(一)湿热病提纲
【原文】 1.湿热证,始恶寒,后但热不寒,汗出胸痞,舌白,口渴不引饮。(1)
自注:此条乃湿热证之提纲也。湿热病属阳明太阴经者居多,中气实则病在阳明,中气虚则病在太阴。病在二经之表者,多兼少阳三焦,病在二经之里者,每兼厥阴风木。以少阳厥阴同司相火,阳明太阴湿热内郁,郁甚则少火皆成壮火,而表里上下充斥肆逆,故是证最易耳聋、干呕、发痉、发厥。而提纲中不言及者,因以上诸症,皆湿热病兼见之变局,而非湿热病必见之正局也。始恶寒者,阳为湿遏而恶寒,终非若寒伤于表之恶寒,后但热不寒,则郁而成热,反恶热矣。热盛阳明则汗出,湿蔽清阳则胸痞,湿邪内盛则舌白,湿热交蒸则舌黄,热则液不升而口渴,湿则饮内留而不引饮。然所云表者,乃太阴阳明之表,而非太阳之表。太阴之表四肢也,阳明也;阳明之表肌肉也,胸中也。故胸痞为湿热必有之证,四肢倦怠,肌肉烦疼,亦必并见。其所以不干太阳者,以太阳为寒水之腑,主一身之表,风寒必自表入,故属太阳。湿热之邪从表伤者十之一二,由口鼻入者十之八九。阳明为水谷之海,太阴为湿土之脏,故多阳明、太阴受病。膜原者,外通肌肉,内近胃腑,即三焦之门户,实一身之半表半里也。邪由上受,直趋中道,故病多归膜原。要之湿热之病,不独与伤寒不同,且与温病大异。温病乃少阴,太阳同病,湿热乃阳明、太阴同病也。而提纲中不言及脉者,以湿热之证脉无定体,或洪或缓,或伏或细,各随证见,不拘一格,故难以一定之脉拘定后人眼目也。
湿热之证,阳明必兼太阴者,徒知脏腑相连,湿土同气,而不知当与温病之必兼少阴比例。少阴不藏,木火内燔,风邪外袭,表里相应,故为温病。太阴内伤,湿饮停聚,客邪再至,内外相引,故病湿热。此皆先有内伤,再感客邪,非由腑及脏之谓。若湿热之证不挟内伤,中气实者其病必微,或有先因于湿,再因饥劳而病者,亦属内伤挟湿,标本同病。然劳倦伤脾为不足,湿饮停聚为有余,所以内伤外感孰多孰少,孰实孰虚,又在临证时权衡矣。
【提要】 湿热病提纲
【释评】 原文列举了湿热病初起的典型症状,自注从以下几个方面分析了湿热病的发生发展规律及病变特点:
1.湿热病的致病原因与受邪途径及病变中心薛氏认为病因是湿热之邪,受邪途径是“从表伤者十之一二,由口鼻入者十之八九”。而且“邪由上受,直趋中道,故病多归膜原”,邪阻膜原可作为湿热病初起的一种形式。另一方面:“湿热病属阳明太阴经者居多”,故湿热病的病变中心在中焦脾胃。章虚谷云:“胃为戊土属阳,脾为己土属阴,湿土之气同类相召,故湿热之邪始虽外受,终归脾胃也。”章氏所云与薛氏所论甚合。又因体质差异,有“中气实则病在阳明,中气虚则病在太阴”的不同转归。
2.湿热病的发病机理薛氏认为:“太阴内伤,湿饮停聚,客邪再至,内外相引,故病湿热”,强调了湿热病是先由脾胃内伤而致内湿停聚,又感受外在湿热而发病,即湿热病有内外相引的发病特点。
3.湿热病的正局与变局原文所列六种症状为湿热病正局的见证,自注阐释了正局见证的病机且补充了湿热病兼见之变局。若阳明太阴湿热内郁化火,表里上下充斥肆逆,可窜及少阳或厥阴。因胆经循环过耳,胆火上冲而见耳聋、干呕,火郁心包而发厥,引动肝风则发痉。
4.湿热病与温病,伤寒的区别薛氏认为湿热病的表证乃太阴阳明之表,即四肢、肌肉与胸中,所以湿热病初起必见四肢倦怠,肌肉烦疼,胸痞等脾胃病变。而伤寒为寒邪束表,表现为太阳表寒证。湿热病与伏气温病的春温的区别是:湿热病为太阴阳病同病,春温为少阴太阳同病,临床表现明显不同。故薛氏说:“要之湿热之病,不独与伤寒不同,且与温病大异。”其意义是通过寒、温、湿辨异,使湿热病自成体系。
(二)邪在卫表
【原文】 2.湿热证,恶寒无汗,身重头痛,湿在表分。宜藿香、香薷、羌活、苍术皮、薄荷、牛蒡子等味。头不痛者,去羌活。(2)
自注:身重恶寒,湿遏卫阳之表证。头痛必挟风邪,故加羌活,不独胜湿,且以祛风。此条乃阴湿伤表之候。
【提要】 阴湿伤表证治。
【释评】所谓“阴湿”即湿未化热之意,与寒湿近似。阴湿伤表是指湿邪伤表,尚未化热。湿伤于表,卫阳为之所遏,故恶寒无汗。湿为阴邪,其性粘腻重着,气机被困,则头痛身重。湿未化热,病在卫表,故用藿香、苍术皮、香薷等芳香辛散之品,佐以羌活祛风胜湿,薄荷、牛蒡子宣透卫表。“因于湿,首如裹”,湿热病头重头胀者为多,而头痛乃挟风之征,故头不痛者去羌活。章虚谷云:“以其恶寒而不发热,故为阴湿”可参。
【原文】 3.湿热证,恶寒发热,身重关节疼痛,湿在肌肉,不为汗解。宜滑石、大豆黄卷、茯苓皮、苍术皮、藿香叶、鲜荷叶、白通草、桔梗等味。不恶寒者,去苍术皮。(3)
自注:此条外候与上条同,惟汗出独异。更加关节疼痛,乃湿邪初犯阳明之表。而即清胃脘之热者,不欲湿邪之郁热上蒸,而欲湿邪之淡渗下走耳。此乃阳湿伤表之候。
【提要】 阳湿伤表证治。
【释评】薛氏所谓“阳湿”是指湿已化热。阳湿伤表是指湿邪伤表,已经化热。是与上条阴湿伤表相对而言的。湿邪伤表,故亦有恶寒、身重等症。湿已化热,故证见发热。脾主四肢肌肉,湿着肌肉,故身重关节疼痛。湿性粘滞,与热交混,故不能随汗而解。前证湿未化热,故主以藿香、苍术等芳香宣化表湿,本证湿已化热,温中蕴热,故用滑石、豆卷、茯苓皮、通草、荷叶等淡渗凉泄之品以利湿泄热。蕴热已成,故去辛温燥烈的香薷、羌活等。湿着肌表,故仍用藿香叶、苍术皮芳香宣化,卫表郁闭不甚而不恶寒者则去苍术皮。
薛氏以汗之有无来区别阴湿与阳湿,故云:“此条外候与上条同,惟汗出独异”,阴湿者无汗,阳湿者有汗。章虚谷云:“以其恶寒少而发热多,故为阳湿也”。章氏以恶寒与发热的多少来区别之,但临床应灵活看待,因“阴湿”虽湿未化热,亦非绝对不发热,而“阳湿”表证,恶寒较甚者亦非罕见。一般可认为,无热无汗是阴湿伤表,有热有汗是阳湿伤表。但亦应全面分析,衡量阴与阳的孰多孰少。
【原文】 4.湿热证,胸痞发热,肌肉微疼,始终无汗者,腠理暑邪内闭。宜六一散一两,薄荷叶三、四分,泡汤调下即汗解。(21)
自注:湿病发汗,昔贤有禁。此不微汗之,病必不除。盖既有不可汗之大戒,复有得汗始解之治法,临证者知所变通矣。
【提要】 暑湿郁表证治。
【释评】暑湿郁表而不外泄,故发热无汗。湿热蕴结,气机不宣,故胸痞发热。邪郁肌表,故肌肉微疼。用六一散加薄荷(即鸡苏散),取滑石解肌清热,滑窍利湿,甘草清热和中,薄荷透解风热。
章虚谷云:此证属“暑湿闭于腠理”,又强调了“滑石利毛窍”的作用,提出湿病并非一概禁汗,所云极是。但本证邪郁不甚,故以微汗为佳。
(三)邪在气分
1.邪在上焦
【原文】 5.湿热证,咳嗽昼夜不安,甚至喘不得眠者,暑邪入于肺络,宜葶苈、枇杷叶、六一散等味。(18)
自注:人但知暑伤肺气则肺虚,而不知暑滞肺络则肺实。葶苈引滑石,直泻肺邪则病自除。
【提要】 暑湿伤肺,邪滞肺络证治。
【释评】暑湿伤肺,邪滞肺络,肺气不得肃降,则上逆为咳嗽气喘,甚至喘不得眠。故用葶苈泻肺逐痰,枇杷叶清肺和胃,降气化痰,六一散祛暑渗湿,清利湿热。肺经湿热消,肺气降,则咳喘自平。
薛氏所云暑伤肺气之虚喘与暑滞肺络之实喘,不仅证候有虚实之别,且病因亦有性质区别。前者为暑热之邪,耗伤津气,后者为暑湿粘滞,壅阻肺气。除薛氏所云症状外,尚可见面垢,口渴不欲饮,苔厚腻,脉濡软而数,两寸有力等症。
【原文】 6.湿热证,初起壮热口渴,脘闷懊忄农,眼欲闭,时谵语,浊邪蒙闭上焦。宜涌泄,用枳壳、桔梗、淡豆豉、生山栀,无汗者加葛根。(31)
自注:此与第九条宜参看,彼属余邪,法当轻散;此则浊邪蒙闭上焦,故懊忄农脘闷。眼欲闭者,肺气不舒也。时谵语者,邪郁心包也。若投轻剂,病必不除。《经》曰:“高者越之”。用栀豉汤涌泄之剂,引胃脘之阳而开心胸之表,邪从吐散。
【提要】 湿热浊邪蒙闭上焦气分证治。
【释评】 壮热口渴为气分热盛,胸闷懊忄农为湿热之邪蒙闭上焦气分,眼欲闭而时谵语为上焦湿热扰及神明而致,属轻度的神志异常,与热入心包之昏愦谵语、舌质绛固然不同,亦与湿热酿痰蒙蔽心包之神志昏蒙、时清时昧,亦有轻重之别。本证属湿热浊邪蒙阻上焦,故以栀、豉、枳、桔轻开上焦之气,使气化则湿亦化。无汗加葛根,似不如藿香为优。
薛氏所云:“涌泄”似非本证适用之法,且栀子豉汤并无涌吐之功。此处“涌泄”似可理解为清宣上焦气分郁热。
【原文】 7.湿热证,初起即胸闷不知人,瞀乱大叫痛,湿热阻闭中上二焦。宜草果、槟榔、鲜菖蒲、芫荽、六一散各重用,或加皂角,地浆水煎。(14)
自注:此条乃湿热俱盛之候。而去湿药多清热药少者,以病邪初起即闭,不得不以辛通开闭为急务,不欲以寒凉凝滞气机也。
【提要】 湿热秽浊阻闭上中二焦的证治。
【释评】湿热病早期即见胸闷不知人,瞀乱大叫痛,乃湿热秽浊之邪阻闭上中二焦所致。清阳闭阻不行则闷乱叫痛,机窍闭塞,浊邪害清则不省人事。此证似指时俗的痧秽为患。所以药取辛开理气化湿,芳香辟秽解毒为治,以草果、槟榔辛开理气,菖蒲、芫荽芳香辟秽,六一散清利湿热,皂角辟秽解毒。临床治此痧证多用藿香正气水,十滴水等中成药,或以刮痧法,针刺法急求。
2.邪在中焦
【原文】 8.湿热证,寒热如疟,湿热阻遏膜原,宜柴胡、厚朴、槟榔、草果、藿香、苍术、半夏、干菖蒲、六一散等味。(8)
自注:疟由暑热内伏,秋凉外束而成。若夏月腠理大开,毛窍疏通,安得成疟。而寒热有定期,如疟证发作者,以膜原为阳明之半表半里,湿热阻遏,则营卫气争,证虽如疟,不得与疟同治,故仿又可达原饮之例。盖一由外凉束,一由内湿阻也。
【提要】 湿热阻遏膜原证治
【释评】本证表现寒热如症,但不似疟之寒热发有定期,而是寒热交替或寒热起伏,尚可见到舌苔白腻甚或满布垢浊,苔如积粉,脘腹满闷等湿浊内盛的症状。治以宣透膜原,辟秽化浊。方中柴胡透达少阳膜原之邪,厚朴苦温燥湿,下气宽中,草果燥脾去湿,芳香辟秽,槟榔疏利壅滞,半夏散逆降气,苍术燥湿健脾,藿香、菖蒲芳香化浊,六一散清利湿热。
薛氏在1条自注中指出:“膜原者,外通肌肉,内近胃腑,即三焦之门户。实一身之半表半里也”,今又说:“膜原为阳明之半表半里”,意在明确此证既非阳明里证,又与少阳之半表半里证不尽相同。少阳之半表半里是指伤寒之邪传里化热而在足少阳,膜原之半表里是指湿遏热伏之病,而近于中焦。
自注中提出本证与疟疾的鉴别,当细斟酌,临证时应从病因、病机、治法以及用药方面全面分析,加以区别。
【原文】 9.湿热证,舌遍体白,口渴,湿滞阳明,宜用辛开,如厚朴、草果、半夏、干菖蒲等味。(12)
自注:此湿邪极盛之候。口渴乃液不上升,非有热也。辛泄太过即可变而为热,而此时湿邪尚未蕴热,故重用辛开,使上焦得通津液得下也。
【提要】 湿邪极盛,尚未化热证治。
【释评】舌遍体白,即舌苔满布白腻之意,是湿浊极盛的重要标志。湿邪阻遏,津不上升则口渴,但口渴而不欲饮,如湿邪化热之渴,舌苔必黄腻,还应见到脘痞,呕恶等湿阻脾胃症状。由于湿邪尚未化热,故治以“辛开”,即用辛燥之品,燥能祛湿,湿化则气机得开,辛可理气,气机得畅,又可以助湿邪之化,即后文所谓“辛泄”。然所用厚朴、草果、半夏、干菖蒲均为温燥之品,有助热之弊,杨照藜的经验是:“湿盛热微之证,初起原可暂用此等药开之。一见湿开热化,便即转为清热,若执此为常用之法则误矣”。否则就会如自注所言:“辛泄太过即可变而为热”,临证时当引以为鉴。
【原文】 10.湿热证,初起发热,汗出胸痞,口渴舌白,湿伏中焦。宜藿梗、寇仁、杏仁、枳壳、桔梗、郁金、苍术、厚朴、草果、半夏、干菖蒲、佩兰叶、六一散等味。(10)
自注:浊邪上干则胸闷,胃液不升则口渴。病在中焦气分,故多开中焦气分之药。此条多有挟食者,其舌根见黄色,宜加瓜蒌、楂肉、莱菔子。
【提要】 湿伏中焦,始见化热,湿重于热证治。
【释评】 本条所列证候基本同于提纲的初起典型证候。但无恶寒说明湿邪已不在表,而是内阻中焦。湿热交蒸,虽汗出而热不除。湿热上干,影响肺气之宣化则胸痞。湿阻津液不得上升则口渴,但多渴不欲饮。湿重于热,故舌苔白滑、白腻。本证系湿邪偏重,始有化热之象,故以化湿为主。所用杏仁、桔梗、枳壳轻宣肺气,使气化则湿亦化;藿香、佩兰、菖蒲、蔻仁、郁金芳香运脾化湿;苍术、厚朴、草果、半夏、辛苦温以燥中焦之湿;因湿已化热用六一散淡渗清热利湿。此宣湿、化湿、燥湿、渗湿四法体现了薛氏治湿的基本大法,对临床颇具指导意义。
薛氏自注中云:“胃液不升则口渴”,是指湿邪内阻而津不上升,与胃液不足而口渴者自是不同。故其治疗不以生津止渴,而但以化湿为主,湿化则津液上升,口自不渴。胃津不足之渴,必渴而欲引且舌面干燥,与本证之苔白滑、白腻而渴不欲饮自是不同。
【原文】 11.湿热证,舌根白,舌尖红,湿渐化热,余湿犹滞。宜辛泄佐清热,如蔻仁、半夏、干菖蒲、大豆黄卷、连翘、绿豆衣、六一散等味。(13)
自注:此湿热参半之证。而燥湿之中,即佐清热者,亦所以存阳明之液也。上二条凭验舌以投剂,为临证时要诀。盖舌为心之外候,浊邪上熏心肺,舌苔因而转移。
【提要】 湿渐化热,余湿犹滞证治。
【释评】 本条证候薛氏自注为“湿热参半”,实际上仍属湿重热轻之证。舌根虽仍白腻,但舌尖红表明湿渐化热。临床尚可见到胸痞、口渴、口苦或发热汗出不解,甚或小便短赤,脉濡数等症。治疗即薛氏所谓“燥湿之中,即佐清热”,“辛泄佐清热”。用蔻仁、半夏、菖蒲辛散开泄,用大豆黄卷、连翘、绿豆衣、六一散清热利湿,为湿热两解之法。
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