药王脉学－陈建元，文摘（四）

证遇到瓶颈则学脉，脉遇到瓶颈则学医理
陈
老师您好，有一个问题想请问您，我是台湾过去大陆读中医的学生，毕业取得执照后就一直留在大陆发展，其间跟诊过几个老师（皆不重视脉法），我自己也有把老
师的用药模式学起来，但觉得自己的整体有效率还是不太高，好像有一个瓶颈挡在那边，无法再突破上去，不知道陈老师能不能告诉我，有什么方法可以突破这些瓶
颈，使医术再往上爬？！
答：
不重视脉法的水平如何能高呢？这是不可能的，因为这是一个现实的问题，今天不管你对于「证」多会分析多厉害，当你把「证」确定之后，一定还会有一个「脉」
的问题还可以迭在「证」的头上，可以把「证」再进一步分析，所以这是一个现实的问题，避也避不开，内经说：「细微在脉，不可不查」，要学医的人，脉证皆不
能偏废，是有它的道理存在的。我举例来说明：
◎有
一个病患工作劳累，饮食不正常，长久下来，乏力困倦，说话无力，前医细查其诸证，又按其脉虚弱（三指同下不分部的脉法），断为小建中汤证无误，给予小建中
汤，结果效果不明显，于是问我，我细查其脉证，认为前医判断并无错误，唯在诸脉虚弱之中，两尺又特别弱（有分六部的内经正确脉法），故加入熟地、羊霍两
味，结果立即见效。盖伤寒论中有尺脉弱禁汗之法，以其元气素虚，过汗反生他变，今日也是相同的道理，尺脉弱到一个程度以上则不足以助诸脏运药，故效果不彰也。
◎又
有一病患也是相类似的问题，前医亦断为小建中汤证无误（三指同下不分部的脉法），给予小建中汤，但效果也是不明显，问我原因何在？我细查其脉证（有分六部
的内经正确脉法），也是认为前医判断并无错误，唯在诸脉虚弱之中，右关又兼涩脉明显，故又加入一味山查，以为专破胃瘀之用，效果马上就呈现出来了，盖辨证
是虚弱并无误，唯胃络虚久，则难免虚而生瘀而难受药，这也是情理可推算之内。
以上例子都很明白的指出，在「证」已经确定之后，其实都可以再用脉再来分析，进一步提高辨证的精准度。所以说，如何提升临床的实力呢？第一句话就是：「证」遇到瓶颈，则学「脉」。
那你学脉之后，所有的问题就能解决了吗？也不是这样的，脉学了之后，整体有效率会爬升一段距离，但再来就又会卡住了，原因为何？我举例来说明：
◎又
有一病患也是相类似上面的问题，一样诸脉虚弱，前医亦断为小建中汤证（三指同下不分部的脉法），给予小建中汤，但效果不但不明显，反而口干舌燥，而依我看
也确实是小建中汤证，但这人的外型，跟上面两例不太一样，上面两例的脉虽虚弱，但肌肉尚有弹性且不会太瘦，此例则不但脉虚弱，而且肌肉消瘦明显气力皆弱，
是久病也，故嘱其原方照服，但把每次的服药剂量，改为原来的1/3，结果不但不口干舌燥，反而显效而日起有功。盖此例脉形皆虚，又为久病，故诸络道皆容易细涩迟滞，下大药量则灌不进去反而满溢出来，下小药量则尚能受药，待其络道渐开日起有功，再渐加大药量即可。
◎又譬如有一病患头痛、流鼻水、恶寒咳嗽，前医查其肺脉浮紧，依麻黄汤证医：麻黄2 桂枝1 杏仁1 炙甘草1 结果患者反而觉得乏力、口舌干燥

我复查其脉证说：此是麻黄汤证没错，但非「正邪俱实」麻黄汤之「实证」，乃「正虚邪去，余邪兜留」麻黄汤之「虚证」。依医理脉理而言，「实证」攻药队总量大于补药队总量，「虚证」补药队总量大于攻药队总量，故修改原方攻补比例：
麻黄1 紫苏2 炙甘草4 玉竹1 （降低麻黄减低发散，紫苏代桂枝以减低燥热，升高炙甘草量、加玉竹补气阴。（补药队）4＋1 ＞ 2＋1（攻药队））2剂痊愈
为何如此用药？因为此人虽有头痛、流鼻水、恶寒咳嗽，但细问之下，发现虽有这些症状，但这些症状的表现都很轻微（按症状的表现又可区分出实证与虚证：重痛、尖锐、持续为「实证」；缓缓、隐隐、间歇为「虚证」），也不突出，频率也不高，所以不能当成「正实邪盛」的「实证」来看待，只能当成余邪未尽来看待，而且此人的脉虽浮紧，却是浮紧细弱而无力，这也非「实证」之浮紧有力可比，合观脉证，是知目前是正虚邪少，「正虚」才是目前的关键点，故为麻黄汤之「虚证」，并非「正实邪盛」麻黄汤之「实证」可比。这些判断，皆得力于医理。所以说，如何提升临床的实力呢？第二句话就是：「脉」遇到瓶颈，则学「医理」。
所谓的医理，是指包括何时该攻＞补？何时该补＞攻？何时该下轻药？何时该下重药？要专走一路？还是要分道夹击？四诊如何合参并用？‥‥‥诸如此类都算在医理药理的范围内。（注：此处的医理药理，是指实务操作上的实理，并非指玄理，学医入玄理，必然完蛋）
至于跟诊学中医，
这是最佳的方式，但跟诊也有假象，自己要注意到。今日之中医，大多数已经西化，彼用西药的概念来使用中药者，当然效果不佳走不出来，而少数识中医面目者，
也常只是〝方证对应〞而已，各承一家之技而少圆通，宗温补者，不论大病小病，不过温肾补脾左升右降；宗伤寒者，不论大病小病，不过在百来方的方剂中转，思
考的广度既然被拘定，整体有效率会卡在3～4成也就成为定局。然譬如今天我只知温补一途，整体有效率甚低，只在1～2成左右，来的病人我每个都开温补，则来10个病人，8个无效的自然日久不再来，1～2个
有效的则留下成为固定客户，在合则留，不合则走的病人自然淘汰下，不管整体有效率多么低的医师，或是用药仅有一招半式，一条道路摸到黑的医师，日久之后，
有效率虽低，但积少成多，还是会培养出一羣属于自己的病患群，斯时，也成名了，当然来跟诊的学生，看到的就是这群病患群，于是会自然认为老师的临床水平高
达7～8成。不少学生问我为什么跟诊时，看老师治疗病患都有效，但是自己介绍去给老师看的病患，似乎无效的居多！这是怎么一回事？其中的奥妙处，就是在这里，所以说跟诊也有假象，眼见未必可凭。而一些有心人士，也常借着这群病患群来操弄包装，8成看不好的分母不见了，这1～2成的分子变成整体有效率可达7～8成
的证据，因为对这群老客户的体质早以熟悉，所以也可以表演出望玄观气、悬丝把脉等有悖常理的哗众取宠戏码，不但使一知半解的跟诊学生看的口瞪目呆，惊为天
人，更可找一群看到表面不知内情的名流高官来背书，于是一派宗师就诞生了，这种名不符实之大师，古往今来比比皆是，操作模式也大抵相似，只要知道这套手
法，人人皆可为大师。
俗云：「信乩不如
信理」，盖「乩」者真假难辨，唯「理」者可供具体逻辑之判断，以其理来判断，以其理来思考，自不易被蒙骗，而医有一定不易之医理，观其所言的道理有没有明
白畅晓？
观其医案有没有前后兜不起来？
观其医论是不是漏洞很多？
真相也就八九不离十了。最重要的，要知道中医不是学到「证」就没有了，后面还有「脉」要学，还有「医理」要学，知此踏实而前进，自不难达于颠峰，若是误以
为跟诊学到「证」就是究竟，也就淹死在这边了。
一般而言，只会「证」的话，约只能治掉3成左右的疾病，再来要学「脉」，才能再拿下3成，再来要学「医理」，才能拿下最后3成。孙思邈说：「学医三年，以为天下无病可医，等到用药三年，方知天下无方可用」，指的也是这边，用药三年（一天有5次诊次经验的话，3年 × 360 天 × 5次
＝ 5400诊次经验），也就是说累积数千诊次的基本经验之后，自然会知道只凭「方证对应加减药味」所能做的事情实在很有限，这就是学医的关卡，自古习医者多而有成就的少，为什么？碍于面子碍于私藏，这关少有人直接点破挑明，方向既然不明，大部分的习医者，也就一辈子都沈浮在〝方证对应加减药味〞「鸡肋」中的多，医术自然也就爬不上去了（鸡肋食之无味，弃之可惜，方证对应说它无用，又有3成的效验，说它有用，又只3成的效验，爬也爬不上去）。
作者：陈建元