痹证论治〖三〗

                                                                                                  　2  关于湿热型痹证的问题
　　随着全球天气的转热，空调的普及，人们生活居住条件的改善，湿热型痹证将会取代传统的寒湿型而成为痹证的主要证型。由于湿热证治疗的复杂性及矛盾性，这要求我们临床中医生要很好的继承和学习温病学的相关知识。对于湿热型痹证的治疗，余认为首先当分清在表在里，湿热之邪孰轻孰重的问题。对于因寒湿之邪郁而化热但寒湿仍占主要地位者，可选用桂枝芍药知母汤加减以治之。湿热之邪在表者可选用麻杏石甘汤或麻黄连翘赤小豆汤进行加减治疗。在里者，选方用药要注意以下3点：（1）热重于湿者，可选用白虎加桂或白虎加术汤；湿重于热可选三仁汤加减；湿热并重者可选王氏连朴饮加减进行治疗。上述选方用药可适当加用清热活血之品。（2）用药应考虑肺为水之上源，湿热多居中焦，湿邪下流等基本问题。要宣肃肺气使其水道通调，运化中焦以绝水之源，清利下焦之湿热以因势利导。共奏湿热去而痹证愈之效。宣肃肺气可选杏仁、桔梗等；运化中焦多选用醒脾化湿且有健脾之功的药物，如大豆黄卷、扁豆花、苡米等；清利下焦湿热多用利湿不伤阴之剂如茅根、车前子、白花蛇舌草之类，既防热邪伤阴，又可防其利小便而耗伤阴液之弊。对于热邪伤阴者，可随方加入养阴清热之品，如石斛、生地、麦冬等。（3）湿为阴邪，湿盛则阳微，且湿邪粘滞不通，非辛温透达之剂不能破其滞结，故在湿热痹证的治疗中，应少佐部分辛温通痹之剂如细辛、桂枝、附子等，使瘀血得热而行，湿得温而化，同时亦有反佐它药过于苦寒之功效。
　　3  虫类药运用的问题
　　虫类药在痹证中，特别是在久痹顽痹的治疗中，由于其钻透剔邪，搜风通络，消肿定痛之效宏力强而备受青睐。对于虫类药在复方中的配伍问题，《温病条辨》注解中曾指出“飞者入气，行者入血”的使用原则，可供临床参考。笔者以为虫类药物运用应依其性味功效而选用之。如寒湿盛者可选用辛温之白花蛇，热盛者可选用性寒之地龙，湿盛者可加蚕砂，行者可入全蝎、蜈蚣，瘀者可加土鳖虫，痰阻者可加僵蚕等，蜂房有调节机体免疫功能之效，亦可随证选用之。因虫类药物大多性味偏温，熄风搜风之剂又多燥，为防其伤阴化燥之弊，可佐加石斛、麦冬、生地等滋阴之剂以反佐。
　　注：两气相感：此语出自《内经》痹论篇，结合《内经》有关条文及临床实际，余认为此言实际上是中医体质学说的开端，应拓展运用于临床。
湖北医专中医临床教研室
痹证指风、寒、湿、热等外邪侵袭人体，致使经脉闭阻，气 血运行不畅，而出现以肌肉、筋骨、关节发生疼痛、麻木、重 着、屈伸不利，甚或关节肿大灼热等为主要临床表现的病证。
1 ．病理演变 本证若在急性期失治、误治或治不彻底，则 形成慢性发病过程，病势迁延常发生以下几种病理变化：① 病邪滞留，气血运行不畅，闭阻日甚，津液凝涩不通，聚 而为痰，导致顽痰死血胶结，出现皮肤瘀斑，关节周围结节，关 节肿大、屈伸不利，甚至瘫痿畸形，形成 “ 顽痹 ” 。② 病久耗伤正气，出现气血亏损，经脉失养或肝精血亏损， 虚热内生，形成 “ 虚痹 ” 。 ③ 痹证不愈、复感外邪，病邪由经络而病及脏腑，形成 “ 脏 腑痹 ” ，其中尤以心痹为常见。
2 ．辨证要点 ① 探求病因，详询患者感受外邪情况 ( 风、寒、湿、热及居 处、工作环境等 ) 。 ② 辨疼痛及局部症状，问清患者疼痛的性质、部位、加重或 诱发的因素、对冷热的反应，如：关节肿大灼热疼痛，汗出或无 汗，或白痞，是热痹之特征，有时还可见皮肤红斑，或兼咽喉乳 蛾肿痛。若局部发凉，遇寒或入水加重 ( 对阴雨天敏感 ) 为风寒 湿痹，病久则可变为虚痹、顽痹。 ③ 辨关节活动，关节肌肉除肿大及按之稍硬外，常见屈伸不 能，功能障碍，久病可见肌肉萎缩，急性期关节内还可有积水、 积脓，多见于膝关节，可见关节肿大，疼痛较甚。
3 ．治疗原则 由于痹证总由感受风、寒、湿、热所致，且其病理改变可由 实转虚，由轻转重，故治疗时应充分考虑，现拟定 12 字原则： “ 祛风、散寒、除湿
、清热、通络、补虚 ” 。总体方案应抓住以下 三点： 祛除病邪 —— 风、寒、湿、热等。 { 痰湿 化痰除湿通络 祛除病理因素 { 瘀血 行瘀活血通络 扶正补虚 —— 养血，益气 ( 补气固卫 ) ，益肝肾。急性期往 往热盛津伤，祛邪之中，不忘甘凉益阴；慢性期真阴亏损，精血 俱耗，宜补益精血。
4 ．关于常用几个痹证方的用法 ① 防风汤 方出金 · 刘完素 ( 宣明论方>，本方主治风寒湿痹 中之 “ 行痹 ” ，以肌肉关节疼痛，游走不定为特征。本方以防风 为君，配麻黄祛风散寒解表，佐当归、秦艽养血通络，现代药理 研究，秦艽、防风有较好的抗风湿作用，笔者经验，方中常加防 己、独活，以增强祛风胜湿之效，方中赤苓以生薏仁汤之，《本 经》载，米仁能治筋急，拘挛不可屈伸，赤苓虽可渗湿，但无通 络之功，当归宜酒炒， 以加强活血之力。本方服法是：共为粗 末，每次 15 ～ 30g ，加生姜 3 大片，大枣 3 枚，水酒各半煎服， 服后患者身可微热、汗出、全身松弛，可覆以暖被，忌风寒，病 可迅速缓解。 ② 乌头汤 《金匮要略》方。本方主治风寒湿痹中之 “ 痛 痹 ” ，对阴寒凝滞，经脉拘挛之关节肌肉疼痛，疗效很好。应用 本方关键在于择药与煎法，方以生川乌 5 枚为君，切片，加入 500ml 蜂蜜之中，以蜜煎乌头，煎至 200m1 时，去掉乌头，然后 用麻黄 9g 芍药 9g 黄芪 9g 炙甘草 9g 生姜汁 9g ，并加水 1000ml ，煎至 300ml 时，去药渣， 以药汁加入乌头蜜中再煎， 煎至 300ml 时服用，首次服 2 ／ 3 ，第二次服完。本方用生乌头配 麻黄，能破阴散寒，温经定痛，且以黄芪之补，白芍之平，甘草 之缓，蜂蜜之甘证制约乌药辛热有毒之性，能使邪去而不伤正。 临症常见用此方不效者，其重要原因往往在于不敢用生乌头，不 依仲景先师炮制煎服之法，这是临床应该注意的。 ③ 桂枝芍药知母汤 为治疗热痹之首选方，出自 ( 金匮要 略 ) 。方中既有辛温之桂枝麻黄散湿于表，又有芍药、甘草、知 母等除热于中，术附驱湿于下。急性风湿病
热邪稽留，最易伤 阴，当选用既能清热又能养阴的药物，当首推知母。现代药理研 究：甘草、生地同用，有促进肾上腺皮质激素分泌的作用，有利 抗炎。本方对寒郁化热型热痹疗效甚佳。临证如下焦湿热重，双 踝、膝关节红肿者，可适当选加忍冬藤、木通、生甘草节等品， 以加强清热通络作用。若关节红肿痛甚，甚至关节腔积液积脓 者，可用重剂二妙散、苍术、黄柏各 500g ，研为细末，每次服 50g ，六一散泡水冲服， 1 日 2 次，更辅以局部针灸 ( 犊鼻、阴 陵 ) 效验极佳，一般 1 周左右可使红肿消退，积液逐渐吸收。
5 ．顽痹用药 中药毒剧药应用：顽痹是临床较为常见的一个证型，多为久 病迁延，血滞痰阻所致，症见关节肌肉疼痛，持续不减，甚则关 节畸形，活动不利，乃至瘫痿。本类型痹证以常法治之常难以收 效，根据国内近年来研究进展和个人师传及临证体会，对本证一 般须在辨证施治基础方中加入某些特殊药物或虫类搜剔之晶方能 收效。所谓特殊用药主要涉及到一部分对顽痹有特异性作用的中 药毒剧药运用问题，大致介绍如下： ① 乌头类 ( 川乌、草乌、附子 ) ：生南星、制马钱子、细辛。 ② 虫蛇类：僵虫、全虫、山甲、土鳖、露蜂房 ( 蜂毒 ) 、蜣 螂、地龙、蜈蚣、乌梢蛇、蕲蛇、蝮蛇、白花蛇等。 ③ 黄藤、昆明山海棠。 其用途可分为两大类： 散寒破阴，除湿豁痰定痛：如二乌、南星、附子、细辛等。 通经活血，祛风除湿：黄藤类、虫蛇类。 这类药物只要正确掌握其应用方法和剂量，可收到意外疗 效。 黄藤、昆明山海棠：同属卫矛科、黄藤属藤本植物，国内最 先由湖北省洪湖县中医院运用，本晶对类风湿性关节炎有特效， 因其疗效卓著，近几年逐渐被全国采用，经有关科研单位对原生 药及黄藤提取物黄藤甙进行药理实验，发现其生物碱为一较强的 免疫抑制剂，后将本品移用于红斑性狼疮、狼疮性肾炎及肾病综 合征亦有很好疗效。云南昆明山海棠功效与黄藤相似。本晶生药 每日 15g 以下，水煎服或泡酒服均可，服后有嘈杂、脘闷等不适 感，有胃病者宜慎用。如有中毒 ( 恶心、呕吐、心律失常 ) 可以 即时服生羊血 (50 一 100ml) 或用乌柏树白皮煎水可解。 虫蛇类制剂：上海市光华医院从 70 年代起即用蝮蛇泡酒治 疗类风湿性关节炎，取得很好疗效。据报道以本制剂治疗类风湿 性关节炎 140 例，门诊随访 13 年，有效率为 78 ． 56 ％。个人师 传经验，常在辨证基础方中加用乌梢蛇 30g 蕲蛇 15g 全虫 9g 土鳖 10 一 12g 蜈蚣 3—5 条，虫类药应用一般生药疗效好， 但剂量要轻，我们在临床常将这类药物研成粉，装入胶囊，每次 服 1—2g ， 1 日 3 次， 比汤剂疗效要高。 蜂毒类：一般常用药为蜂巢，本晶能活血破瘀定痛，近研 究，证实本晶为免疫调节剂，然疗效更佳者为活蜂毒，个人师传 经验，治疗顽痹，取活蜜蜂在肿大的关节周围及按中医经络穴位 点蜇，每次可蜇 3 ～ 5 个穴位，不能耐受者蜇 1 ～ 2 个穴位，其疗 效快，无明显副作用。但要防止个别过敏者，可皮下注射肾 - 上腺 素或地塞米松加入 50 ％葡萄糖 40ml 推注以救急。 乌头、马钱子和细辛制剂。此类药物均为大辛大热之晶，马 钱子有剧毒，乌头、细辛也有较大毒性，但运用得当，对顽痹疗 效甚佳，其关键是炮制和用量、用法得当。 a ．马钱子：本晶含木鳖子碱，其成分为 “ 士的宁 ” ，用量每 日 0.25 ～ 0.75g ，必须炮制，一般有砂炒和油炸两种方法，可以 减轻毒性。砂炒：以洗净细河砂入锅内炒烫，然后下马钱子，炒 至马钱子外焦内脆为度；油炸：以香油炸马钱子，炸至焦脆为 度。将制后的马钱子研粉密贮，配中药内服，用量如上。李氏曾 报道用马钱子散治疗痹症 1890 例，结果痊愈 1227 例， 占 64 ． 92 ％；好转 538 例，占 28 ． 47 ％。总有效率为 93 ． 39 ％。服药 禁忌：凡患急慢性肾炎，肺结核，高血压，急慢性传染病者及热 痹者忌服， 12 岁以下儿童忌服。 b ．乌头细辛类：乌头细辛类药为辛热透窍止痛之要药，外 可祛除风寒，内可温散阴寒之邪。乌头配细辛有很强的止痛作 用，个人师传经验，治疗阴寒痛结，关节冷痛的顽痹患者，常用 三生活血酒：生二乌 3—5 枚，生南星 1—2 枚，当归 15g ，红花 10g ，桃仁 10g ，细辛 30g ，田七 log ，秦艽 30g ，甘草 log 。曾随 师治疗数例顽固性寒痹疼痛患者，收到很好疗效。用法：上方泡 酒 1 ． 5kg ，每次服 5—lOml ，如有涩口感则加重甘草剂量，每日 2 次，早晚服。有报道重用细辛治疗类风湿性关节炎 100 例，结 果痊愈 76 例，显效 14 例，有效 10 例，平均治愈时间 30 ～ 60 天。基本方：细辛 30 ～ 60g ，制附子 10 ～ 30g ，稀莶草 30 ～ lOOg 。每剂水煎 2 次，每次 40 分钟，分 4 次服。作者认为凡患 者无严重心血管病，本方可服半年之久，无任何不良反应。笔者 临床一般细辛用量在 10 ～ 15g 左右，水煎 30 ～ 40 分钟，未发现 任何毒副作用。上海研究，细辛的主要有毒成分为黄樟酮，若水 煎 30 分钟，可大大降低毒性。这为加大剂量运用本品提供了依 据。