焦树德诊治尪痹学术研究

验案整理及学术传承
一、焦老验案
( 一) 任XX，男，48岁，1971年10月28日。
主诉：关节疼痛，肿大变形、僵化，肢体不能自己活动已1年余。
病史：1970年9月间，因挖地道而长时间在地下劳动。一日，突然高烧40℃以
上，继而出现左膝、左踝关节红肿疼痛，行走不便。虽经治约半年，但病情日渐加重。两手腕、食指关节相继红肿疼痛、变形、僵化，活动严重受限，晨起不能伸开。两膝关节肿大、变形，不能自由屈伸，左腿较重。两踝关节肿大如脱。经XX医院检查，诊断为类风湿关节炎( 当时血沉55m m ／h) ，即转该院中医科诊治，服中药80剂，症状未见改善，血沉增快( 118m m ／h) ，遂来焦老处就医。当时症见：除上述两膝、两踝及两手腕、手指关节肿大、变形、疼痛、不能自由活动外，两胯关节亦强直僵化不能活动，故来诊时需人背抬。有间断发烧，身体畏冷，心中烦热，食欲不振，时有恶心，大便每日1—2次，小便黄赤，舌苔白腻，脉象弦数。
辨证：地下环境寒湿，久处其地而受风寒湿三邪侵袭致痹。寒湿最易伤肾，肾虚
不能御邪，寒湿乘虚深侵，肾主骨，寒邪入骨，久久留舍，骨失所养，则可致骨髂变形，节挛筋缩，肢体不能屈伸，脚肿如脱，温温欲吐，而呈现尪赢之状。脉证合参，诊为尪痹。目前虽有标热之象，但实质仍为寒邪入肾。
治法：补l 肾祛寒，散风活络
处方：补肾祛寒治尪汤加减
制附片l O g骨碎补12g桂枝l O g炙虎骨6—25g赤白芍各l og麻黄l og防风12g
知母l og威灵仙12g白术10g炙山甲10g生姜10g甘草6g水煎服6剂
药后诸症均减轻，仍守上方又加伸筋草30g，虎骨改为12g，嘱可常服。至1972年3月l O 日来诊时，己能自己行走，不用扶杖。两手腕及指关节虽仍有变形，但可用力活动按之亦无疼痛，膝关节尚有肿胀。上方加黄芪30g。3月17日已能骑自行车上街，仍守上方。
1972年5月3日来诊时，食欲很好，仅腕、背、踝部有时发胀，偶有轻痛，腕、
指、膝、踝关节虽外观尚变形，但均不影响活动。先后共诊22次，服药110多剂，
病情已稳定，改用粉剂常服，处方如下：
制附片45g骨碎补54g川断60g桂枝36g炙虎骨60g赤白芍各60g知母36g防风45g苍白术各30g威灵仙120g麻黄36g细辛12g 松节45g伸筋草120g炙山甲36g地龙45g
皂刺21g泽泻30g共研细末，每服3g，每日2次，温黄酒送服。
1973年1月27日来诊，膝肿消退，关节明显变小，仍守上方，加归尾36g，焦
神曲30g，为细末服。1973年5月29日，四肢功能明显好转，可以自由蹲下、站起、站立1小时也不觉疲倦，能骑自行车上街行几十华里。脉亦较前和缓有力，舌苔正常。
惟左腕及踝关节尚有轻痛。仍予原方以资巩固。
1975年夏天追访：已全天工作年余，腕、指、左膝关节外形虽末全复正常，但能工作、能活动。
1979年夏季复查：血沉13m m ／h，类风湿因子仍为阳性，但一直全天上班，并能胜任较为繁重的工作。
1982年7月追访：精神体力均佳，仍一直上全天班工作。
分析：患者长期在地下劳动，寒湿之邪深侵，阳郁而发热，因此出现高烧40。C，
并且出现关节的红肿热痛。这是邪气入侵的表现。随着病情的进一步发展，缠绵不愈近一年之久。病久而正气虚损，寒湿之邪不去，深侵入肾，肾主骨，寒邪伤骨，则出现骨骼变形，踝关节肿大如脱；肝肾同源，肝主筋，筋失所养，则出现关节屈伸不利，晨僵等。因此，当属寒邪深侵入肾，累及筋骨，出现关节变形、骨质受损之“ 尪痹”无疑，治病必求之于本，因此仍以补肾祛寒为大法，兼以散风通络。方药为补肾祛寒治尪汤加减，疗效甚著。
( 二) 李某某，女，52岁，病案号为593365，病房会诊病人，1993年9月7日。患类风湿关节炎己七八年，手指变形，两膝、踝关节肿痛，左肘关节肿痛。左臂不能伸直，类风湿因子阳性，血沉快( 87m m H 20／h) ，每天下午定时发热，体温37．8
℃，疼痛的关节夜间喜放在被窝外，但时间长时，则又因冷而疼痛加重，赶紧放回被内。手腕部胂痛发僵，不能自由转动，用手扪之其肿痛处皮肤略发热，皮肤不红。舌苔薄自微黄，脉象沉滑略数，尺脉晨沉细。
辩证：尪痹肾虚标热重证。
治法：补肾清热，疏风化湿，活瘀通络，强壮筋骨。
处方：补肾清热治尪汤加减。
生地18g骨碎补18g川断15g桑枝30g知母15g秦艽15g银柴胡12g柴胡10g黄芩10g赤白芍各12g络石藤30g
威灵仙15g桂枝6g酒黄柏12g羌独活各l O g红花10g炙山甲9g伸筋草30g片姜黄l O g，7剂。
二诊时体温降到37．2℃，关节疼痛减轻，舌脉同前，上方减银柴胡、威灵仙，加忍冬藤30g、白僵蚕12g，14剂。
三诊时，体温正常，关节疼痛减轻，关节肿处已现皱纹，下地活动增多，夜间不 在把患处放到被外，舌苔薄白，脉象沉滑略细。上方去柴胡、黄芩，改桂枝为9g、桑枝为40g、加川断为18g、骨碎补为20g，加制乳没各5g、生苡米30g，14剂。药后诸症均减，可自由下地行走，手腕可以稍事活动，手指能自由屈伸，吃饭可用筷子( 过去用匙) ，原方加地鳖虫6g，又进14剂。
药后膝踝关节已不肿，疼痛基本消失，左肘关节亦不肿痛，左臂已可伸直。生活
完全可以自理，血沉已恢复正常，关节略怕冷，食纳、二便均正常舌苔薄白，脉沉滑略细。病已近愈，投以善后方，带走出院回家服用。
骨碎补20g生熟地各15g川断18g怀牛膝15g桑枝25g桂枝l og赤白芍各12g知母15g炒黄柏l og防风l O g羌独活各l O g络石藤30g白僵蚕12g炙山甲9g制附片9g
秦艽l og伸筋草30g生苡米30g地鳖虫6g，15剂。
患者于11月上旬出院休养。
分析：患者患类风湿关节炎近八年，病程久，并且出现了手指的变形。“ 久病入
肾” ，不管其病之起因如何，如今已累及肾脏已是无可辩驳，因此在治疗方面从肾论治仍是其本。从疼痛关节喜放在被窝之外，时间一长又因冷而疼痛加重，藏于被内，加之其皮肤明显的红肿热痛，舌苔微黄脉略数，都可以说明这个患者有明显的热象，考虑是病久郁而化热，因此，诊断“ 尪痹肾虚标热重证” 是明确的。因此给予“ 补肾清热治尪汤” 治疗，在补肾的同时不忘清热，效果明显。
二、学术继承人运用学术思想指导临床验案
中医学历数千年而不衰，这与中医学的传承与发展分不开的。古代中医的传承方
式是“ 师带徒” 或“ 私淑” ，由于不断有新的力量的注入，使得古老的中医保持着活
力。现代的中医的学习方法发生了一定的改变，中医学校成为学习中医理论的重要方式。但是，对于中医临床经验的学习和积累，“ 师带徒” 方式仍不失为一种重要的方式。
焦树德教授是全国名老中医，从医、从教60余年，桃李满天下，学术思想得到
传承，并在临床上得以广泛运用，取得良好的疗效。笔者导师陈伟主任是焦老的学术继承人。运用焦老学术思想和临床经验，在临床上取得良好效果。
现列举验案如下：
( 一) 关xx，女，50岁，退休工人，2004年7月13日初诊患者诉双手关节疼痛，肿胀1年余，关节少许变形，以掌指关节及近端指间关节为甚，伴有晨僵约l 小时，活动受限，握拳无力，手指有麻木感，偶有双膝关节疼痛，活动受限。局部皮肤无红热。外院查类风湿因子阳性。关节疼痛影响日常生活，需服
止痛药止痛。口干不欲饮，怕冷，受风则关节痛甚。小便次数多，量少，大便正常。舌质暗红，苔白，脉沉细而涩。
辨证：尪痹( 肾虚寒盛证) 。患者关节疼痛、肿胀1年余，晨僵明显，病程较长， 并出现关节变形，根据病变特点考虑旭痹。患者无明显热象，局部皮肤无发红，肤温正常，怕冷，受风则关节痛甚，口干不欲饮，加上长居岭南潮湿之地，考虑寒湿之邪为祟，舌暗红，苔白，脉沉细而涩，考虑为肾虚寒盛证。
治法：补肾祛寒，化湿疏风，活瘀通络，强筋壮骨。
方药：补肾祛寒治尪汤加减：
枸杞子15g骨碎补12g羌独活各12g
杜仲15g桃仁10g菟丝子15g怀牛膝15g
赤白芍各12g川断12g红花10g仙灵脾15g
片姜黄12g制附片12g( 先煎)桑寄生12g
苍白术各12g补骨脂15g威灵仙12g生薏米30g当归12g肉桂1．5g
14剂，水煎服，日一剂。
方解：“ 方从法出” ，根据辨证制定的补 肾驱寒的大法，运用补肾祛寒治尪汤进
行治疗，再随证加减。枸杞子、菟丝子、仙灵脾、补骨脂平补肾阳；骨碎补、怀牛膝、杜仲、川断、桑寄生补肾阳，壮筋骨；制附片、肉桂壮肾阳，旺命火；片姜黄、威灵仙通经络，利关节：当归、桃仁、红花、赤白芍补血荣筋，活血通络：苍白术、生薏米化湿通络，全方共奏补肾壮骨，化湿通络之效。
服药后，患者关节疼痛明显好转，可停服止痛药。二诊以上方加桂枝12g加强通
利关节之力。嘱患者继续服药。此后患者每周复诊一次，病情逐渐好转，均守方，随证加减。
复诊( 2005年4月5日) 病情稳定，无特殊不适，可停用汤药，改为口服中成
药益肾蠲痹丸、痹痛胶囊巩固疗效。现患者关节平素无明显疼痛，生活正常，天气变化时关节偶有疼痛，则服汤药可愈。
按语：患者关节疼痛，肿胀少许变形，怕冷，受风则关节痛甚，加之久居岭南湿
地。考虑寒湿之邪袭人，因此“ 尪痹( 肾虚寒盛证) ” 的诊断是成立的，在这一诊断及病因病机的指导下，给予补肾祛寒，化湿疏风，活血通络等治疗，运用补肾祛寒治尪汤加减，效果明显，病情稳定给予口服益肾蠲痹丸收功。
( 二) 冯× × ，女，17岁，学生，2005年2月24日初诊关节疼痛l O 余年，外院诊断为类风湿关节炎，运用激素及M TX治疗，因副作用较大，患者无法耐受，要求中药治疗。现症见：痛苦面容，，膝关节、肘差节疼痛肿胀，屈伸不利，无法行走，由家人背来就诊。双手掌指关节及近端指间关节疼痛肿胀，关节呈“ 纽扣花” 变形，无法握拳，晨僵明显。四末不温，疼痛关节局部无发热，肤
色瘀暗。面色咣白，‘满月脸，肢体肌肉萎缩，颞颁关节疼痛。舌淡苔白，脉沉弦细。
辨证：尪痹( 肾虚寒盛证) 患者起病l O 余年，病程绵长，起病之时年约6岁，
感受风寒漫三邪，小儿形气未充，肾中之气不足，故深侵入肾，伤肾入骨，致骨重不举，疼痛彻骨。肾水虚无以涵木，则筋骨失养，久则关节变形，而成尪赢之疾。关节 肿痛变形，局部无红热，四末不温，面色咣白，舌淡苔白，脉沉弦细，
之象，患处肤色瘀暗，患者病程绵长，久病必瘀，考虑兼夹瘀血阻络。
治法：补肾祛寒，活瘀通络，强筋壮骨
方药：补肾祛寒治旭汤加减
补骨脂12g炙麻黄l O g防风12g骨碎补12g怀牛膝15g片姜黄12g羌独活各12g赤自芍各12g制附片12g（先煎）
生薏米30g川断12g制川乌l og先煎
知母l og桂枝12g苍白术各12g乌梢蛇l O g僵蚕l O g干姜l og威灵仙12g桑寄生12g
当归l og肉桂1．5g
方解：全方遵“ 补肾祛寒，活瘀通络，强筋壮骨” 之法，以制附片、制川乌、肉
桂壮肾中之火，补骨脂、骨碎补、炙麻黄、防风补肾阳，祛少阴风寒之邪，怀牛膝、川断、桑寄生补肝肾、强筋骨，赤白芍、当归补血活血，羌独活、片姜黄、威灵仙、桂枝通利关节，乌梢蛇、僵蚕搜剔络脉，通经活络，生薏米、苍白术化湿健脾，顾护“ 后天之本” ，在大队热药之中加入清润的知母以反佐，以防化热。
服药后，疼痛明显好转，但仍需服用止痛药，效不更方，嘱患者可按继续服药。
此后患者每周复渗一次，病情逐渐好转，均守方，随证加减。
复诊；( 3月31日) 已停服口服西药，痛剧时使用“ 消炎痛栓” 止痛。双下肢轻度浮肿，欠温，纳眠可，时有头晕头痛，舌淡暗苔白，脉沉细无力。
补骨脂12g杜仲12g防风12g炙甘草6g
骨碎补12g怀牛膝15g片姜黄12g威灵仙12g羌独活各12g赤白芍各12g制附片12g先煎桑寄生12g生薏米30g川断12g茯苓15g当归l og知母l O g桂枝12g苍白术各l O g伸筋草12g乌梢蛇l og僵蚕10g地鳖虫6g
方解：患者已可停用西药，说明上方有效，可本方在上方基础上随证加减，患者
下肢浮肿，去麻黄加茯苓，加强利水。天气逐渐转热，阳气较旺，去大热之制川乌以防化热伤津。加用地鳖虫、伸筋草以加强通络之力。服药后，病情虽时有反复，但整体好转，已可步行来门诊就诊，根据治疗大法进行随诊加减，病情逐渐好转。
复诊：( 7月28日) 患者病情好转，生活可基本自理，准备下学期开始继续上学。考虑患者病情稳定，可停用汤药，给予补肾祛寒治尪汤加减，研粉坚持服用，巩固疗效。补骨腊l og骨碎补l O g羌独活各l og赤白芍各l O g苍白术各l O g麻黄l O g干姜l O g细辛5g 桂枝l O g桑枝15g姜黄l Og灵仙10g桑寄生15g防风l og地鳖虫l og制附子l O g熟地15g茯苓l O g
上药共研细末，每服5g，日3服。
随访：患者病情稳定，生活可自理
痛可缓解。已开始上学，偶有关节疼痛，坚持服药。
按语：患者幼年发病，稚阴稚阳之体受邪，并经过长时间的西药治疗，导致体质
孱弱，无力驱邪外出，深侵入肾，日久则出现关节变形、骨质受损，加之局部无红热，四末不温，面色眺白，舌淡苔白，脉沉弦细，一派肾虚寒盛之象。因此，“ 尪痹( 肾虚寒盛证) ” 诊断成立。方从法出，根据辩证施治，给予补肾祛寒治尪汤治疗，治疗效果明显，现患者生活已可自理并开始上学。