沈舒文脑病证治

基于“ 髓海不足’’理论的升阳柔脉方
治疗脑动脉硬化的临床研究

升阳柔脉方：黄芪30g，葛根20g，桑椹子15g，寄生15g，丹参20g，水蛭5g，槐米l O g，白蒺藜15g。每日1剂。两煎，早晚各半量分服。
中医诊断： (1)主要指标：头晕目眩，动则加剧，遇劳则发，日久不愈；唇甲不华；神疲乏力，倦怠懒言。( 2) 次要指标：少寐 、多梦、健忘、颧红咽干、五心烦热、耳鸣、腰膝酸软、月经不调或阳痿早泄。(3)舌淡或淡红，苔薄白或少，
脉弦长无力或细弱。

中医对脑动脉硬化的认识
中医学无“ 脑动脉粥样硬化"这一病名，根据其临床表现及病理特点，归属于祖
国医学的“ 眩晕” 、“ 头痛” 、“ 不寐"、“ 痴呆” 等范畴。而其主要临床表现以眩晕为主，眩晕最早见于《内经》，称之为“ 眩冒“ 。《内经》中对本病的病因病机作了较多的论述，认为眩晕属肝所主，与髓海不足、血虚、邪中等多种因素有关。头为精明之府，神明之主，又内藏脑髓，而为髓海。眩晕主要为“ 髓海不足” 所致。正如《灵枢· 海论》日：“ 髓海不足，则脑转耳鸣，胚酸眩冒” 。肾主骨生髓，“ 髓海不足"有肾藏阴精不足与精气不能上奉之分，后者即《灵枢· 卫气篇》所谓“ 上虚则眩” 。《灵枢· 素问》中有“ 上气不足，脑为之不满，…头为之苦倾，身为之眩’ ’ 之说。其发病多为由于饮食不节、情志失调、年老体虚等因素所致之脑脉痹阻不通，有寒热虚实之分，临床表现多虚实夹杂，主要以肾虚为主，标实主要为痰浊、瘀血。
脑动脉粥样硬化患者多为中老年人，中医认为肾为先天之本，是人体生长发育的
根源，是生命之源泉，但年龄从40岁以后，肾气逐渐虚衰。如《灵枢· 天年》日：“ 四十岁，五脏六腑十二经脉，皆大盛以平定，腠理始疏，荣华颓落，发颇斑白。” 《素问· 上古天真论》记述：“ 女子……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也．丈夫……七八，肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾藏衰，形体
皆极；八八，则齿发去。"随着肾气的虚衰，其他脏腑的生理功能也逐渐减弱。肾为先天之本，主藏精生髓，肾中精气是机体生命活动之本，年老体衰，肾精亏损，肾气渐衰。肾阳虚衰则不能鼓动五脏之阳，脑脉失于温煦，痰湿内聚，鼓动无力而痹阻不通；若肾阴亏虚，则不能滋养五脏之阴，脑脉失养发为此病。脑动脉硬化症基本病机为肝肾亏虚，脑髓失充，痰瘀阻络。病位在脑，与肝、肾、脾功能失调密切相关。病理性质多为本虚标实，本虚为肝肾阴虚为主，兼有脾虚，标实为痰浊、瘀血内阻于脑。
本病在病机转化决定于正气盛衰及邪气深浅，并受体质、兼病影响。纵观整个病程，脑动脉硬化常可发展为其他疾病或合并其他疾病。

髓海不足"的临床意义
脑为元神之府，神以脑髓为用。髓盈则神灵，髓少则神呆，人至“ 七七"、“ 八
八” 之后，脏腑渐衰，精亏髓少，或中风之后，精气大亏，脑髓虚少，脑髓不足，元神失养，萎废失用，记忆、思维渐失。《灵枢· 海论》中有“ 脑为髓之海"之说，“ 髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩晕，目无所视，懈怠安卧” ，说明肝阳旺的“ 耳鸣"、“ 眩晕” 与精神症状“ 懈怠安卧” 皆与脑髓不足有关。随后李时珍提出“ 脑为元神之府’’，明确精神活动与脑有关，清· 王清任在《医林改错》中明确指出“ 年高无记性者，脑髓渐空"，肾藏精，精生髓，程钟龄直接将智能障碍归于肾虚，“ 肾主智，肾虚则智不足"(《医学心悟· 健忘门》)，治疗提出“ 当补之，归脾丸、十补丸主之"。至此肾虚髓海不足，导致元神无主，智能衰退学说的建立与完善。陈士铎立“ 肾水枯竭论"，日：“ 人有老年而健忘者，近事多不记忆，人述其前事，犹若茫然，此真健忘之极也，人以为心血之涸，谁知是肾水之竭乎” (《辨证录· 健忘门》)，制方生慧汤、强记汤。
脑髓充盈是保证元神灵机的物质基础，脑髓由肾精所化生，故补髓当补肾藏之精
血。肾主封藏，补肾精宜静补不宜运补，宜聚精不宜散精，所以，阴柔腻重之养阴药如熟地、萸肉为补精之真品，血肉有情之药如龟板胶、鹿角胶、紫河车为补精之上品，皆可选用。同时要在补肾益髓，当在滋补药中配平补肝肾药及少量温助肾阳药可温髓 而振奋神机，激发神经活力，有利于脑神恢复。盖因脑髓喜温，温则神机运。髓亏多寒，生精充髓当不忘温髓，温髓振奋神机很有效。髓温则元神振奋，鹿角胶补肾益精，助阳温筒；菟丝子温补肾阳，也可温髓，肾阳旺则髓生有生机。
虽髓虚补精为正路，但肾精又赖脏腑的精气所奉养，尤其赖以脾胃吸收的水谷之
精气奉养，故补先天之肾精，不忘补后天脾胃资化源，人参、黄芪配入补肾精药中，静补精髓，动补气血，使气旺血生，血旺髓充，又可防静补腻膈滞脾之弊。此外，气虚乃脾胃元气不足，脾气多虚陷，补气化瘀当兼升发脾胃清阳，升阳以黄芪配葛根最合机，尤其葛根升发清阳，且能活血，心脑血管疾病用之皆有效。人参补脾胃元气，使气旺血生：葛根升发清阳，促气旺阳升。
此外，髓亏多寒，生精充髓当不忘温髓，温髓振奋神机很有效。髓亏亦留浊瘀，补髓当兼化浊瘀、纯脑髓，化浊纯髓当根据滞邪之属性不同，如为痰、为湿、为瘀，及邪居部位之异，如在髓、在络，当选用不同治疗药物。如若诸邪分之不清，可统用化浊开窍，消痰散瘀之品，使邪浊消融，神机复用。
脾胃水谷精微之气不能上奉于脑，致髓海不足而引起的脑动脉硬化眩晕，张景岳说：“ 伐其下者，必枯其上，灌苗者，必灌其根，所以凡治上虚者，犹当以兼补气血为最’’(《景岳全书· 杂证谟· 眩运》)。沈舒文教授具有升发清阳，柔润脑络作用的经验方“ 升阳柔脉方’’治疗脑动脉硬化，疗效显著。
升阳柔脉方由黄芪，葛根，桑椹子，寄生，丹参，水蛭，槐米，白蒺藜组成。功
效：具有升发清阳，柔润脑络之功，脑为髓海，得脾胃清阳之气而奉养。适应症：主治脑动脉硬化属清阳不升，脉络枯滞的头目眩晕，气短神疲，唇甲不华，脉弦长有力者。
脑为髓海，得脾胃清阳之气而奉养，方中君药黄芪升举脾胃之气，上奉于脑，脉
为肝之筋膜，润以滋枯，柔和脑络，君药桑椹子滋润柔脉，故古方桑麻丸治疗肝阴不足眩晕就有桑椹子为主者。臣药葛根助黄芪生发肝肾之气，桑寄生补脾肾而性柔润，助桑椹子柔润脑络。脉络枯则滞，血运不畅，丹参活血化脑络阻滞，佐药水蛭活血通络，消散通瘀；脑络瘀滞易生热化风，故用槐米凉血降脂，白蒺藜平肝化风阳。全方共奏生发清阳，柔润脑络之功，治疗脑动脉硬化属清阳不升，脑络枯滞者。


张觉人
1.疑难脑病病因病机
脑病的病因不外为先天致病，脑髓不足；或后天失养，脑系受损，或由外邪侵袭、内因所困所致，外邪侵袭包括六淫外袭、疫疠所伤、外伤直损、虫毒药邪等，内因所困为饮食不调、劳逸失度(包括房室失度)、内生五邪、痰饮瘀血、七情伤脑(七情为神外在活动的表现，七情失度必伤及脑而为病)等。故脑病的病机主要为髓海空虚、神机失调、脑络(窍)郁闭、阴亏阳动。由此可见，脑之疑难病症的发生发展，不外以上因素引起，而产阳亢之邪火炎上、六淫邪其蒙闭清窍、外邪侵扰元神、损耗精髓而髓海空虚这四种病理生理为主发为疑难脑病。
2.疑难脑病的症状及病证
根据以上中医疑难脑病的病因病机，发病状及病证可做如下归纳：脑为元神之府，起居内伤致脑藏髓不足、髓海空虚出现眩晕耳鸣、头昏目暗、痴呆等症；病邪侵扰元神，府窍失其清和之性、元神受累、神机失调而出现嗜睡、不寐、癫狂病、惊恐证、郁证、昏迷等症；邪蒙清窍，枢结失其通利之性、气血逆乱、脑络(窍)郁闭而见头痛、厥逆、失语、瘫痪、肢麻等症；阳亢之邪火炎上致阴亏阳动而见振颤、眩晕、痉证等。
3.疑难脑病治法
依据脑的生理特性，认为“ 诸阳之会打阳易亢、“ 清阳之府"邪易蒙、“ 精明之府力神易病、“ 精髓之海力髓易空，逐根据各个之特点提生理特性出与之对应的，易亢之阳潜阳，熄风法、邪蒙清窍与通窍、祛痰、通终法、元神之病与调神法以及渐空之髓与填髓法以及若干子法用于治疗临床遇到的各种脑病，并对于患病日久，久病不愈之疑难脑病发掘提出久病入络，病久必瘀，清代叶天士对此最有心得，叶氏创用虫蚁搜逐通络法。故对于疑难脑病之治法要点归纳有以下几条：
痰瘀相关
痰瘀相关是中医重要病机之一，在疑难脑病的脑血管类疾病中表现尤为突出，例如老年血管性痴呆多因痰阻血瘀脑窍，元神为之迷蒙、混淆而致。因之，涤痰开窍、化痰通络为老年血管性痴呆治疗一重要治法。

风火同源
风火皆属阳，多为兼化，火性炎上，惟风上巅，提示了脑病大多与风火相关，而名方天麻钩藤饮中既有天麻，钩藤诸祛风药，又有黄芩、山栀诸泻火药就是为此而设，故临床对脑病每每泻火与熄风同用。

髓空窍瘀
脑为髓之海，中老年随衰老而致髓海渐空，而在髓海的基础上痰、气、血易于瘀阻脑窍而出现眩晕、头痛以及痴呆诸病症，对此，在治疗上要采取填髓通络法。必须提及古人治健忘均加用开窍药，如治忘名方“ 不忘散"：远志、人参、茯苓、茯神、石菖蒲(《证治准绳》)；“ 孔圣枕中丹” ：败龟板、龙骨、石菖蒲、远志(《千金方》)，可资借
鉴。窍闭神蒙，窍通有利于生髓。

气虚血瘀
谈到气虚血瘀补阳还五汤是最好的例子，该方在一派活血化瘀药中加黄芪重用，意在益气活血通络，近世诸多中成药在此方基础上化裁而来，毫无疑问，益气活血通络是中医治疗脑血管病有效治法之一。

久病入络
在临床工作中，每每遇见久病不愈，遍访名医的疑难脑病患者，是故我们由此得出，久病入络，病久必瘀，且清代叶天士对此最有心得，叶氏创用虫蚁搜逐通络法堪临床之先河。