和社区卫生服务中心，强化全科医师转岗培训和乡村社区卫生技术人员业务培训，建立基层卫生技术人员定期进修学习制度。四是强化绩效考核，将基层卫生人员的绩效工资、医疗收入、基本公共卫生服务收入以及各项财政补助收入进行整合，建立综合绩效，按月或季度进行考核后发放，对基层医疗机构的考核结果与绩效工资总量、财政补助、医保支付、基本公共卫生服务经费、基本药物补助经费等挂钩。五是着力推进旗乡村卫生服务一体化管理，基层医疗卫生机构与旗市级二级医院结成一体化对子，用行政约束和利益分配相结合的办法，重点提高旗县医院向下转诊比例，推行社区卫生服务中心等级化管理。六是完善基层医疗卫生机构财政补助政策，将政府办基层医疗卫生机构基本建设、设备购置、人员经费（包括离退休人员经费）、人员培训、基本公共卫生服务经费和基本药物补助经费等由同级政府足额安排。
通过一年来的不懈努力，我市29所二级医院与57所社区卫生服务中心或卫生院形成了旗域内的卫生服务一体化关系，全市92%的嘎查村卫生室与乡镇卫生院实行了乡村一体化“五统一”管理。24家二级医院帮扶了2家社区卫生服务中心和48家乡镇卫生院，80%的中心卫生院与二级医院结成了一体化对子，二级医院向结对的基层医疗机构派驻为期一年、不少于3人的长驻专家组，年内共下派专家251人。对帮扶单位集中培训274次，接收结对机构进修人员172人，帮扶队伍为结对机构诊疗17757人次。推广建立了社区医生和居民契约服务关系，年内在13个旗市区26个社区开展了医生签约服务，共签约12208户，32356人。城市社区卫生服务机构标准化建设取得重大进展，全市109个社区卫生服务站达到标准化建设水平，达标率872%。制定“十个全覆盖”工作方案，严格督导，完成了133所标准化村卫生室建设任务。结合牧区实际，继续推广小药箱工程，目前牧业旗市已累计发放14万个小药箱，覆盖率100%，流动车巡诊次数每户至少2次，39102人受益。加强基层卫生信息化建设，370多个基层医疗卫生机构实现信息化管理，并为202个偏远的嘎查（村）卫生室开通网络，扩大了卫生信息化管理覆盖面。发展远程医疗会诊，以市医院为中心，六个旗市区的远程医疗系统投入应用，有效促进了优质医疗资源向基层延伸。围绕人才队伍建设这一重点，对53名全科医师和85名住院医师进行了规范化培训，组织438名二级综合医院技术骨干到三级医院进行了为期不少于4个月的进修学习，我市的基层卫生服务能力有了很大提高。
二、发挥医保杠杆作用，拓宽帮扶托管渠道，完善分级诊疗体系
（一）发挥新农合医保阶梯式支付的杠杆作用，积极引导参合患者合理就医。积极发挥新农合政策导向作用，限定社区首诊的新农合报销政策，制定急重症救治、慢病与术后康复、护理不同医疗过程的报销政策，对苏木乡镇卫生院、社区卫生服务中心给予政策倾斜。一是新农合参合患者在苏木乡镇卫生院（社区卫生服务中心）住院可享受全额报销和平产免费。二是对下转的新农合患者，实行在基层医疗机构结算最低起付线，按二级医院与基层医疗机构的累计费用确定分段报销比例，并按基层医疗机构的实际发生费用进行核算。三是对在上级医院门诊发生的各项检查费用纳入乡镇卫生院住院总费用，按相应比例核销。四是提高在基层医疗机构就医的报销比例，鼓励康复期及轻症患者及时到基层就医，提高基层医疗机构门诊量。
（二）多措并举，探索分级诊疗新模式。医疗资源分布不均衡一直是制约我市医疗服务水平整体提高的瓶颈问题，也是实现分级诊疗就医秩序的重要障碍。为了解决这个问题，让更多患者享受优质医疗服务，我们积极探索推广医联体模式，加强上下联动，充分发挥大医院的管理、技术、人才优势，积极引导优质医疗资源下沉基层，带动基层医疗卫生整体水平的提升。一是探索新型帮扶形式。在扎兰屯市实施了“四帮一”、“一帮三”活动，旗县二级医院、卫生监督所、疾控中心、妇幼保健所在人员培训、技术等方面帮扶一个乡镇卫生院，中心卫生院对其辐射的周边2至3个一般卫生院进行人员、业务、管理等方面进行帮扶和指导，加强一般卫生院内部管理和内涵建设，缩小卫生院之间发展差距。二是通过托管建立医疗联合体。内蒙古林业总医院托管了新巴尔虎左旗人民医院，向新左旗人民医院提供专家和技术支持，实现联盟内的信息互认、转诊等。为解决边远贫困地区百姓看病难问题，我们在莫旗进行了大胆探索，由莫旗人民医院托管了红彦中心卫生院，莫旗中蒙医院托管了汉古尔河镇卫生院，在人、财、物方面实现统一调配，经济利益一体化，提高了医疗资源利用效率和基层医疗卫生机构的服务水平。三是在社区卫生服务中心开办医院专家社区门诊。满洲里市由医院选派副主任医师以上专家定期到社区坐诊，使社区居民就近获得专家诊治，诊断明确需社区就近治疗及随访的慢性病患者一律下转，危重症患者及时转往上级医院，每次转诊均为患者提供绿色通道，确保患者得到及时救治。
（三）加强行业指导，规范操作运行。在构建分级转诊体系过程中，我们注重机制建设和动态管理。为明确操作程序,出台了《关于建立双向转诊制度的实施方案》，统一印制了《居民双向转诊手册》，明确了双向转诊流程，病人上转、下转均填写《双向转诊单》，说明症状、诊断、主要检查结果、治疗经过、下一步治疗方案及康复建议；在基层医疗卫生机构悬挂双向转诊流程图、双向转诊制度上转下转指征；制定了“三项规定”和“三项保障措施”，确保转诊制度落到实处。通过双向转诊制度的建立，分级诊疗体系建设初见成效。2014年全市10家二级甲等及以上医院门诊患者向下转诊30018人，转诊率为248%，住院患者向下转诊3417人，其中转入社区卫生服务机构904人，转入卫生院2515人，住院转诊率509%。
三、几点想法
2014年我们在完善基层运行新机制、推动分级诊疗体系建设上做了大量工作，也取得了一定成效，但是我们也清醒看到，要改变百姓就医习惯还有很长的路要走，基层医疗机构能力不强、医生下沉难度大、基层人才短缺、患者向下转诊意愿不积极等问题仍然存在，下一步需要在以下几方面进一步加强。
一是做好分级诊疗的前提是制定完善区域卫生规划和医疗机构设置规划，优化区域内医疗资源配置，为完善分级诊疗制度夯实基础。二是做好分级诊疗的关键是大力提升基层医疗卫生服务能力和水平，只有患者相信基层，对基层的医疗服务水平满意，才能提高患者主动到基层首诊就医的积极性。三是双向转诊制度必须与新农合及人社部门的城镇居民医保制度改革横向衔接配套，完善政策关联性，才能进一步鼓励、引导病人按照规定合理就诊。四是建立科学合理的分级诊疗秩序，必须要将经济杠杆、医保控制和行政指标等有机结合起来，坚持以病人为中心，以服务为根本，以政策为保障，综合施策，统筹推进。
分级诊疗是一个长期系统的工程，我们要进一步完善政策措施，加强宣传引导，将建立分级诊疗秩序纳入深化医改的大局中通盘考虑，通过建立分级诊疗制度，最大程度发挥各级医疗资源利用效率，有效地缓解群众看病难、看病贵问题，实现小病不出村，常见病不出乡，大病不出旗县的目标，努力建设符合呼伦贝尔实际的分级诊疗新秩序。
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