柴胡桂枝汤.气机失调失眠

从脾胃论治
张氏采用和胃安神法治疗失眠338例，药用陈皮、茯苓、枳实、竹茹、半夏、夏枯草、石菖蒲、远志、酸枣仁、五味子。治疗338例，总有效率93．2％。范氏等用归脾汤加减治疗失眠症入睡时间的缩短、维持睡眠时间的延长及睡眠质量的提高均有良效，基本方：党参20g，酸枣
仁l og，茯神l O g，当归l O g，木香l O g，五味子l O g，甘草5g。加减：心脾两虚型加柏子仁l O g，熟地黄15g；阴虚火旺型加黄连l O g，栀子15g，生地15g：脾虚痰热内扰型加竹茹l O g，黄连l O g，陈皮5g。有效率分别达80．6％。王氏以调和胃气法治疗失眠。中焦湿热治以甘露消毒丹，痰浊内扰治以黄连温胆汤化裁，胸膈郁热治以栀子豉汤合凉膈散，食滞胃脘治以保和丸，腑实肠壅治以承气汤加减，中焦痞结治以半夏泻心汤合黄连汤，中焦虚寒治以黄芪建中汤，中土阴虚治以麦门冬汤。思虑劳倦太过，伤及心脾，心伤则阴血暗耗，神不守舍；脾伤则食少纳呆，生化之源不足，营血亏虚，不能上奉于心，以致心神不安，导致失眠。对于上述情况，诸多学者皆以归脾汤加减进行治疗，取得了较好的疗效。

从肾论治
王氏采用滋补肝肾法治疗更年期失眠12例，药用枸杞子、菊花、山萸肉、
山药、泽泻、熟地、牡丹皮、茯苓、远志、酸枣仁、合欢花、龙眼肉、木香。治疗15例，结果痊愈3例，有效9例，总有效率100％。胡氏报道用大补元煎加味治疗’肾阴虚型不寐112例。基本方：人参、熟地黄、枸杞子、当归、山茱萸、山药、杜仲、炙甘草加生龙齿、琥珀粉、麦冬、茯苓、远志。加减化裁：有血滞者加川芎；有虚火者加知母、生地黄；心悸者加用炒酸枣仁、柏子仁；耳呜者加煅磁石。总有效率为94．64％。于氏以安神汤治疗失眠68例。药物组成为生地、熟地、黄精、枸杞予、沙苑子、龙眼肉、炙远志、合欢皮、炒酸枣仁、炒柏子仁、龙齿、泽泻、菊花、黄柏、西洋参、白芍、党参。结果，显效46例，有效22例。黄氏以酸枣二至龟龙地黄汤治疗失眠病人30例，总有效率为86
6％。酸枣二至龙龟地黄汤组成为酸枣仁30g，茯神15g， 女贞子15g，旱莲草15g，制龟板15g，龙骨15g，牡蛎15g，生地15g，熟地15g，丹皮10g，淮山药15g，茯苓15g，泽泻10g，山茱萸10g。刘氏以自拟安
神方( 琥珀、合欢皮、夜交藤、五味子、酸枣仁、柏子仁、珍珠母、生龙齿、生牡蛎、刺五加、山茱萸、茯神) 治疗38例慢性重度失眠病人，5天一疗程。陈氏以养阴安神汤(酸枣仁、百合、
玄胡、夜交藤、合欢皮、柏子仁各15g，柏子仁、丹参各20g，生地30g，黄连、炙甘草各6g) 加减治疗失眠患者45例，疗效满意。

从瘀论治
许氏等对顽固性不寐从瘀论治，遵从王清任“ 不寐—证乃气血凝滞” 之说用血府
逐瘀汤。孟氏采用加味血府逐瘀汤(柴胡、枳壳、川芎、桔梗、桃仁、红花、当归、生地黄、赤芍、牛膝、甘草) 治疗失眠48例，并设对照组对比。结果，治疗组总有效率89％。赵氏以自拟化瘀定志汤( 桃仁、红花、柴胡、当归、白芍、枳壳、牛膝、郁金、生地黄、合欢皮、甘草)为主，随症加减，治疗顽固性期民86例，取得了理想的疗效。刘氏采用化瘀通腑、祛痰安神法，用天甲安神汤加减治疗110例失眠患者。基本方：合欢皮，
丹参，大黄，磁石，龙齿，栝楼，莲心，黄芩，远志，茯神，夜交藤，牛膝，桑寄生。结果，总有效率为92．73％。常氏运用活血安神汤治疗顽固性失眠45例，基本方为当归10g，川芎10g，生地黄10g，赤芍药12g，牡丹皮10g，柴胡9g，枳壳10g，郁金10g，桃仁10g，红花10g，丹参20g，桔梗9g，夜交藤30g。结果，治疗组总有效率91．1％。

从痰论治
乐氏采用南宋· 严氏《济生方》中涤痰开窍，主治中风痰逝心窍等证的涤痰汤为
主随症加减，治疗痰热失眠证52例。基本方：人参、半夏、胆南星、陈皮、枳实、茯苓、石菖蒲、竹茹、甘草、生姜、大枣。随证加减：心悸明显者加炙远志、五昧子；肝郁甚者加郁金、柴胡、白芍；烦燥甚者加栀子、豆豉；痰多者加天竺黄；痰阻窍闭者少佐牙皂、细辛以增强祛痰开窍之功；热甚者加黄连；便秘者佐生大黄。另亦可加酸枣仁、夜交藤之类以增强养心安神之力，总有效率为96％。殷氏等以安神解郁冲剂(半夏、陈皮、茯苓、甘草、竹茹、枳实、菖蒲、郁金、远志、益智仁、合欢、夜交藤、珍珠母)
治疗失眠症64例，疗效满意。刘氏针对本病痰热内阻的病机，以温胆汤随症加减进行治疗，兼肝郁化火者合龙胆泻肝汤化裁，兼心脾两虚者合归脾汤化裁，兼心肾阴虚者合天王补心丹化裁，兼心胆气虚者合酸枣仁汤化裁。薛氏等以黄连温胆汤合四逆散加减治疗失眠30例，疗效显著。罗氏等采用加味黄连温胆汤治疗。处方：茯
苓、法半夏、炙甘草、枳实、陈皮、竹茹、石菖蒲、炒远志、当归、柴胡、僵蚕、蝉蜕、川黄连、炒白芍、酸枣仁、丹参。治疗26例患者，总有效率为92％。赵氏等将90例失眠患者随机分为2组，治疗组60例，以免煎中药组成的清痰安神方( 胆南星、白附子、黄连、陈皮、制半夏、钩藤、炒酸枣仁、夜交藤、合欢皮、茯苓、栀子、淡豆豉)。叶氏用温胆汤合酸枣仁汤治疗痰热失眠62例，取得了满意的效果。

《伤寒论》中关于失眠的论述
失眠，《伤寒论》称其为“ 不得眠” 、“ 不得卧” ，认为其病机涉及热抗胸膈、内热
炽盛、阴虚火旺、胃津亏损、阴血亏虚以及阴盛阳脱等方面。
1.热扰胸膈
“ 发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊，栀子豉汤主之。若
少气者，栀子甘草豉汤主之。若呕者，栀子生姜豉汤主之。” 本条所言睡眠障碍，显然由于治疗不当而引起。发汗吐下后，外邪不得解，邪热积留于胸中，热郁而不得发散，则使胸中闷乱，嘈杂欲吐不能，故而使人彻夜难眠。治疗当以清热除烦止呕。此外，热邪伤津也可引起烦躁不得眠，如《伤寒论》第71条太阳病大汗伤津，胃中干燥所致的烦躁不得眠。此类病人的睡眠障碍多有热邪未解，内郁胸中，致使心中烦乱，不能入睡，甚至彻夜难眠，这是外感热病早期邪热内积不散的结果。
2．内热炽盛
“ 阳明病，脉浮而紧，咽燥，口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒，反恶热，身重。
若发汗则躁，心愦愦，反谵语。若加温针，心怵惕，烦躁不得眠??” 本条证候原属里热证，今误用温针强发其汗，以火济热，致使里热更炽，热忧心神，加之热伤阴血，心失所养，因而出现烦躁，惊恐，不得眠。本证与热扰胸膈证虽同属热扰心神所致，然上证仅为余热聚拢于胸膈部位，但见心烦失眠：本证为邪热内盛，充斥上下，故见全身性里热症状，如壮热，多汗，口苦，口渴喜饮，惊惕烦躁，不得眠。原文虽未出示治法及 方药，但根据病情，依“ 随证治之” 的原则，可选用白虎汤辛寒清热类方剂治疗。
3.阴虚火旺
“ 少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。” 少阴属肾，邪
入少阴，郁久化热，热伤阴津，肾水不足，不能上济心阴，以致心火亢盛，不能下交于肾水，形成阴虚阳亢。心肾不交，阳不入阴，则不能安寐。此即后世通称蜘山肾不交证，治宜滋补肾阴为主，兼以降火清热，方用黄连阿胶汤。
4.胃津亏损
“ 太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令
胃气和则愈” 此乃太阳病发汗过多而引起的一种变证。表证当用汗法，但应以遍身
微微有汗者为佳，若汗出过多，令“ 如水流漓” ，则表证虽解，却损伤了津液，而导致胃中干燥，其主要表现为口渴，烦躁，不得眠。这里“ 不得眠” 产生的机理，正如方中有执所说：“ 不得眠者，胃为阴，干则不足，不足则不和，不和所以不得眠也。” 《素问》“ 胃不和则卧不安” ，此之谓也。本证“ 不得眠” 仲景未提出治疗方药，只指出渴欲饮水，少少与饮之，何也?因此时胃津亏少，胃气不足，多饮则易造成胃中停饮之患，所以少量频服水浆，令胃气调和，待胃津恢复则诸症自解。
5.阴血亏虚
“ 衄家，不可发汗，汗出必额上陷，脉急紧，直视不能目旬，不得眠。” 累患衄血，阴血必伤，纵有表证，也应顾及其素虚之体，不可任意大汗，此夺血者勿汗之理也。如若单纯发汗，则重伤阴血，心神失养，故见“ 不得眠” 。本证为仲景于汗法禁忌证中提出，其“ 不得眠” 为误汗后之变证，同时还可见额部两旁凹陷处，筋脉拘急，双目直视等阴血大亏之征。仲景虽未出示方药，然临证可本辨证论治精神，酌情选用滋阴补血类方药治疗，如大补阴丸之类。
6.阳虚阴盛
“ 下之后，复发汗，昼日烦躁不御民，夜而安静，不呕，不渴，无表证，脉沉微，
身无大热者，干姜附子汤主之。” 太阳病，使用下法治疗后，再用发汗剂，重伤阳气，使阳气大虚，阴邪独盛，邪与阳争，正不胜邪，神明受扰，故见昼日烦躁不得眠，夜间阴气独盛，虚阳不能与阴争，故夜而安静。此类病人出现白天无心烦，躁动不安，不能平静入睡，而夜间则不烦躁，且无呕吐、口渴、头痛身痛、恶寒等三阳表证，可有手足厥逆，舌淡苔白，脉沉微，可以说是阳虚失眠，故用于姜附子汤温阳之方以治之。
7.阴盛阳脱
“ 少阴病，脉微细沉，但欲卧，汗出不烦，自欲吐，至五六日，自利，烦躁不卧寐者，死。” 又第344条说：“ 伤寒发热，下利，厥逆，躁不得卧者，死。” 当病入少阴、阴盛阳微之时，又迁延失治，以致阴极阳脱，神明失养，魂乱不收，故见蝴不安，手足躁动不宁，虽卧也不能安睡。这通常是病入膏肓，阴阳即将离绝的危证。本证“ 不得卧寐” 为阴盛阳脱之次症，其主症可见有“ 身大热，反欲得衣” ，面赤如妆，冷汗出，下利清谷，手足逆冷等。然临证纵有—线生机，必积极救治，可急投通脉四逆汤破阴回阳，通达内外，同时还应结合实际，应用现代医疗技术进行抢救治疗。

《金匮要略》中有关失眠记载
在《金匮要略》中，“ 虚劳” 、“ 胸痹” 、“ 黄汗” 、“ 心水” 、“ 黄疸” 、“ 吐血下血”等多种病证中，均有“ 不得卧” 的汪候，如《金匮要略· 血痹虚劳篇》日：“ 虚劳，烦不得眠，酸枣仁汤主之。” 又如《金匿要略· 惊悸吐血下血胸满瘀血篇》日：“ 血刃家小可汗，汗出必额上陷，脉紧急，直视不能目旬，不得眠。” 阐述了由于阴虚血亏所致失眠的证治，经方酸枣仁汤一直沿用至今，是一帖宁心安神的有效力剂。唐、宋、金、元以至明、清各代，许多医籍对不寐都有较为详细的论述。在病因方面，认为不寐的原因虽多，有阴虚、血亏、气虚、痰火、水停、胃不和及阴阳不交等，但总不外乎虚实两种，正象张景岳将其概括为“ 邪正” 二字一样，《景岳全书· 不寐》说：“ 不寐证虽病有不一，然惟知邪正二字则尽之矣。盖寐本乎阴，神其主也。神安则
寐，神不安则不寐；其所以不安者，一由邪气之扰，一由营气之不足耳。” 其无论有邪之实证，还是无邪之虚证，都与机体内在的气血、脏腑功能失调有关。治疗上应根据虚实寒热的盛衰而进行内脏调治。如《医宗必读》云：“ 不寐之故有五：气虚，六君子汤加酸枣仁、黄芪；阴虚，血少心烦，酸枣仁一两、生地黄五钱、米一合，煮粥食；痰滞，温胆汤加南星、酸枣仁、雄黄末；水停，轻者六君子汤菖蒲、远志、苍术，重者控涩丹；胃不和，橘红、甘草、石斛、茯苓、半夏、神曲、山楂之类。” 目前临床治疗不寐常用的清肝泻热、和胃化痰、滋阴降火、补养心脾、益气宁神等方法，都缘于调和气血、阴阳之平衡，以使脏腑功能恢复正常。

柴胡桂枝汤：柴胡12g、桂枝l O g、黄芩10g、白芍12g、党参15g、半夏9g、
生姜3片、大枣5枚、炙甘草6g。水煎服，每日l 剂，分午睡前半小时及晚上睡前半小时2次服用。
随症加减：惊悸不安者加磁石30g、珍珠母30g；偏于血虚者加酸枣仁30g、柏子仁15g；心烦严重者加栀子12g、黄连l og。

气机失调所致失眠的发病机制和治疗原则
1.气机失调所致失眠的发病机制
失眠症，祖国医学称为不寐、不得卧等，历代医家多以《内经》之“ 心者，君主之官，神明出焉” 为理论基础，从心立法论治。随着时代的变迁和社会的发展，失眠症的发病因素和临床症候表现有了很大的改变，与历代文献的记载亦有许多不同之处。有人做了失眠病因分析，情志不悦、精神过劳、受惊吓，三因素占失眠因总数的59．26％。有报道精神过劳与情志不悦为失眠的主要诱发因素，占总诱发因素的71．21％。由此可见，精神情志因素是目前失眠症发病的主要诱发原因。从临床中可以发现，因现代医疗模式转变，更多的失眠患者表现为“ 肝郁” 。
肝为将军之官，主隋志、主疏泄、喜条达恶抑郁，与人的情志变化关系最为密切。
清代费伯雄指出：“夫喜、怒、忧、思、悲、恐、惊，人共有之境。若当喜而喜，当怒而怒，当忧而忧，即喜怒哀乐发而皆中节也。” 人体的情志是人体对客观事物的不同反应，
包括喜、怒、忧、思、悲、恐、惊七种情志变化，是机体的精神状态。在正常情况下，人体具有自我调节情感和防御缓冲外界精神刺激的功能，并且对外界的刺激既有适应性又有保持性。然而当七情所伤、情志过极超过了人体生理活动所能调节的范围，则会造成脏腑功能紊乱，气血失和，疾病乃生。正如元代朱丹溪云：“ 气血冲和，百病不生，一有怫郁，诸病生焉。” 失眠的发生亦与情志的失常息息相关，《张氏医通》日：“ 平人不得卧，
多起于劳心思虑，喜怒惊恐” 。肝具有疏达气机，调畅隋志，藏血而舍魂的生理功能。情志不舒，气机郁滞，血行不畅或暴怒伤肝，气郁化火伤阴，或肝经血虚，魂不守舍，皆影响心神，导致神不安宁而病不寐。因而宋代许叔微《普济本事方· 卷一》云：“ 平人肝不受邪，故卧则魂归于肝，神静而得寐。今肝有邪，魂不得归，是以卧则魂扬若离体也。” 现代医学认为，失眠可以由精神因素、躯体因素、环境因素、生物及药剂因素引
起，其中最常见的原因是精神紧张、兴奋、焦虑、忧郁等精神因素所致，此与中医情志所伤是失眠致病的主要原因相一致。
2.治疗原则
《内经》认为，睡眠的基本机制是卫气有规律的出阳入阴，营卫协调运行的结果，
所以，失眠的原因主要是由营卫运行失调所致。《灵枢· 素问》说：“ 卫气昼日行于阳， 夜半则行于阴。阴者主夜，夜者卧??阳气尽，阴气盛，则目瞑，阴气尽而阳气盛，则寤矣。” 可见阴阳的交替接续，卫阳与营阴的交合足人体正常睡眠的基础。而营卫失和，阳不入阴，阴阳失交则是失眠的病理基础。正如《灵枢· 营卫生会》所说：“ 壮者之气血盛，其肌肉滑，气道通，营卫之行不失其常，故昼精而夜瞑。老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩，五臧之气相搏，其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不瞑。” 《灵枢· 大惑论》亦说：“ 卫气不得入于阴，常留于阳。留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛，不得入于阴则阴气盛，故目不瞑矣。” 因此，针对营卫失和的病机，治疗当以调和营卫为主。
《素问· 刺热篇》指出“ 肝热病者……不得安卧……刺足厥阴少阳……。” 肝胆火
旺，扰乱心神，可致失眠。其形成往往是由于情志所伤，肝气郁结所致。气机郁结是本病最初的病机，随着病程的进展，可出现化火、克脾等不同病理变化。因此，斡运枢机，调节气机，是治疗情志所伤所致失眠症的主要治法。
我们在临床上发现，对体质未虚，因生活节奏的改变，或生活规律的改变而致失眠
者，多可从调节枢机，调和营卫论治。
立法依据
柴胡桂枝汤始见于《伤寒论》146条，“ 伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦痛，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。” 柴胡桂枝汤由柴胡、桂枝、人参、黄芩、半夏、芍药、生姜、大枣、甘草组成，系由小柴胡汤合桂枝汤各取半量而成。本方原是张仲景为太少合病所设，以小柴胡汤和解表里，桂枝汤调和营卫、解肌发表，从而达到表里双解的目的。由于本方能调和营卫、和解表里、斡运枢机，近年来随着其药理作用研究的深入，该方已被广泛用于治疗多种疾病，尤其是治疗心身疾病疗效显著。
小柴胡汤在《伤寒论》中是治疗少阳病的主方，而少阳多郁，郁则气机升降出入之
机失于活泼，“ 百病生于气” ，故气机失调则百症丛生。桂枝汤为治疗太阳中风的主方，可调和营卫，具有调和气血、燮理阴阳之功。故小柴胡汤和桂枝汤合方可以使气机调畅、营卫气血调和。
对于阴阳失调，脏腑失和，气机不利所致失眠症患者，柴胡桂枝汤以桂枝汤调和营
卫，调理脾胃阴阳；以小柴胡汤和解表里，斡运枢机，使表里调和，气血流通，阴平阳秘。而且本方温而不燥，补而不腻，理气而不伤正，契合气机失调型失眠症的病机特点。
组方特点
柴胡桂枝汤由柴胡、桂枝、人参、黄芩、半夏、芍药、生姜、大枣、甘草组成。
柴胡：辛苦凉，《神农本草经》言：“ 主心腹肠胃结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈出新。” 《名医别录》“ 五脏间游气，大肠停积” ；《本草经百种录》称其为“ 肠胃药也……以其气轻清，能于土中疏理滞气。” 都明言其调气之功。李时珍《本草纲目》有“ 脾喜芳香，肝宜辛散。脾气舒，则三焦通利而正气和；肝郁散，则营卫流行而病邪解。” 明确指出疏肝解郁的作用点在于调畅营卫运行。
黄芩：苦寒，可清泄胃热，与柴胡相合同半夏、生姜配伍，有辛开苦降之妙，而辛丌苦降法是治疗胃疾特别是气机阻滞的常用大法。
桂枝：性味辛甘温，归心、肺、膀胱经。《神农本草经》言；“ 主上气咳逆，结气喉痹呼吸，利关节。” 其调气之功已初露端倪。李东垣称为“ 气之薄者，桂枝也……气薄则发泄，桂枝上行而发表。” 一个“ 泄” 字，其流动气机之功显露无遗。《本草纲目》云：‘’ 桂枝，透达营卫” 张锡纯在《医学衷中参西录》中尝说：“ 桂枝善抑肝木之盛，使不横逆；又善理肝木之郁，使之柔达。” 能疏肝是因为其味辛，《内经》言“ 肝苦急，急食辛
以散之。” 更体现其行气解郁、调畅营卫之功。桂枝白昼振奋阳气，使卫气行于表，而主乎外，夜晚通达营郁，使营与卫和，以达营卫调和之效。方中桂枝与柴胡相配，能起到加强柴胡疏畅气机之功。柴胡疏肝，桂枝能温振脾阳，两药合用，能调和肝脾。
芍药：性味苦酸凉，归肝、脾经。《名医别录》谓之：“ 通畅血脉，缓中” ，《日华子本草》则谓之“ 退热除烦” ，《注解伤寒论》载：“ 酸，收也，泄也，芍药之酸，收阴气而泄邪气” ，“ 芍药之酸收，敛津液而益荣” 。据此，白芍酸收乏眭可纳卫入营，疏通血脉，可决渎壅塞，畅通营卫运行的道路，退热除烦，可消除患者的烦躁情绪，达到心定神安
之效。现代药理研究认为，白芍有镇静作用，能增强环己巴比妥钠的催眠作用芍药
注射液皮下注射也能延长戊巴比妥钠的催眠时间。芍药甙单用镇静作用较弱，与甘草成分FM l 00合用有协同作用。白芍与桂枝合用，历来被视为调和营卫之对药。桂枝辛甘温，其性属阳，与卫气属性一致；白芍苦平或酸苦或酸甘寒，不论滋阴还是泄邪破瘀，其性偏阴，正与营气属阴相合。所以两药为调和营卫之对药。方中柴胡入肝胆经，疏肝解郁，调畅气机，白芍敛阴养血柔肝。白芍与柴胡相配，既可敛阴和阳，条达肝气，而又使柴胡升散而无耗伤阴血之弊。柴胡调气疏肝，白芍养血益脾营，两药合用，能起到
调理气血，调理肝脾之功效。
半夏、生姜：半夏味辛性温燥，质润。历来有止呕圣品，化痰妙药之称。半夏味辛
性散，不仅上升，亦可旁开，可散其结滞之气，使出入正常，升降可复，自然呕止，故小柴胡汤喜呕用之不为止呕，而为开结，结去气畅则呕自止，观《内经》用半夏汤治失眠可得其理。因为不寐按《内经》理论是卫气不能入于阴分而成，“ 治之奈何?伯高日：补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道而去其邪，饮以半夏汤一剂，阴阳已通，其卧立至。” 疏通阳气出入的道路，所以半夏汤方后注云“ 汗出则己矣” 。汗出就是“ 阴阳
己通” 的证明，可见半夏具有疏通表里，畅利营卫之功效。生姜气味辛微温，与半夏常相须为用。但二药的止呕之理与苦味药和重镇药止呕的作用机理是不同的，有旁开和直降之异。
人参、大枣、甘草：三药味甘温，补益脾胃，助其枢转，以利气机升降出入。有补
而行之之妙用。正如陈修园说：“ 少阳为枢，而所以运此枢者胃也。小柴胡汤中之参枣，是补胃中之正气以转枢。”
该方药仅九味，但气血阴阳兼顾，虚实寒热并调，确有调枢机助营卫出入之功。