痹证论治〖二〗

                                                                                                  李孔定痹证证治经验
    痹证，包括现代医学的风湿、类风湿性 、骨质增生、骨退行性变、滑囊膜炎、痛风、风湿热等多种疾病，系临床常见病。其病情反复，根治颇难。李孔定主任医师治疗痹证经验丰富，用药奇巧，疗效显著。兹简介如下。
    1风寒湿痹，散寒逐湿兼祛风
    风寒湿痹，多由患者素 弱，气血不足，腠理空虚，以致风寒湿邪乘虚侵袭，逐渐深入，留连于筋骨而为痹。即《素问·痹论》所云：“风寒湿三气杂至，合而为痹也”。业师认为：“本证的特点是以寒为主，兼风夹湿。”由于寒性收引、凝滞，故其关节痛剧，多伴有拘急，屈伸不利等症。其脉迟或弦紧，舌苔薄白或厚滑，治宜散寒逐湿祛风。业师一般选用乌头汤治之。常加白芥子、露峰房、鸡血藤。瘀滞较甚加红花。本方温经散寒、逐湿通痹、扶正固表、化瘀通络同施，用2～3剂常可奏邪去正安之效。
    业师认为：“本方川乌虽有毒性，但其祛邪镇痛作用强，且久煎毒减，又有蜂蜜、芍药、甘草 之品为伍，重用无害，与麻黄搜剔入骨之风寒，功专效显。”
    【举例】张某某，女，43岁。自诉双下肢疼痛半年，尤以膝关节处痛剧。遇寒加重，痛时不可屈伸，脉迟缓，苔白厚滑，舌淡红。证属痛痹，治以温经散寒、逐湿祛风，方用乌头汤加减。
    处方：川乌15克（先煎），赤芍50克，黄芪50克，麻黄10克，白芥子30克，鸡血藤30克，甘草12克，蜂蜜250克（兑服）。
    服上方1剂后痛减，又续服2剂后痛止，后服四物汤加味调理善后。
    2阳虚寒痹，温阳散寒兼通滞
    阳虚寒痹，多由患者素体阳虚，寒邪侵袭，水寒不化，侵袭筋脉骨节，闭阻经络，气血运行不畅所致。业师认为：“本证的病机特点是以阳虚为主，后期则因虚致瘀。”其证痛处固定，冷感明显，多伴见形寒肢冷，腰膝酸软无力，甚则弯腰驼背。脉象细缓或沉弱，舌淡白。治疗当以温阳散寒为主，兼通瘀滞。用阳和汤加附片颇为合拍。
    【举例】刘某某，男，46岁。自诉左侧腰骶部及髋关节处坐卧或起立时疼痛加重，不敢行动，稍活动或局部热敷后疼痛缓解。伴腰膝酸软，夜尿多。服西药治疗数月效微。诊见患者头身稍向右前倾，左侧臀部向右后凸的被动体位。舌淡苔白，脉沉细。证属阳虚寒痹，治以温阳散寒通滞，方用阳和汤加减。
    处方：麻黄10克，炮姜10克，肉桂10克，熟地30克，白芥子30克，鹿角胶15克（烊化兑服），制附片15克（先煎），甘草6克，知母15克。
    患者服上方3剂后疼痛大减，腰能挺直，惟坐卧起立时微痛，又服4剂后疼痛消失如常人。
    3湿热痹证， 利湿兼通络
    业师认为：“湿热痹证，系热与湿合流注于筋脉关节，气血运行不畅所致。”其证关节红肿，焮热烦痛，甚则不能触按，伴见口渴，小便黄赤，舌红，苔黄或白腻，脉多滑数。治宜清热利湿，活络止痛。业师常用银翘白虎汤合二妙散加生地、秦艽。上肢痛甚加桑枝、羌活；下肢痛甚加威灵仙、独活；小便不利加车前草。
    【举例】李某某，男，17岁。因咽痛发热7天后周身关节游走性疼痛，灼热，下肢出现散在性红斑，舌红，苔薄黄，脉滑数。化验血沉：60毫米／小时，抗“O”：1﹕1000单位。证属湿热痹（急性风湿热），治以清热利湿、活络止痛。方用银翘白虎汤加味。
    处方：银花15克，石膏30克，知母15克，生地30克，苍术15克，黄柏15克，秦艽15克，连翘30克，甘草10克，桑枝30克，苡仁30克。
    患者连服上方5剂后（另加用青霉素肌注2周），诸症明显好转，又服10剂后诸证消失。化验血沉：10毫米／小时，抗“O”＜500单位。
    4顽痹兼瘀，搜剔燥湿兼化瘀
    顽痹的病程长，病势剧，治疗颇为棘手。业师认为：“本病之初由正气亏虚，感受风湿热邪，痹阻于肌肉、筋脉、骨节，使气血运行不畅。久则湿凝为痰，血停为瘀，痰瘀互结，阻闭经络，深入骨骱，出现关节肿胀、畸形、麻木、活动受限。”其脉多细涩，舌多紫暗或见瘀点。业师根据本病多兼瘀滞的病机特点，自拟一方名“顽痹汤”，药由蜈蚣、全蝎、蜂房、威灵仙、白芥子、土茯苓、小茴香、党参、知母、赤芍、甘草组成，方以虫类药为主，搜剔入络之湿瘀痰结，冶活血、通络、除湿、益气为一炉。证之临床，疗效甚佳。
    【举例】吴某，男，19岁。自诉1989年冬开始出现指趾关节疼痛如锥刺。化验：类风湿因子阳性，诊为类风湿性关节炎，服中西药治疗不见好转。半年后疼痛加重，指趾关节及右踝关节肿大变形，行走不便。诊见脉沉细，舌暗淡，苔薄黄少津。证属顽痹，治以搜剔燥湿、化瘀通络，方用自拟“顽痹汤”。
    处方：蜈蚣4条（冲服），全蝎12克（冲服），蜂房30克，威灵仙30克，白芥子30克，土茯苓30克，小茴香12克，党参30克，知母30克，赤芍15克，甘草15克。
    服上方3剂痛减，又服5剂后痛止，关节屈伸自如，惟关节肿大未除，原方去白芥子、知母，加黄芪常服。
    5骨痹多虚，养血补肾壮筋骨
    骨痹，多由血虚、 以致经脉、筋骨失养而成，《素问·长刺节论》云：“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹。”本证由于邪留筋骨，其证久痛缠绵，时轻时重，骨节痠痛无力，屈伸时加重。多见于40岁以上的患者。X线检查可见关节周围有钙质沉着，关节边缘有外生骨疣。业师宗“治风先治血”之旨，以四物汤为主，伍狗脊、骨碎补补肝肾，强筋骨、健腰膝；配威灵仙、葛根、山楂等除湿活血通络，枳壳行气。
    【举例】谭某某，女，41岁。患腰痛3年，活动受限，X线拍片诊为腰椎骨质增生。诊见脉沉细，舌 ，苔薄白少津。证属骨痹，治以补肝养血，补肾壮骨。方用四物汤加味。
    处方：狗脊30克，骨碎补30克，枳壳15克，知母15克，威灵仙15克，当归30克，川芎15克，赤芍30克，熟地30克，葛根30克，山楂30克，甘草10克。
    患者守方服药20剂，诸证若失。
    6体会
    从以上病例可以看出：业师治疗痹证，除顽痹系自拟方外，其余各例均由古方加减，似无奇特，但其貌似一般的治疗中，却蕴含了独特的风格。其一，无论何种类型的痹证，在祛邪的同时都兼顾了扶正，这正合《灵枢·刺节真邪》“虚邪之中人也，……搏于皮肤之间，其气外发，腠理开，毫毛摇，气往来行，则为痒，留而不去，则痹”之旨。业师常言，风湿之病多系因虚而致，又因此病多反复发作，正气已受邪气戕贼，祛风燥湿之药虽属必用，但如单用久用，必使正气更虚，导致病情加重，终可致损致残，以致无法挽救，应及早想到“投鼠忌器”之论。其二，业师常云，寒湿之邪，其性固着，最易滞经阻络，妨碍气血运行，又兼气虚推动乏力，瘀阻日加，以致痰瘀互结，形成第二病因。新旧合邪，其势益甚。故在组方时常加活血化瘀之品，以期并挫其势。《证治汇补·痹论》云：“初起强硬作痛，宜祛风化痰；沉重者，宜流湿行气。久则须分气血虚实，痰瘀多少治之。”实为经验之谈。在选药方面，业师云，活血之药兼具益血之功者，首选鸡血藤，次选丹参；祛经络之痰较著者，首选白芥子，次选威灵仙。
痹证是因人体卫外不足或脏腑功能失调致风、寒、湿等邪乘机侵入人体，造成气血周流不畅而致的多种疾病。即现代医学所讲的风湿性关节炎、痛风性关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、皮肌炎等病症。本文探讨痹证治疗应把握的若干问题。　　1  扶正气与如何扶正的问题
　　综观《黄帝内经》与《金匮要略》两部中医学经典，对于发病学的认识几乎是一脉相承的，只是继承与发展的不同而已。它们均认为正气不足这一内因在疾病的发生发展过程中起着关键的作用
关节炎
体虚
解毒
清热
肾虚
暗红
　　综观《黄帝内经》与《金匮要略》两部中医学经典，对于发病学的认识几乎是一脉相承的，只是继承与发展的不同而已。它们均认为正气不足这一内因在疾病的发生发展过程中起着关键的作用。《内经》提出 “邪之所凑，其气必虚；正气存内，邪不可干”的思想和《金匮要略》发病学之“五脏元真通畅，人即安和”之观点及其杂病辨证思想都体现了其治病求本，重视人体正气的精神实质。对于痹证的治疗，结合《内经》及《金匮要略》之历节篇4、6条论述，笔者以为应以扶正为主，同时结合临床辨证之风、寒、湿、热、瘀等邪之轻重不同，而兼以祛风、散寒、清热、活血之法，做到扶正为主兼以祛邪，或攻补兼施。不可只顾攻邪而忘了扶正。对于在痹证治疗中如何扶正的问题，余认为当以内经关于两气相感的论述及临床辨证所得为依据，决定如何扶正。（1）寒痹扶正宜温补肾阳。寒痹之发，根本原因在于肾阳不足，命门火衰。故在治疗上以温肾阳为要，选用乌头汤或麻黄附子细辛汤，伍以既祛风湿又温肾阳之巴戟天、仙灵脾、狗脊等品；（2）着痹扶正宜健脾祛湿。着痹之作，根本原因在于脾胃虚弱，或湿盛气虚之体复感外邪。故治疗以健脾益气，化湿和中为第一要务，亦为痹证治疗中最当考虑之因。痹证之所以长期不愈，从病邪的角度来讲，是由于湿邪不去。湿邪与风、寒、热、瘀等邪相合，且湿邪粘滞难剔不易快除，病程缠绵难愈。治疗上除湿之法不可偏废，治湿虽有发汗、利小便、宣肺、温肾等法，根据同气相求的理论，余主张健脾祛湿当放首位，方选用四君子汤、六君子汤等，辅以行气化湿之剂，取其气行则湿化之理也；（3）行痹扶正宜养血活血为法。行痹之因，世人皆以风性善行而数变之理以阐发之，如追溯其源，余认为《金匮要略》历节篇之“少阴脉浮而弱，弱则血不足，浮则为风，风血相搏，即疼痛如掣”之论述更合乎其病机。故治疗当以养血活血为要，且“治风先治血，血行风自灭”，方取四物汤加通经活络之丹参、鸡血藤等；（4）尪痹扶正宜补肾健骨。尪痹之作，多由于素体肝肾亏虚或痹证日久，累及肝肾而致，且痹证中后期，多有骨质疏松，关节软骨及骨质破坏。依“肾藏精，精生髓，髓养骨”的理论，治疗当补骨健骨，配以活血化瘀之品，且实验证明活血化瘀确有改善软骨细胞功能，促进新骨生成及修补之效。故偏阴虚者可用六味地黄丸加减，偏阳虚者可选右归丸加减治疗。在上述诸扶正培本治疗同时，还应依邪气偏盛，选用相应的祛邪药。