问诊紀錄
初診日期:
姓名
年齡
23
身高
性別:
女
婚否
未婚
体重
目前最难过的症状:主诉(详细描述自己知道的症状)
答: 最近一直嗜睡,但是睡眠不好,浅眠多梦,耳鸣。鼻子左鼻孔一直堵着。体力不好,不想出门。肩膀僵硬,时有手麻。
病史 ( 含治疗处方过程 ): 没有治疗过
1,睡眠:(你的睡眠如何?是否一觉到天亮?是否每天定时会醒?如果会醒,是几点会醒?是否多梦?有几次夜尿,几点睡?几点醒,醒后精神体力如何?躺下多久能睡着?睡不着的原因是什么?睡觉盗汗么?等等。)
答: 睡眠晚上9点开始犯困但是睡不着,入眠时间长,一觉睡到4点左右会醒,多梦,但是不会起夜,夜尿在醒后才有;浅眠多梦到12点左右都会疲惫起不来,必须强迫自己起来,起来后精神差,想睡觉。躺下后半个小时到一个小时才能睡觉,睡不着的原因是心里烦乱,各种想法在脑子里乱飞,挥不去。
2,大便:(你便秘吗?每天都有大便吗?一天几次?在几点?大便颜色是什么?是干硬,还是细软,还是下利?还是
先干后稀,很臭还是无味?消化如何?等等)
答: 一般不便秘,偶尔会有,每天都大便,一天一次,一般在9点左右,有时会在下午;干硬或者细软和吃的东西有关,很臭;消化应该还好。
3,小便:(你的小便是什么颜色?频尿吗?还是小不出来?还是没有尿意?平均一天几次?尿道是否有异样感觉?
有无尿泡?是否有夜尿?等等)
答: 小便喝水比较多的话是浅色,但是吃了油腻的食物或者肉类吃的比较多的时候会是深色。不频尿,平均 3~4次
4,口渴:(你很渴吗?如渴,最想喝什么温度的水?如不渴,时常会忘记喝水吗?还是再怎么喝也不能止渴?是否有
口干而不思喝水?想喝水时是口干还是感觉嗓子干?你常常喝哪些饮料?比如咖啡、茶、啤酒、冷饮等)
答: 经常很渴,喝冰水或者烫水。不渴的时候会忘记喝水。没有口干不思喝水的状况,想喝水的时候嗓子和口都干。常常喝白开水和茶,出门的饮料的话咖啡奶茶冰红茶冰绿茶碳酸饮料都买,不固定。
5,汗否:(你容易出汗吗?会半夜盗汗吗?会时常流汗不止吗?还是不出汗的身体呢?还是身体局部汗多?)
答: 容易出汗,不会半夜盗汗,但是夏天常常热的一身汗,更加睡不踏实。身体都很会出汗,没有局部。
6,胃口:(你常感觉饿吗?有欲望想吃什么特别的食物或是喜爱什么味道的食物?或是不饿,完全没有胃口。有过胃
病么?平常饭量如何?消化系统如何?胃部是否有哪种不舒服感觉?喜欢吃什么温度的食物或饮料?)
答: 经常不会觉得饿,但是饿了会烧心,特别喜欢吃酸辣味的食物,有过胃炎,饭量一碗,笑话应该还好吧,有时候会有吃撑的感觉但是量不大,有时候会很想吃东西,不觉得饿,只是馋,喜欢吃热的食物,冰饮料,冬天烫的。
7,寒热:(你平时觉得身体很热还是很冷?手脚冰冷吗? 实际摸起来感觉是冷还是热?有无特别怕冷或怕风吹的部位。
冬天你比一般人冷么?夏天你比一般人热么?)
答: 平时觉得身体热,手脚心热,但是实际摸上去身上的皮肤是凉的。夏天比一般人怕热,冬天还好
8,體力:(你平常的体力和精神好吗?还是经常疲惫中?早上起床时,是精神奕奕呢?还是无法起床呢?精神能够集中吗?
记忆力有变化么?白天常常困倦么?)
答: 平时体力不好,精神不太好,中文开始就疲惫了,精神经常不能集中,记忆力明显变差白天常常困的很。
9,男晨勃,女月经,(你性功能好吗? 性后第二天体力如何?女性无论你有无月都要详细说明你的月经情
形,是延后还是每次都提前呢?痛不痛呢?月经一般几天?)
答: 每月20号左右来月经,
脉象:◎左寸:(强、弱、细、无) 答: 关:(强、弱、细、无) 答: 尺:(强、弱、细、无) 答:
◎右寸:(强、弱、细、无) 答: 关:(强、弱、细、无) 答: 尺:(强、弱、细、无) 答:
◎每分钟次数 答: 左手:77 右手:83
体温:
望診:(最好提供照片)
1、舌苔:(您的舌苔是白、黄、厚、腻、燥?是否有齿痕?舌体颜色?舌下颜色?)、
答:
2、眼診:答:
3、氣色:答:
以下部分患者不填
每月20号左右来月经,有时候有推迟,第一二天会有胀痛感,第二天最难受,胀痛或者腰酸,月经一般一周左右。就是小腿有脱皮现象
哗哗类似头皮屑
診斷:
处方:四物汤、 黄连阿胶汤、 栀子豆豉汤
处方:黄连4钱 黄芩2钱 芍药2钱 阿胶3钱 生用 栀子5钱 熟地5钱 当归3钱 川穹4钱 豆豉两钱 8碗水煮成3碗水 日三服 纳胶烊尽,小冷,纳鸡子黄,搅令相得,三副
反馈:我上班以后睡眠好多了。其他没啥感觉。
解说:很多很多天,才得到此反馈,很满意,药方就是奔着他的睡眠去的。在倪师六大健康特征里,睡眠占有很重要的地位,不可不察也。
至于其他的问题,因为不来反馈,不来求治,也就不了了之了,不过有什么难的呢。感恩倪师传承人纪
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