焦树德诊治尪痹学术研究

尪痹的概念
尪痹之名，是焦树德教授根据《内经》、《金匮要略》等中医经典的有关论述，结合临床体会，经过多年的反复推敲而创立的，于1981年首先提出并被国家标准《中医临床诊疗术语》和《实用中医内科学· 痹证》所采用。
“ 尪” 字与“ 延” 、“ 延” 同义，都是指足跛不能行、胫曲不能伸、骨质受损、
身体赢弱的废疾而言。《辞源》中的注解是骨骼弯曲症，胫、胸、背的弯曲都叫“ 尪” 。《金匮要略· 中风历节病脉证并治第五》中提到“ 诸肢节疼痛，身体旭赢，脚肿如脱就是指关节肢体弯曲变形、身体赢弱、不能自由行动而渐成的废疾。“ 痹”即《内经》痹论所谈的痹病。旭痹即指具有关节变形、骨质受损、肢体僵曲的痹病。对于肢体变形、关节肿大、僵化，筋缩肉卷而不能屈伸，骨质受损的痹病，古代医家缺乏系统的论述和统一的名称。有的根据其关节变形、活动不利称为肾痹、骨痹，“ 肾痹者，善胀，尻以代踵，脊以代头” 。有的根据其疼痛难忍、缠绵难愈称为白虎历节、顽痹，“ 其遍身走痒，彻骨疼痛，昼静夜剧，发如虫啮者，谓之白虎历节” 。有的根据其关节肿大、游走疼痛称为鹤膝风、鼓槌风，“ 两膝红肿痛者，名曰鹤膝风” 。焦老经过多年对中医经典的研究和继承，参考近代文献，结合自己的临床体会，对这种痹病的因、证、脉、治，进行了归纳整理，统称为“ 尪痹” 。这一病名专指关节变形、骨质损害的疾病，便于认识该病的病因病机和发病特点，有利于进一步找出其他的诊治规律。
从临床实际看，尪痹不但包括类风湿关节炎，而且可以包括现代医学中很多存在
关节变形、关节疼痛的疾病，如骨关节炎、大骨节病、结核性关节炎等，其中以类风湿关节炎多见。这一类疾病在临床上属于多发病、难治病。由于关节疼痛、变形严重影响患者的生活质量。随着疾病的发展，受累关节的增加最终将导致生活不能自理，甚至影响全身其它器官，出现危及生命的危急重症。因此对尪痹的研究和辨证治疗有重要的临床意义。
尪痹的病因病机
尪痹是痹病的一种，因此，其具有痹病所共有的一个病因病机，也就是正气不足、
感受外邪、痹阻脉络。但是，由于尪痹的特殊的病情，其病因也相对较为复杂。
一、“ 合” 字三义
痹病的基本的病因病机是《内经· 痹论》中的“ 风寒湿三气杂至，合而为痹。”
风、寒、湿三邪是六淫之一，均可分而单独致病，但不是痹病，痹病的发生有一个重要的条件，那就是风寒湿三种邪气的混合错杂而至，合在一起而致病。
焦老认为，“ 合而为痹” 的“ 合” 字，除了上述的意义之外，还有更深一层的意
义：①痹病不仅是风寒湿三气杂至相合侵入而为痹，而且还要与皮肉筋骨血脉脏腑的形气相“ 台” ，才能为痹。因有各种不同的“ 合” ，故形成各种不同的“ 痹” ；不能与三气杂至相合者，则不能为痹。②风寒湿三气杂至不但可与皮肉筋骨血脉脏腑之形气合而为痹，并且还因与四季各脏所主之不同的时气相合而为不同的痹。《内经· 痹论》“ 以冬遇此者为骨痹，以春遇此者为筋痹……以秋遇此者为皮痹。” “ 所谓痹者，各以其时重感于风寒湿之气也。” 这里的“ 其时” 就是指四季各脏所主之时气。③合字还有内舍于五脏之“ 合” 的意思。《内经· 痹论》中提到：“ 五脏皆有合，病久而不去者，内舍于其合也。故骨痹不已，复感于邪，内舍于肾；……”因此，“ 合” 字的三义的全面理解，对于分析痹病的病因病机和进行辨证分析有重要的作用。在治疗疾病的时候不仅仅要看到致病的邪气，也要看到邪气与周围环境条件以及人体五脏、五体的相互影响，从而在治疗中注意治病求本。
二、从化理论
中医学的从化理论认为，邪气侵入人体后，常常会发生“ 从化” ，“ 从阳化热，
从阴化寒” ，从而使病证发生了转变。这一理论源于《内经》，仲景首先运用于临床，后世医家也多有论述。这一理论在临床上指导辨证论治具有非常重要的意义。临床上，我们可以看到，尪痹虽然是寒湿之邪深侵入肾，但是并不一定见寒证，或者湿邪入侵却现寒甚之象。这就可以用“ 从化理论” 来解释。患者的体质寒热各不相同，素体阳盛者，虽感受寒湿之邪，邪气入内之后，从阳化热，从而不见寒象，反而出现热证。素体阴盛者，虽然感受湿邪或寒邪不盛，却是一派寒胜之象，这是因为邪气入侵之后，从阴化寒，更加重了自身的寒象，因此，在观察、认识和理解尪痹的病因病机与发生发展、证候变化时， 不但要注意深入理解“ 合” 字的深刻涵义，还要注意运用“ 从化理论” 去辨证分析，才能更好地认识尪痹各个不同阶段的不同证候变化特点。
三、尪痹有别于其他痹病的病因病机特点
尪痹是痹病的一种，因此它具有痹病所特有的总的病因病机，“ 风寒湿三气杂至， 合而为痹。” 但是，由于尪痹病变的特殊性，它也有自身的、有别于其他痹病的特点。
( 一) 素体肾虚，寒湿深侵入肾
尪痹的产生或因先天禀赋不足或因后天失养，遗精滑精，房室过度，劳累过极，
产后失血，月经过多等而致‘肾虚。肾藏精，主骨生髓，为作强之官，肾虚则髓不能满，真气虚衰，三气之邪趁虚深侵入肾。肾为寒水之经，与寒湿之气同气相求，更易痹阻经络，血气不行，使经脉失其所养。由于肝肾同源，肾虚不能润养肝木，筋骨失养成骨松筋挛，关节变形不得屈伸，甚或尻以代踵，脊以代头，几成废人。
( 二) 冬季寒盛，感受三邪，肾气应之，寒袭入肾
《内经· 痹论》说：“ 所谓痹者，各以其时，重感于风寒湿之气也。‘’时” 指
五脏气旺之时。也就是“ 合” 字的第三个含义，与四时之气合。肾旺于冬，‘寒为冬季主气，冬季寒盛，感受三邪，“ 肾先应之，寒邪伤肾入骨，致骨重不举，疼痛彻骨。肾水无以涵木，则筋骨失养，久则关节变形，而成虺赢之疾。
( 三) 复感三邪，内舍肾肝
痹证迁延不愈，反复感受三气之邪，则邪气可内舍其合而逐渐深入，加重病情。
“ 五脏皆有合，病久而不去者，内舍于其合也。故骨痹不己，复感于邪，内舍于肾；筋痹不已，复感于邪，内舍于肝；脉痹不已，复感于邪，内舍于心；肌痹不己，复感于邪，内舍于脾：皮痹不已，复感于邪，内舍于肺。” 冬春季节，寒风气胜，内舍肝肾，筋骨同病，渐致筋挛骨松，关节变形，脊柱伛偻，难以行走。
( 四) 督脉不足，肾督相联，寒湿深侵，肾督同病督为阳脉之海，起于肾下胞中， 肾督相联。三邪入侵，如督脉不足，不但寒湿伤肾，而且可伤及督脉，肾督同病而致腰痛，腿髂不利，行走不便，渐致脊柱弯曲、僵化、俯仰不利，甚至“ 尻以代踵，脊以代头” 。
( 五) 湿热为害
湿热之域，阳性体质之人，因热贪凉，风寒湿深侵入肾，从阳化热，湿热蕴蒸，
耗伤阴精，肝肾受损，筋骨失养，渐成旭痹综上所述，可见尪痹的发病机理较一般的痹病更为复杂、深重，风寒湿三气台而
入侵人体，寒湿之邪深侵入肾累及肝，骨损筋挛。由于本病病程较长，寒湿贼风，痰浊瘀血，互为交结，凝聚不散。经络闭阻，气血不行，又可加重病情发展。久痹亦可化热，则更为复杂。其中“ 寒湿之邪深侵入肾累及肝” 是虺痹不同于其他痹证之处。” 说明尪痹是痹病后期，正虚邪恋，不仅是关节问题，而是全身脏腑的亏虚，邪气深侵，影响到脏腑。
尪痹的辨证论治
一、尪痹的临床表现
尪痹除了关节疼痛、肿胀、重著及游走窜痛等风寒湿痹所共有的特点之外，还有
其自身的特点。其病程长，疼痛多表现为昼轻夜重，痛发骨内，“ 其痛彻骨，如虎之啮” 。关节变形，骨质受损，僵曲倦挛，不能屈伸，重者活动受限，生活不能自理。常见脉象是沉弦、沉滑、尺弱等。
二、旭痹的证候分型
治疗尪痹，同样重视因人、因时、因地的不同而进行辨证论治。根据旭痹的病因
病机和临床上的常见症状，焦老将尪痹的基本证型分为如下五种：
( 一) 肾虚寒盛证：
腰膝酸痛，疲倦乏力，喜温恶寒，关节疼痛肿胀，局部无红热，晨起僵硬明显，
筋挛骨重，关节屈伸不利甚至变形。舌苔多白，脉象多见尺部弱、小、沉细，余脉可见沉弦、沉滑之象。此乃肾虚为本，寒盛为标，本虚标实之证，临床上最为多见。
( 二) 肾虚标热轻证：
关节疼痛昼静夜剧，自觉得寒痛减，但很快又怕冷而疼痛加剧。时有手足心热。
疼痛严重时关节局部可出现轻度肤温升高，但无发红。口干便涩。舌质微红，舌苔微黄，脉象沉细略数。此为肾虚邪实，寒邪久郁或服热药助阳而邪欲化热之证。此证时有所见，但较肾虚寒盛证少见。
( 三) 肾虚标热重证：
此证关节疼痛而热，肿大变形，用手扪之，肿痛之局部可有发热，皮肤也略有发
红。虽患处喜凉而久则作痛，口干咽燥，五心烦热，小便黄，大便干。舌质红，苔黄厚而腻。脉象常为滑数或弦滑数，尺脉多沉小。本证从临床表现结合病因病机考虑是本虚标实之证。标邪郁久化热，或服温药后阳气骤旺，邪气从阳化热，与一般的热痹不同。后者没有关节变形，患处红肿热痛。本证临床上较肾虚寒盛为少见，多见于年轻、体壮患者的病情发展阶段，经过治疗后多出现肾虚寒盛之证，再经补肾祛寒、强壮筋骨、通经活络等治法而愈。
(四)肾虚督寒证：
此证主要表现为脊柱僵硬、腰脊疼痛，或项背僵痛，或腰胯疼痛，两腿活动受限，
喜暖怕寒。甚者出现“ 尻以代踵，脊以代头” 而成尪废之疾。舌苔薄白或白，脉多沉弦或弦滑，尺脉多小。
( 五) 湿热伤肾证：
此证多见于我国南方，由于湿性粘滞，故病程较长，关节肿痛，身热不扬，一或下
午潮热，膝腿酸痛无力关节蒸热疼痛，痛发骨内，关节变形。舌苔黄腻，脉滑数或
沉细数，尺脉多小于寸、关。此证多见于气候潮热地域，根据“ 从化理论” 看，也 会有一些寒证，但在湿热地域，确是湿热证多。
三、尪痹的治则治法
尪痹的治疗大法是补肾祛寒为主，辅以化湿散风，强壮筋骨，祛瘀通络。肝肾
同源，补肾亦能养肝荣筋，且能祛寒、化湿、散风，促使风寒湿三气之邪外出。祛瘀通络可祛瘀生新。肾气旺，精血足，则髓生骨健，关节筋脉得以淖泽荣养，可使已失去正常功能的肢体、关节逐渐恢复功能。
总之，在补肾祛寒这一治疗大法的基础上，随证结合化湿、散风、活血、壮筋
骨、利关节等标本兼顾。若邪有化热之势，则减少燥热之品，加用苦坚清润之品，若己然化热，则应暂投以补’肾清热法以先治其标，待热象已除，再用补肾祛寒法以治其
本。
( 一) 焦老治疗尪痹的经验方药
焦老集其几十年的临床经验，总结出尪痹的治疗大法，并根据这一方法处方用药，
形成了针对各个证型的经验方药。
1．补肾祛寒治尪汤：
补骨脂9-12g熟地12—24g川断12—18g
淫羊藿9-12g制附片6-12g骨碎补10—20g桂枝9-15g赤白芍各10—15g
知母9-15g羌独活各10-12g防风l O g
麻黄3-6g松节15g炙山甲6—9g地鳖虫6-10g炙虎骨9-12g苍术6-10g威灵仙12—15g伸筋草30g牛膝9-15g因虎骨已经禁用，焦老经验可用透骨草20g、寻骨风15g、自然铜6g以代虎骨。
功能：补肾祛寒，化湿疏风，活瘀通络，强筋壮骨。
主治：尪痹肾虚寒盛证。其中包括现代医学的类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、
结核性关节炎、大骨节病等有肢体关节疼痛、变形、骨质损害的疾病。而出现肾虚寒盛证者。
组方医理：本方以《金匮要略》桂枝芍药知母汤合《太平惠民和剂局方》虎骨散
加减化裁而成。方中以川续断、补骨脂补‘肾阳、壮筋骨，制附片壮肾阳、祛寒邪，熟地补肾填精、养肝益血，共为主药。以骨碎补活瘀祛骨风，淫羊藿补肾阳、祛肾风，虎骨祛风壮骨，桂枝、羌独活、威灵仙搜散少阴、太阳经及肢体风寒湿邪，白芍养血荣筋、缓急舒挛，共为辅药。又以防风散风，麻黄散寒，配熟地可温肌腠，苍术化湿，赤芍活瘀清热，知母滋肾清热，穿山甲通经散结，地鳖虫活瘀壮筋骨，伸筋草舒筋活络，松节通利关节共为佐药。其中赤芍、知母、地鳖虫兼具反佐之用，以防温药化热。牛膝益肾并能引药入肾为使药。
加减运用：上肢病重者，加片姜黄l O g；瘀血明显者，加红花10g，乳没各6g，皂刺6；腰腿痛明显者，可去松节、苍术，加桑寄生30g、杜仲12g，并加重川断、补骨脂用量，吃药时再嚼服胡桃肉1-2个；肢体僵屈者，可去苍术、防风、松节，加 生苡米30—409、木瓜9-129、茯苓159、白僵蚕9-129；脊柱僵直、弯曲变形者，可去苍术、牛膝，加金狗脊40g、鹿角胶9g、白僵蚕12g，羌活改为12g；关节疼痛重者，可加重附片的用量，并且再加草乌9g，七厘散( 每次19) 随汤送服：舌苔白厚腻者，可去熟地，加砂仁5g、藿香l O g；中运不健、脘胀纳呆者，可加陈皮、焦麦芽、焦神曲各l og。
注意事项：①本方以治本为主，往往需要服用4-6周才开始出现疗效。②显效后，
可将本方研细末，每次服3g，温开水或温黄酒送服，长期服用。
2．补肾清热治旭汤：
生地15—25g桑寄生20—30g桑枝30g地骨皮10—15g白芍15g威灵仙12—15g
羌独活各9g忍冬藤30g酒浸黄柏12g知母12g川I断15-18g制乳没各6g络石藤20-30g桂枝6—9g红花9g
骨碎补15—18g炙山甲9g炙虎骨12g
功能：补肾清热，疏风化湿，活络散瘀，强筋壮骨
主治：尪痹肾虚标热重证。尪痹病程较长，再兼体质、年龄、地域的不同，有的
可以寒郁化热或从阳化热而出现热证。但这是其标，其本仍是肾虚受寒所致，故称肾虚标热证。热象轻者为轻证，热象重者为重证。本汤所治证为：关节肿痛，不怕冷，夜间喜把患肢放到被外，但时间过长又会加重疼痛，或有五心烦热、低热、咽干牙痛，大便干秘，舌苔黄，舌质红，脉细数尺脉小等。
组方医理：本方取丹溪先生潜行散合焦老的清热散痹汤加补肾强骨之品组合而
成。方中以生地补肾壮水，黄柏坚肾清热，川断补肾壮筋骨，骨碎补补肾驱骨风，共为主药。以桑寄生补肾强筋，除风通络，地骨皮益肾除劳热，威灵仙祛风湿、除痹痛，羌独活搜肾、膀胱二经之风湿，虎骨祛风壮骨，以骨治骨，共为辅药。以白芍养血以缓急，知母降火清热、除蒸消烦，忍冬藤、络石藤通经络、祛风热，红花活血通经，乳没化瘀定痛，炙山甲通经活络，有虫蚁搜剔之能，桂枝温阳宣痹，配羌独活之辛温，
可以除方中大队凉药抑阳涩滞之弊为佐药。以桑枝通达四肢，祛风湿利关节，共为使药。
加减运用：有低热或下午体温升高，五心烦热者，加秦艽20—30g：关节、筋肉痛
重者，加蚕砂10—15g、海桐皮15g。晨僵明显或关节僵直、挛缩严重者，加白僵蚕10—12g、木瓜l O g、生苡米30g、地鳖虫9g；上肢痛重者，加片黄9-12g。尚兼有受凉痛增症状者，可加草乌3—6g、地鳖虫6-9g；肿痛关节略现轻度发红，用手扪之局部略热者，可加皂刺6—9g、连翘l O —15g、白芷6—9g；瘀血证明显者，可减地骨皮、白芍加赤芍15g、桃仁l og、活血止痛散l g装胶囊，随汤吞服；下肢病重者，加牛膝10—15g、泽兰10—15g；大便干结者，可加桃仁泥l og、酒大黄3-6g：口渴思冷饮者，加生石膏30g。
注意事项：①肾虚标热重证因为是标热，所以多数病人服补肾清热治旭汤一段时间后，热证消除而又出现‘肾虚寒盛证，这时需投以补肾祛寒治尪汤而渐收全效。此时仍需参考补肾祛寒治尪汤注意事项。②本方中的黄柏须用黄酒浸泡3小时咀上，捞出入煎药中同煎。
3．补肾强督治尪汤：
熟地15—20g淫羊藿9-12g金狗脊30--45g制附子9-12g鹿角胶9g川断12—20g骨碎补15—20g羌活12g独活l og桂枝12—20g赤白芍各12g知母12—15g
地鳖虫6-g防风12g麻黄3—9g干姜6—9g
怀牛膝12—18g炙山甲6-9g草乌5—9g
功效：补肾祛寒，强督助阳，活瘀通络，壮骨舒筋。
主治：尪痹肾虚督寒证。症见腰脊疼痛，遇寒加重，脊柱僵曲，弯腰、直腿受限，甚或两髋关节疼痛，骶髋关节骨质受损，致两腿活动受限而腰腿疼痛，全身倦怠，乏力，舌苔略白，脉象沉滑或沉弦，尺脉多见沉细或弱。
组方医理：本方所治之本不仅肾虚，而且督脉也虚，肾与督脉均“ 贯脊” 而相联，
督脉“ 督一身之阳” 、“ 贯脊属肾” ，肾督阳虚，寒湿深侵肾督，督脉伤而气血痹阻，筋骨失养，故脊柱僵曲；督脉还“ 合少阴上股内后廉” ，故病情重则可致骶髂关节受损而腰、骶、大腿皆痛，甚至僵化，使大腿不能自由活动。因而本方除补肾祛寒外，还突出强督助阳之特点，以治病之本。方中以熟地味甘性温，质重而沉，能补肾肝二经，生血填精，长骨中、脑中之髓，金狗脊补肾健骨，坚脊利俯仰，益血滋督脉，强脚壮腰，淫羊藿补肾阳，坚筋骨，除风冷，益气力，共为主药。鹿角胶能通督脉，补肾生精血，强骨壮腰膝，骨碎补补肾行血，壮骨接骨，善祛肾风，附片大补肾命真火，祛在里之寒湿，善医“ 拘挛风痹，督脉为病，脊强而厥” ，羌活辛温散风，入太阳、督脉二经，主治脊强而厥，刚痉柔痉，脊项强痛，独活善搜少阴肾经伏风而治脊痉湿痹，川断补肝肾、壮腰膝、强筋骨，共为辅药。以桂枝温太阳经而通血脉，赤芍行血散血滞，白芍养肝缓筋急，知母润’肾滋阴，能防辛燥之品化热，地鳖虫搜剔血积，接骨疗伤，防风祛风胜湿，善治脊项强痛，麻黄散寒祛风，干姜逐寒温经，草乌逐寒搜风，善除腰脚冷痛，共为佐药。牛膝引药入肾，治腰膝骨痛，炙山甲散瘀通络，引药力直达病所，合为使药。本方以伸师桂枝芍药知母汤合补肾强督之品化裁而成。
加减法：腰胯疼痛、大腿屈伸不利，下蹲困难者，可加泽兰12一15g，白芥子6— 9g，苍耳子6—9g，苍术9g，五加皮9g：汗多可减麻黄；腰痛明显而以腰脊强痛为主者，可加补骨脂12g，制草乌3g，干姜6g；略见热象者，改熟地为生地，加炒黄柏12g，秦艽12g，骨关节受损者，可加寻骨风15g，自然铜9g。
4．加减补肾治尪汤：
生地15—20g川断15—20g骨碎补15g桑寄生30g 补骨脂6g酒黄柏12g制附片3—5g
伸筋草30g桂枝6—9g威灵仙12—15g
忍冬藤30g生薏米30g白芍15g炙山甲9g
络石藤30g知母12g羌独活各9g
地鳖虫9g
功用：补肾祛寒，化湿疏风，苦坚清润，强筋壮骨。
主治：肾虚标热轻证。
组方说明：本方是补肾祛寒治尪汤减去温燥之品，加入苦以坚肾、活络舒清之品，
但未完全去掉羌活、独活、桂枝、附片等祛风散寒除湿之品，在临床上本方虽较补肾祛寒治尪汤稍少用，但仍属相对多用。肾虚标热轻证者在用本方清楚热象之后，仍应使用补肾驱寒治尪汤以治本。
5．补肾清化治尪汤：
骨碎补15—20g苍术12g豨莶草30g
威灵仙10—15g炙山甲6-9g川 断10-20g
地龙9g络石藤30g银柴胡10g生薏米30g
牛膝9-12g秦艽12—18g青风藤15-25g
茯苓15—30g忍冬藤30g黄柏9-12g青蒿10—15g防己l og：羌独活各9g
泽泻l O 一15g
功用：补肾清热，疏风化湿，通络活血。
主治：湿热伤‘肾证。
加减法：四肢屈伸不利者，加桑枝30—40g，片姜黄l og，减银柴胡、防己；疼痛游走不定者，加防风9g，荆芥10g，去地龙；疼痛难忍者，可加闹羊花0．3—0．6g；肌肉痛者，可加蚕砂9-15g