杜雨茂慢性肾衰

二、杜雨茂教授治疗慢性肾衰临床经验
1．病因病机
慢性肾衰多由水肿、淋证、癃闭等疾病迁延日久不愈，久病伤肾脾，肾脾阳虚，水湿、痰瘀邪热等内蕴，三焦枢机不利而发诸证。又可因外邪侵袭、七情内伤、饮食失宜、劳累过度等进一步加重。
杜老师认为慢性肾衰病情有轻重之分，肾衰早期时有的患者未表现出任何症状，发展之后期，病变错综复杂，可以说是虚实互见、寒热错杂。在内脏方面主要涉及肾、脾，严重时可波及肝、胃、肺以及三焦、膀胱。在病邪方面有寒湿、邪热、痰浊、瘀血等，病机特点是本虚标实，正虚是慢性肾衰之本，其正虚较常见者有两方面：肾脾阳虚，肝肾阴亏，邪实主要包括水湿、邪热、痰浊、血瘀等。三焦枢机不利一直贯穿于慢性肾功能衰竭始终。《灵枢· 营卫生会篇》日“ 上焦如雾"，所谓“ 如雾"即升化落腾水谷精气，象天空雾露之弥漫散布全身以温养肌肤。《灵枢· 营卫生会篇》论述中焦作用“ 泌糟粕，蒸滓液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血"，又云“ 中焦如沤” ，“ 如沤"即形容水谷腐熟时泡沫浮游，指脾胃生化的状态而言。复日“ 下焦如渎"，“ 渎” 即沟渠、水道的意忍，指下焦的作用为决渎疏通犹如沟道使水浊不断下流。《难经》又云：“ 下焦者，主分别清浊，主出而不纳以传导也。肾脾亏虚，浊邪郁阻三焦，导致三焦枢机不利。慢性肾病病情由初期逐渐发展至尿毒症终末期，实质是正邪相争、正邪消长的过程，而三焦功能失常逐步加重。
2．辨证论治
慢性肾衰在临床呈渐进性进展，在慢性肾衰的初期，患者有时临床表现并不是很明显。而肾功能不全失代偿期( Ccr50～20
m L／m i n。Scrl 78～442IIm 01／L)，
临床出现多系统损害，水、电解质和酸碱平衡紊乱，消化系统等受累，自此期以
后，患者临床症状明显。杜雨茂教授结合肾功能分期辨证慢性肾衰。
在肾功能不全代偿期( Ccr80～50m L／m i n，Scrl 33～177l lm 01／L)，杜老一般根据患者相应的脉、舌、症辨证分为两型：
①肾阴脾气亏虚，湿热余邪留滞
主症：脉多细数或细弦，舌淡红，苔白厚或黄腻，五心烦热、耳鸣、头晕 腰酸困，膝胫酸困，气短，乏力，小便不利。
亚症：食欲不振，食后腹胀，多梦少寐，两颧潮红，口苦口粘，尿赤而少。
分析：各种肾脏病迁延日久，损及肾阴，或素体阴亏，或过服辛燥渗利之品，
皆可损伤真阴，肾开窍于耳，主骨生髓，耳失所养，髓海空虚则耳鸣，头晕；阴虚则热，故可见五心烦热；腰为肾之府，脾气虚，不能运化水谷精微荣养四肢肌肉则乏力；脉多细数或细弦，舌淡红，苔白厚或黄腻为阴虚兼有湿热之象。
治法：滋肾健脾，清热利湿。
处方：滋阴益肾汤( 肾炎3号方)
组成：生地黄15克、山茱萸12克、猪苓15克、茯苓12克、泽泻12克、旱莲草
12克、牡丹皮9克、怀牛膝12克、桑寄生15克、白茅根30克、益母草30克、黄芪30克、石苇15克
方解：方中生地黄、山茱萸、怀牛膝、桑寄生、旱莲草滋补肝肾之阴，滋阴而不助湿，且早莲草又可凉血止血，山茱萸涩精利尿，桑寄生、怀牛膝利小便，利腰膝，养血滋阴，平补肝肾精血，以治其本。黄芪补脾益气，建中促运，茯苓、泽泻、猪苓健脾益气，淡渗利湿，石苇、白茅根清热解毒，利湿通淋，共同开通水道，使水邪外排。丹皮、益母草活血利尿。全方共奏滋肾健脾，利湿清热，益
气化瘀之功。
化裁：如尿蛋白较多，乏力明显，可增加黄芪用量、加芡实以补气摄精；若潜血≥++，五心烦热较著者，可加白芍、槐米、小蓟等，以清热益阴、凉血止血。
浮肿较重，尿少时加车前子、大腹皮清热利湿，行气利水；小便涩痛、灼热、腰
痛、少腹胀满者加滑石、金钱草。
②脾肾气虚，湿邪较著
主症：脉多濡缓或沉弦，舌苔白而厚腻，伴有小便不利，气短懒言，水肿较明显，食纳减少，乏力。
亚症：脘腹胀满，便溏，面色萎黄或咣白，腰酸困。
分析：各种肾脏病日久不愈，耗伤正气，病至脾肾。脾气亏虚，运化失常则纳少，水湿不运，偏渗皮下，四肢可见水肿；肾气亏虚，统摄无权，则精微物质下漏，尿检可见大量蛋白尿；肾气虚，膀胱气化不利，则尿少不利。气短懒言、乏力皆为脾肾气虚的表现，气虚湿郁则脉多濡缓或沉弦，舌苔白而厚腻。
治法：滋阴益肾，益气健脾，渗湿利水。
处方：补肾健脾化浊汤( 肾病甲方)
组成：猪苓15克、茯苓15克、泽泻15克白术15克、桂枝6克、黄芪40克、党参15克、车前子15克、石苇15克
方解：方中党参、白术健脾益气，合茯苓淡渗利水。黄芪、党参补脾气，利尿消肿，桂枝通阳化气利水，合茯苓通利膀胱，使水湿从小便而去。石苇、车前子清热利湿消肿，全方共奏健脾渗湿，利水之效。
化裁：浮肿甚者，小便不利，加大腹皮、荜澄茄；手足不温，恶寒较著者，加制附子、桂枝，脘腹胀满，纳差者加砂仁、厚朴。尿中隐血++以上，持续不消
者加炒蒲黄、三七、仙鹤草。尿中蛋白++以上，经久不消者，加大黄芪、石苇用量。
肾功能不全失代偿期、衰竭期以及尿毒症期，患者肾脾阳虚，水湿、浊毒、邪热、瘀血相兼存在，形成虚实夹杂，寒热错杂之势，根据正虚邪实的不同，杜老此期分为以下三型辨证：
③湿浊内郁，壅滞三焦
主症：头昏乏力，恶心呕吐，脘腹胀闷，小便不利，面色萎黄少华，脉沉弦，
舌淡红苔白厚或黄浊腻。
亚症：气短乏力，口苦，恶寒，大便利而不畅，临床表现症状不明显而实验室检查结果符合肾功能衰竭者。
分析：慢性肾衰继续发展，肾脾亏虚渐著，失于运化，水谷不能化为精微物质，反聚为痰湿，肾司二便，气化失常，则小便不利；体内水湿郁久化热，水湿浊热泛滥壅滞，三焦气机不利，升降机能紊乱，可见恶心呕吐、脘腹胀闷；头昏
乏力、气短为一派气虚之象，气虚湿盛或湿热内盛则见舌淡红苔白厚或黄浊腻。
治法：疏利三焦，化湿降浊，交通上下，救扶肾气。
处方：疏利降浊汤
组成：柴胡12克、炒黄芩10克、党参12克、生姜6克、姜半夏10克、猪苓20克、泽泻15克、茯苓15克、白术12克、桂枝6克、大黄8克、制附片9
克、怀牛膝15克、生地12克
用法：附片加清水煎半小时，再入余药同煎，每次文火煮半小时，大黄后下，滤汁混匀分两次服。病重者可日服一剂半，分三次服之。
方解：疏利降浊汤是柴苓汤和大黄附子汤化裁而成。该方用于治疗慢性肾衰 发展中形成的邪盛正虚，寒热错杂之势。方中小柴胡汤疏调三焦气机，五苓散利水渗湿，温阳化气，大黄附子汤温阳泄浊通便。柴胡清解透达少阳三焦之邪，并能疏泄气机之郁滞，黄芩，清热解毒燥湿，与柴胡相伍能清泄三焦湿热。姜半夏燥湿化痰，降逆止呕。生姜散寒和中止呕，为“ 呕家之圣药"，与半夏相伍，更增和胃降逆之力。党参味甘性平，功能补中，益气，生津，扶正驱邪。茯苓性味甘淡平，有渗湿利水，益胃和脾，宁心安神之功效。白术健脾益气，燥湿利水，二药共同起到健脾益气，利水渗湿之效。猪苓淡渗，利水作用平和，泽泻入下焦通利水道，桂枝温阳化气以助利水，走而不守，使水湿之邪从小便而去。方中附子
温肾扶阳利水，怀牛膝既可加强附子温阳作用，又可引水下行。大黄性昧苦寒，直
入胃肠：泄热降浊，通腹泻下。诸药并用，可疏利三焦，温阳健脾益肾，利水燥
湿，降逆止呕。
化裁：患者兼有中焦虚寒，便溏者，去方中大黄，黄芩，将生姜易为干姜。干姜辛温味厚，擅入中焦，温脾助阳，散寒胜湿，降逆止呕；恶心呕吐明显者，加砂仁、厚朴；无恶心呕吐，则去姜半夏；若阳虚症状不显者，可去附子、桂枝，改为怀牛膝、川续断甘平益肾；若湿热明显者，土茯苓，六月雪以健脾清热利湿；
阴虚血躁，有出血之势，可去方中桂枝、制附片，或加三七、槐米以凉血止血；气虚明显者，加黄芪，将党参易为西洋参；血瘀明显者，常配伍丹参，川芎，牛膝等。肝阴亏虚，阴不潜阳，至肝阳上亢者，加天麻、钩藤、炒草决明；大便秘结，腹胀较甚，加莱菔子、槟榔、虎杖：血虚明显者可酌情加用枸杞、当归；
水肿明显者车前子或车前草清热利湿。结合临床实验室检查，若存在高尿酸血症、
高血压者，则辨证加有降尿酸作用和降血压的中药；慢性肾衰日久，阳损及阴，兼方中渗利魁伐之品伤阴，加生地，滋肾养阴，滋水涵木，又不甚滋腻，恰合此病机。
④脾肾阳虚，水湿泛滥，浊毒内壅
主症：头晕目眩，恶心呕吐，颜面四肢浮肿，甚至全身肿胀，恶寒怯冷，手足逆冷，小便不利，大便稀溏，面色晦暗，舌淡胖嫩，苔白或黄而润泽，脉沉细。
亚症：心悸气短，微喘，出冷汗，唇甲色淡白，背部恶寒，大便秘结，小便利而不爽，鼻衄，齿衄。
分析：该证多为水肿，癃闭迁延日久，伤及肾脏。肾脾阳虚，气化无权，聚水为病，肾关开阖不利，不能藏精泄浊：脾阳亏虚，运化、升清功能失常，水谷 不化，反聚而变生痰湿浊邪。浊邪内蕴，壅滞三焦，气机升降失常，则尿少、尿闭，恶心呕吐。水谷精微失于运化、升清，四肢头面不能得到濡养，则面黄体倦
乏力，头晕耳鸣。浊邪郁久化热，浊盛化毒，上干清府，则神昏、抽搐、吐衄等。
治法：温阳利水，清热泄浊，救扶肾气，恢复肾功。
处方：温阳扶肾降浊汤
组成：茯苓15克、白术12克、制附片9克白芍12克、西洋参6克、黄连4．5克、苏叶9克、猪苓15克、泽泻15克、生姜12克
用法：附片加清水煎半小时，再入余药同煎二次，每次文火煮半小时，滤汁混匀分两次服。病重者可日服一剂半，分三次服之。
方解：本方是以经方真武汤和连苏饮化裁而来的。方中用真武汤温阳利水，连苏饮降浊和中，正符合该证病机。制附片辛热，温肾壮阳，补火暖土，肾脾双顾，力宏效捷，当为首选；猪苓、泽泻甘淡渗湿利水。西洋参益肺阴，清虚火，生津止渴，有气阴双补之效。白术、茯苓健脾燥湿，益气扶正，以助中焦之健运。川黄连清热燥湿，苦寒以降上冲之浊邪，苏叶味甘辛而气芳香，有行气宽中，和胃止呕之能，二药一升一降，以理脾胃升降之机，白芍酸苦敛阴和阳，而利小便；生姜温中和胃止呕，既助附子温阳，又伍渗利药以温散寒湿。合则有温阳利水渗湿，补气益阴，和中降浊之效。
化裁：温阳扶肾降浊汤应用于以阳虚为主的证型，其功能为温补肾脾，降泄浊邪。若阳虚明显，加仙灵脾，鹿衔草；全身水肿，凌心犯肺，气短而喘，加葶苈子、大腹皮；鼻衄、齿衄者，加槐花、仙鹤草；恶心呕吐明显，服用上方无好转者，可加砂仁、陈皮、干姜；便溏者加慧苡仁，干姜；瘀血明显者加桃仁，川牛膝；皮肤瘙痒者，加紫苏叶、防风、白蒺藜等；心悸气短，四肢厥逆，面部或其他部位皮肤汗出后有白色沉积如霜者，为危侯，西洋参可用8—10克，加干姜。
⑤脾肾阳虚，瘀浊壅滞三焦
主症：气短乏力，脘腹胀满，恶心呕吐，食欲不振，小便不利，大便溏稀，胸胁胀闷，腰痛较著，面色晦暗，舌淡暗紫，或舌面有紫斑、紫纹，苔白腻或灰
黄厚腻，脉沉细缓。
亚症：颜面及四肢浮肿，甚至全身浮肿，头重如裹，肢体肌肉疼痛，口干不
喜饮，唇甲色淡，手足不温。
分析：慢性肾衰后期，正虚、邪盛二者均较著。脾气亏虚至极，中气下陷，水湿内盛，气短乏力，大便溏稀；肾阳亏虚，不能温煦四肢，不能化气利水，则见小便不利，浮肿明显；阳虚湿阻，日久气滞血瘀，三焦气机不利，升降失常，而形成关格，症见脘腹胀满，恶心呕吐，食欲不振；色晦暗，舌淡暗紫，或舌面有紫斑、紫纹为瘀血内阻之象；苔白腻或灰黄厚腻，脉沉细缓则为体内湿盛或湿热内郁之象。
治法：益气健脾，化瘀利湿，降浊和中，疏利三焦。
处方：化瘀降浊复肾汤(扶肾3号方)
组成：柴胡12克、炒黄芩10克、党参12克、生姜6克、姜半夏10克、猪
苓20克、泽泻15克、茯苓15克、白术12克、大黄8克、制附片9克、怀牛膝
15克、丹参15克、川芎12克、莪术12克
用法：附片加清水煎半小时，再入余药同煎二次，每次文火煮半小时，大黄后下，滤汁混匀分两次服。病重者可日服一剂半，分三次服之。
方解：本方证由脾肾阳虚，瘀浊壅滞三焦所致。方中柴胡清解透达少阳三焦之邪，并能疏泄气机之郁滞，黄芩，清热解毒燥湿，茯苓有渗湿利水，益胃和脾，宁心安神之功效，白术健脾益气，燥湿利水，猪苓淡渗，利水作用平和，泽泻入
下焦通利水道，桂枝既能温阳化气以助利水，走而不守，使水湿之邪从小便而去。
诸药共同起到健脾益气，利水渗湿之效，助柴胡清利三焦之邪，姜半夏、生姜降逆止呕。党参味甘性平，功能补中，益气，生津，附子温肾扶阳利水，扶正驱邪。怀牛膝既可加强附子温阳作用，又可引水下行，与丹参、川芎活血化瘀，痛彻上下，无处不到。莪术破血逐瘀，用于瘀血日久，瘸瘕积聚。大黄性味苦寒，直入胃肠，泄热降浊，通腹泻下，兼能活血化瘀。诸药并用，可益气健脾，化瘀利湿，降浊和中，疏利三焦。
化裁：恶心呕吐者加砂仁、干姜；全身水肿明显，尿少者加车前子、葶苈子、大腹皮，便溏者，日三次以上，加薏苡仁，干姜，去大黄；有齿衄、鼻衄者加三七，生蒲黄。

【验案分析】
1. 慢性肾衰(失代偿期)
谭某，男，23岁。病历号：981163。患者因2周前视物不清而就诊于西安交大二附院，查肾功：肌酐428um 01／1。予“ 倍他乐克，脑血清，知柏地黄丸复方地
巴唑氢氯噻嗪” 等口服，并服用中药治疗。一周前，患者无明显诱因出现恶心呕 吐，口干苦，头昏头痛。2005年7月15日初诊，查头昏头痛，眩晕，口干多饮，恶心呕吐，乏力，双下肢轻肿，尿不利，大便尚调，舌淡红苔薄黄，脉沉弦滑。
实验室检查：肾功：肌酐476um 01／1尿素氮26．1mm01／1二氧化碳结合17．5mm01／1。尿常规：蛋白+2潜血一，血常规示：RBC3．29× 10圪H b
1009／1。血压150／110mm H g。辨病属关格，证属湿热浊邪内盛犯及三焦，气机紊乱，升降失司，清浊相干，肝失疏泄，肝阳妄动上亢，浊邪难以下泄。治宜益肾降浊，疏利三焦，予疏利降浊汤，日一剂，水煎服，早晚分服。2周后复诊，查肾功：肌酐373um 01／1尿素氮30．1mm01／1二氧化碳结合力17．3mm01／1。患者头昏头晕时作，视物模糊，纳差，舌淡红苔黄厚腻，脉细数。患者仍存在三焦枢机不利，肝阳上亢之证，处方：疏利降浊汤，日一剂半，水煎服，早中晚分服。1周后三诊时，查患者无明显不适。实验室检查：肌酐337um ol ／l 尿素氮12．8mmol ／1二氧化碳结合力18．1mm01／l 。守法服用药物治疗，有时随证出入加减。随诊1年后，复查肾功能：肌酐153um ol ／1尿素氮10．1mmol ／1二氧化碳结合力23．3mm01／l 。
按：该患者正值青年，气血旺盛，处于慢性肾衰失代偿期，病机特点湿热浊
邪内盛犯及三焦，气机紊乱，升降失司，清浊相干，肝失疏泄，肝阳妄动上亢，浊邪难以下泄。邪盛为矛盾的主要方面，而正气未衰。治疗当疏利三焦，化湿降浊为主，兼以益肾。病案中发现患者贫血纠正不明显，因滋补养血类药物太过滋
腻，碍胃运，而体内湿浊顽固，正所谓“ 湿性缠绵"，非短期内所能解决，因此后
期的治疗中应用促红细胞生成素以及叶酸、铁剂等以纠正贫血。
2. 慢性肾衰Ⅳ期( 尿毒症期)
高某，女，33岁。病历号：981154。患者于2年前因贫血四处求医无效，2
月前，患者出现恶心呕吐，腹胀，就诊于当地医院，查肾功：肌酐484umol ／1尿
素氮18．9mm01／1，血常规示：重度贫血。尿常规：蛋白+2潜血+2。查患者乏力，心慌，气短，胸胁胀痛，腰痛，恶心呕吐，腹胀，腿抽筋，夜尿多，大便干燥。舌淡红有瘀斑，苔薄白，脉沉细数。实验室检查：肾功：肌酐776um 01／1尿素氮28．7mm01／l 二氧化碳结合力16．7mm01／l 。尿常规：蛋白+2潜血一，血常规示lRBC2．0× l O H b
659／l ，电解质Ca2+O ．2501／1
k+2．8401／1。病属关格，证属肾脾气血阴阳俱不足，三焦枢机不利。治拟调中养胃，降浊止呕，处方：太子参12克、姜半夏10克、黄连4克、苏叶10克、连翘12克、陈皮10克、砂仁6克、白蔻
6克、黄芪40克、云苓15克、白术12克、制附子6克、女贞子12克、当归15克、柴胡12克、炒黄芩l O 克日一剂，水煎服，早晚分服。2周后二诊时，患者无明显不适，舌淡苔薄黄，脉弦细。肾功：肌酐517um 01／l 尿素氮20．2mm01／1。患者病情趋向
平稳，拟上方加三七4克，肾茶15克，蝉花15克，煎服法同上。患者服用上方1
月后，复查肾功：肌酐432um ol ／1尿素氮18．2mm01／1二氧化碳结合力17．8mm01／l 。尿常规：蛋白+-潜血一，血常规示：RBC2．0× 10Hb609／1，电解质Ca2+O ．49ol ／l 。守法服用，并随证化裁。一年后复诊时查肾功能：肌酐212um 01／1尿素氮12．0mm01／l 二氧化碳结合力21．8mm01／1。
按：慢性肾衰终末期，患者阴阳虚损至极，体内瘀血、水湿、痰浊胶结，病情虚实夹杂，寒热错杂，病及三焦时可出现急症：三焦气化失常。《素问· 六微旨大论》言“ 非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。"治疗当遵循“ 标急先治标，本急先治本” 的原则，并时时顾正。治宜恢复三焦气机升降，调中养胃，降浊止呕，这样才能摄纳饮食水谷及药物。
3．慢性肾衰Ⅳ期( 尿毒症期)
刘某，男，75岁，干部，病例号：990763。1999年5月13日初诊：患高血压20年，发现尿常规检验异常及慢性肾功能衰竭一年多。一年多以前自感乏力，颜面及下肢浮肿，腰酸，经医院检查，肾功能轻度损伤，尿中见蛋白及潜血，给予西医对症治疗浮肿消退，即未予介意。至1999年4月初病情加重，赴西安附属医院及省医院诊治，血肌酐已升至727．65，贫血明显，尿常规检查：蛋白++，潜血+++，恶心呕吐，少食。诊断：慢性肾功能衰竭尿毒症期。给予血液透析及对症治疗月余，除血肌酐略降外，病无明显起色，动员其回家找中医调治，乃返回咸阳来就诊。查其少气懒言，面色萎黄，唇甲色淡，面肢浮肿，腰痛腿软，行动困难，手足发凉，恶寒，恶心呕吐，纳呆，小便不利，大便不干、但不畅利，脉弦细而弱，舌淡、苔白润。属中医水肿日久并发关格重证，治拟益气养血，补肾温阳，疏利三焦，降浊升清，消补兼施。处方：西洋参5克，黄芪40克，枸杞12克，制附片10克，炒白术12克，茯苓15克，炙甘草4克，怀牛膝15克，仙灵脾15克，柴胡12克，炒黄芩8克，生姜3片，砂仁10克，猪苓15克，虎杖12克，14剂，清水煎，每日一剂，分3次服；虫草健肾宝胶囊每日3次，每次服3粒。随访1年，患者临床症状消失，未在行血液透析治疗，肾功能好转。
按：本案病程迁移已久而成关格重症。此时脏腑亏损已极，肾脾阳亏虚。血
液透析缓解了一些急症，患者现下存在气、血、阴、阳俱虚，以肾脾阳虚、血虚
为甚，兼有水湿郁滞三焦。方中以真武汤温阳利水，仙灵脾助真武汤增强温补肾阳，怀牛膝既可加强附子温阳作用，又可引水下行。西洋参、黄芪大补元气，柴胡、黄芩疏泄三焦。砂仁辛温，化湿行气开胃，生姜散寒和中止呕，助砂仁温化中焦寒湿。猪苓淡渗利水而不伤阴，虎杖则有泻下排毒之效。该患者无湿热内阻证，因此温阳扶肾降浊汤减去连苏饮。本证病情错综复杂，虚实夹杂，因此杜老强调，药物选择须滋而不腻，补而不滞，凉而不寒，温而不烈，一药多效，以平为期。
4. 慢性肾衰Ⅱ期( 失代偿期)
王某，男，30岁，病历号：980082。患者1年半前因颜面浮肿就诊于当地县医院，查尿常规：蛋白+3潜血+3。诊断为慢性肾炎，予中西医治疗，效欠佳。3
月前于西安交大附属医院住院治疗，行肾穿刺活检，诊断为IgA肾病(Ⅳ级IgAM型)。予强的松及环磷酰胺治疗，病情好转不明显。于1996年4月初诊：查患者头昏乏力，腰酸困痛，双下肢水肿，手足心热，尿黄而赤，大便干燥，脉沉细弦，舌淡红苔薄黄。实验室检查：肾功：肌酐195．5um 01／1尿素氮11mm01／l 。尿常规：蛋白+3潜血+3。24小时尿蛋白定量8．34克。西医诊断：IgA肾病Ⅳ级合并慢性肾衰(失代偿期)，辨病属水肿，证属肝肾阴亏，脾气亏虚，湿热内蕴。治拟益肾降浊，清利湿热，兼以健脾益气。处方：生地黄12克，山茱萸15克，山药20克，泽
泻12克，云苓15克，白术12克，猪苓20克，车前草15克，黄芪40克，柴胡12克，怀牛膝12克，白茅根30克，生益母草30克，石苇15克，日一剂，水煎服，早晚分服。
1周后二诊时，患者二便通利，精神状态好转。实验室检查：肾功：肌酐135．5um 01／1尿素氮7．9mm01／1，较前降低。守法服用，有时随证出入加减。1997年3月12日
复诊时临床症状消失，实验室检查结果正常。
按：此病例患者水肿日久，邪恋伤正，肝肾阴亏，脾气虚损，湿热内郁。因此治疗当标本并治。方中生地黄、山茱萸、山药、怀牛膝滋补肾阴，茯苓、白术、泽泻、猪苓健脾益气，淡渗利湿，车前草、石苇清热解毒利湿，泻下通便。大剂
量黄芪有补脾利水，降蛋白尿之效。生益母草活血利水。湿热郁久影响气机升降，
气化受阻，一味柴胡疏肝解郁之外，又能调畅三焦气机，兼能和解退热。
5. 慢性肾衰I期( 代偿期)
徐某，男，48岁，病历号：980648。患者l O 余年前发现水肿，腰痛，多次尿 陕西中医学院2012届硕士学位论文
检：蛋白+++，诊断为肾病综合症，于我院门诊间断性服用中药。半年前发现肾功
能受损，因无明显不适，未引起重视。近日因劳累后症状明显，复来就诊。查患
者咽痛，腰困乏力，双下肢浮肿，食纳较差，肠鸣辘辘，大便稀溏，日3次，尿
利，尿量较前减少。舌红，苔薄黄，脉沉滑。化验室检查：血肌酐168um 01／1尿
素氮10．3mm01／1，尿常规：蛋白+2潜血+2。辨病为水肿，证属肾脾气虚，水湿内蕴，郁久化热，气机升降失常。治拟健脾益气，渗湿利水，疏理气机。处方：柴胡15克，炒黄芩12克，姜半夏10克，茯苓15克，炒白术15克，玄参12克，金银花20克，积雪草20克，肾茶15克，生地12克，黄芪45克，每日1剂半，水煎服，早晚分服。1周后复诊，患者咽痛消失，余症仍在，舌红苔白中心灰黑，脉弦滑略细。处方：柴胡15克，炒黄芩12克，姜半夏10克，茯苓15克，炒白术15克，党参12克，生地15克，黄芪55克，土茯苓15克，白蔻（后下）8克，苏叶12克，陈皮10克，砂仁（后下）8克，泽泻12克，生益母草25克，日1剂，水煎服。l 周后三诊时，患者无明显不适。舌淡红暗，苔白厚腻，脉弦细。实验室检查：肾功能恢复正常，尿常规示：蛋白+2潜血+1。随访半年，患者肾功能一直正常。
按：本例患者按西医分期标准属慢性肾衰代偿期。患者肾脾气虚，水湿运化失常，郁久化热，影响气机升降。初诊时，治疗以五苓散加黄芪健脾益气，渗湿
利水以治其本，小柴胡汤化裁以疏泄三焦，金银花、积雪草、肾茶清热解毒利湿，患者咽痛消失，但仍有脾胃气机升降失常，二诊时加白蔻、苏叶、砂仁辛香理气和胃，恢复气机升降，去清热药防其苦寒伤脾。三诊时效佳，说明药中病机。