作者 宏志
温病还是杂病，这个话题似乎有点大，但是在临床上某些方面还是应当详加鉴别，以免诊断失误或者延误治疗。我在临床上碰到一些有温病特征的病人在别处服用相应药物后，效果不明显或未治愈。
这点引发我的思考，对医者而言，谁都不愿意耽误治疗或者误治。温病和杂病确实有很多共同的地方，不好区分：比如口干、舌红少苔或无苔、发热或恶热、大汗、失眠、身上瘙痒、起疹子等等，但单凭这些指证不能说明就是温病，因为温病有温病不可或缺的指证。
既然称为温病，不管是风温、春温、伏气温病，秋燥等，它的病因都是温邪，易耗伤津液。因而温邪有一个火热之象。湿温是温病中稍微特别的，除了热像，中焦有湿邪为患，这与温热夹湿一样，有湿邪存在，但部位不同。
所以我认为温病第一指证是火热之像，但是不能单凭此点就断为温病，杂病有火热之象比比皆是。温病大家说的很清楚：新感温病是温邪从口鼻而入，首犯肺卫。其传变是按卫、气、营、血顺传或者从卫分证逆传心包，出现热扰心神谵语。
因而，从季节而言，新感温病在春天容易多发，而且是以风温和春温居多。其特点从口鼻而入，首犯肺胃因而具有口干、鼻干、咽喉干痛、皮肤瘙痒甚至出疹子的情况，这些也与病人体质有关，素体虚阳上亢或阴虚有热容易春天温热病表证，并非每个人到春天感受回春的暖风都会如此。
误诊一：风温春温与杂病
风温、春温的多发季节是春天，春季为一年之始，一年之“表”。这个季节尤其要注意区分新感温病和杂病。如有以下症状要按春温风温来治疗。
症状：口干、咽干痛，或伴有目痛、夹杂皮肤瘙痒或起疹子
病位：在上、在表，在肺卫
治疗：轻清辛凉、疏散风热，病邪在上焦，用量要轻：“治上焦如羽”。
以此类推，发生于夏季的温病称暑温、湿温，热与湿邪夹杂，湿邪在表或在中焦，相应治疗。发生于秋季的温病称秋燥，发生于冬季的温病称冬温等。这些病名与季节关系强，说明带有这个季节的特征，实际上也暗示了用药的特征，符合这个季节才能对症治疗疾病。
误诊二：伏邪温病与杂病
伏邪温病是感邪后不立即发病，邪伏体内，过时而发，或由新感引动而发。初起病发于里，以里热见证为主。既然以里热为主，就有口渴、烦躁、热伤津液、热扰心神的症状。但很多时候这些症状也不是单一的。
此时，舌象很重要、也容易误诊。舌质绛红少苔我碰到过不少，初看是津液亏虚不足，很容易马上想到温病。如果仅仅凭舌头去看，就有点马虎和草率了。这时候应该多问一个为什么？是热邪所伤？还是中焦湿郁致使上焦热邪不能得降所致？又或者是下焦阳气不足，虚火上灼津液所致？又或者上有虚热、中有湿热，另加下焦寒湿阳气不足？病机不同，治疗方法各异。这绝不是一个舌象能匆匆定论的。
误诊三：发斑和发疹
这两者区别很大。我们所学温病热入营分就有身热夜甚，口不甚渴或不渴，心烦不寐，甚或神昏谵语，斑疹隐隐，舌质红绛无苔这样的症状。热入血分就会迫血妄行，有出血症状，而且斑点更明显了。血分营分都有发斑。
需要注意的是温病里头是斑点或者叫发斑，杂病里头是疹子。已经有医家纠正了温病里头“斑疹隐隐”是“斑点隐隐，不包括疹子”。斑，片大，不高于皮肤，只是色变，按压不褪色。疹，个小如粟，高于皮肤，通常发红发痒。
如果发疹按温病的热入营血分治疗肯定是不妥的。热入营分的治法是清热凉营，透营转气。热入血分的治法是凉血散血或是清热凉血。总之，误认为疹子是热入营血分，而采用凉血的方法，势必会使热郁于血分，不得发越，对治疗和预后不利。
斑疹是邪热外达的佳象，是正气抗邪、驱散病邪的一种途径。历来中医看病都是要使得斑疹顺利透发。疹子一定要发，让邪气外达。而斑呢，不是一味凉血，也要透发。吴又可说邪在血分，解以发斑。他把发斑看作是邪气外达的一种表现。
我在临床也见到过杂病里出现腿上发斑的情况，但不具备热入营血的症状。
误诊四：病位的混淆
新感温病或温病初期一般在肺卫表，包括风温、春温、冬温、秋燥等，一般起病急、传变快、病程较短。
而湿热一般在脾胃中焦。湿性缠绵重浊，与热夹杂，如油裹面，因而病程迁延，不能快速治愈，病程较长。
两者病位不同，用药各异。湿在中焦要化湿、利湿或燥湿。热在表要辛凉解表，热在里要透热，热重则苦寒直折。
病例一：
首诊2013年9月 女 30
皮肤干燥，胳膊、脖子及头发处疹子多而痒。眼下及唇周皮肤干燥起屑。平时皮肤易起疹。畏风。入睡不易。口淡少阴，喜热饮。月经量少、色深，首日痛经，不著，冬季小腹喜热捂。性急，眼干涩。大便日一行，时稀时软。不饥少纳。
舌尖红苔薄白
病人自述：服中药大青叶、水牛角之类三月。服附子类三月。
脉象：左关虚软略浮，有关郁实，左尺弱，右尺郁滞，右寸细，双上跃
处方：姜半夏12 白豆蔻6 当归10 炒白芍10 泽兰10 沙参10 茯苓10 荆芥5 黄连2 薄荷3 钩藤12 五付
复诊：昨晚转知饥，白天不饥。晨乏困睡至十点，胳膊红疹已不红，已经不太痒，但每天晚饭后脸上有点痒，不厉害。唇、眼干燥减。昨大便转成形。精神转好。
此病人长期熬夜，阴血不足，同时阳气不足，火不足则土不暖，脾胃消化慢。体内已经有风象，既有血虚生风也有阳郁上焦而生风。加之之前用药错误，导致药毒在体。治疗不易。在我手上治疗初次用药便有好转，但稍用药配伍不适，就身痒，告知病人痒并不可怕，是邪气外出之象。十次治疗也未彻底治愈。
病例二：
首诊2014年11月 男 20多
口干大渴，饮水多而不解渴。心烦。恶热。入睡尚可，梦多。睡起后腰疼背痛。左肩胛内侧痛。纳健，大便三日一行，不畅。舌质绛红无苔。脸红皮肤干。
脉象：双上跃，双关滑（左软<右郁），关下郁滞，尺尚可
处方：生栀子3 黄芩3 苏子10 炒莱菔子10 白豆蔻10 荆芥5 炒枣仁15 灯芯
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