正文
早在2009年，Deyo Mirza等认为大众媒体对Tiger Woods（泰格伍兹）因腰背痛而终止高尔夫运动生涯的大量报道，过于强调当时的腰背痛管理方案给腰背痛患者所带来的负担。
Tiger的故事表明大众对腰背痛的观念通常是受专业人员的影响，但反过来又会要求专业人员需要拿出一种魔幻方法去治愈腰背痛。虽然，对于Tiger woods是一个孤立的案例，但Tiger的情况却凸显了临床关于腰背痛管理的困境。
从媒体对Tiger Woods腰背痛的报道中，我们可以重点关注在下面5个方面。
1）报道：“Tiger是因为神经受到压迫才出现腰背痛。”
那么，在腰背痛的诊断中影像学检查起到什么作用？
在以往的临床实践中，通常认为生物机制因素是导致腰背痛发生的直接原因，因此影像学检查是获得诊断的基础。尽管MRI和其他影像学检查对于骨折，癌症和神经压迫所致的腰背痛（这部分腰背痛占到1-2%）确诊非常重要。同时，也让人关注到那些虽然影像学检查异常，但患者却无任何症状的现象。椎间盘退行性变，椎间盘突出，纤维环撕裂和脱出的病理学发现在无痛人群中最为常见，但这些并非为发生腰背痛的强烈预测因素并且和疼痛程度或失能的相关性非常低。（Deyo 2002, Jarvik JG 2005）
在早期MRI的诊断结果中，如果和患者主诉不是很符合或者沟通不严谨，那么误诊这类所谓的“医源性疾病”的风险就大幅增高。即使明确存在特定的病理改变，那么在临床检查，推理和管理过程中，考虑生物心理社会模式的影响因素是非常关键的。（O’Sullivan和Lin,2014）.
2）报道：“Tiger曾做过解除神经压迫的微创椎间盘切除术，效果持续约数月。“
那么，微创椎间盘切除术在腰背痛的管理中扮演什么角色？
椎间盘突出的治疗，自然进程可能是最好的方法。大部分的患者随着时间的推移，都能恢复并且脱出的程度也逐渐减轻。手术后的长期疗效和常规的治疗并无不同（Benson, Tavares等，2010）。对于没有恢复的患者，椎间盘脱出程度和神经受压程度并不能预测疼痛和失能的严重性（Benson, Tavares等，2010）。减压手术（微创椎间盘切除术）应该仅限于神经根性疼痛并伴有进行性神经功能缺失症状（例如，腿部无力）的患者或者马尾神经受压患者（O’Sullivan and lin,2014）。神经根病变的手术治疗不适用于那些无神经病变症状的患者，因为那部分患者疼痛并非来自于神经受压，而是因为神经周边脂肪中的炎性介质所致(Genevay, Finckh et al. 2008)。
3）报道：“我的骶骨曾移位，现在物理治疗师帮我复位了。”
那么，手法治疗在腰背痛的管理中起何作用？
被动的手法治疗既不能预防也不能改变腰痛的自然进程。手法治疗管理持续性腰背痛的作用非常有限(Rubinstein, Middelkoop et al. 2009)。手法治疗能短期减轻患者的疼痛症状。但一些引发患者担忧的观念，例如“你的骶骨，骨盆或者脊柱已经移位了”，在物理治疗师之中普遍存在。
这类观念增加患者对于身体结构出现变化但又无力改变的恐惧和焦虑，这将导致患者更加依赖被动治疗减轻疼痛。而之所以会产生这类临床上非常普遍的观念，通常是因为采用了一些效用性和可靠性都很差的临床检查结果(O’Sullivan and Beales 2007)。很明显，所谓的“不对称”以及与运动控制改变相关的临床体征是继发于超敏感腰椎骨盆结构，而非因为骨性的移位(Palsson, Hirata et al. 2014)。相反，强有力的证据证明现有最好的影像技术都测量不出骶髂关节的细微运动，更不用说手动的触诊(Kibsgård, Røise et al. 2014)。
4）报道：“我需要加强核心肌的训练，尽早重返高尔夫赛场”。
那么，核心肌训练起到什么样的作用？
近年来，无论是专业运动员还是普通运动爱好者，都言必称核心肌训练。他们认为当腰背痛发生时，脊柱稳定性肌肉受到抑制，因此导致脊柱不稳定，从而易受到伤害。然而，越来越多的证据却表明持续性腰背痛与增强的躯干肌肉同步收缩，腹横肌的早期激活以及脊柱稳定肌肉（例如竖脊肌）的不能及时放松有关(Geisser, Haig et al. 2004, Dankaerts, O’Sullivan et al. 2009, Gubler, Mannion et al. 2010)。这种肌群同步收缩性的增强导致脊柱肌肉的僵硬，改变了生物力学上的应力从而加重疼痛。
几个高质量的随机对照研究对核心肌稳定性训练和其他各类练习，手法治疗和安慰剂的作用进行了比较。这些研究均显示核心肌训练仅优于安慰组，但并不优于其他治疗方法(Ferreira, Ferreira et al. 2006, Ferreira, Ferreira et al. 2007, Costa, Maher et al. 2009)。最近的研究也表明核心稳定性训练的正面结果并非通过肌肉模式改变而获得，而是一些非特异性因素，例如联合治疗或治疗师的信心，起到更为积极的作用。
5）物理治疗师能做什么？腰背痛治疗的模式转变需要我们具备管理复杂的多因素多维度疾病的能力。
在物理治疗师治疗类似Tiger woods这类名人的持续性和复发性腰背痛时，究竟留有多大的余地？
首先，物理治疗师应该认识到疼痛并不意味着脊柱结构的损坏。这只是说明机体结构处于超敏感状态。PT的工作是找出发生这一问题的生物机制基础。虽然对于有些患者，可以发现病理性解剖变化以及可以用生物机制因素解释疼痛，但绝大多数却远比这个复杂。越来越多的证据显示，腰背痛是遗传，解剖病变，身体，神经生物学，生活方式，认知以及心理社会因素综合结果。每个患者的作用因素各不相同，并导致组织超敏感，异常运动模式，忧虑以及失能的恶性循环(O’Sullivan 2012, Rabey, Beales et al. 2014)。
患者的检查应该包括以下几方面：
· 仔细的病史采集
· 了解患者的疼痛经历和体验，明确失能程度以及腰背痛触发模式
· 损伤的类型和程度
· 活动需求
· 对疼痛的个人观念以及期望
· 生活方式以及相关的心理社会压力因子
当你在阅读影像学检查结果时，一定要和患者的临床病史和临床检查相结合。体格检查帮助你明确疼痛敏感部位以及疼痛特征（例如性质，程度等）。明确哪里是生物机制触发的疼痛，仔细询问和观察触发疼痛的运动模式，同时也要留意患者每天的日常活动。例如，对于Tiger woods这样的高尔夫球手，你仔细观察在挥杆时是否增加腰椎前屈或后伸角度，是否伴随侧弯和转身。躯干肌肉的同步收缩增加，屏住呼吸等都会增加腰椎的应力。
其次，在基于生物机制的发现之后，就应该考虑是否有心理社会因素影响疾病的进展并制定目标的清晰的康复方案。此时，你已经清楚的了解导致疼痛的各种因素，并制定了控制疼痛的正确运动模式。对于那些中心易化性疼痛为主的患者，特别需要抓住心理和社会触发因子，并针对性的予以处理，记住，千万不要承诺患者你有灵丹妙药，因为世间本不存在什么灵丹妙药。
为了让物理治疗师更好的适应这种治疗腰背痛的新方法，需要做到2点：
1）改变观念：彻底摒弃某些陈旧无用的生物医学观念，接受新证据，帮助疼痛患者理解和他们疾病相关的潜在原因或机制。
2）掌握新技能：特别是识别疼痛，焦虑和失能影响因素的检查技能。这些技能需要各种促进自我管理的创新性干预方法来作为补充，使得患者能在正常的运动中得到放松。物理治疗师也需要鼓励患者采取健康的生活方式并且学会正面地看待自身的腰背(O’Sullivan 2012)。
应该要感谢媒体对Tiger woods腰背痛的报道，从专业人员的角度看，虽然腰背痛治疗的未来之路仍然很长，但显然方法多于困难。
Refernces(略）。
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