李培生临证经验

                                                                                                  治重脏腑精于辨证

李氏最为重视脏腑。认为人体是以脏腑为核心的有机整体。一脏一腑各有功能，脏与脏，腑与脏，腑与腑之间，以其相生相制的关系相互联系，而维持人体生理功能的协调和平衡。人体受到这样或那样的病因影响，则会以病因的属性影响脏腑功能，一病有一病的发展趋势，一证有一证的发展规律，明辨各种疾病的发展趋势和规律，根据其临床证候的各种表现，就能制定出合理的治法与方药。如胸痹（冠心病），李氏认为其多由阴阳、气血失调及寒凝、热结、痰、阻、气滞、血瘀等因素引起，观察其发病规律，一般初起多有胸阳不振，心脉痹阻，则治宜通阳宣痹；病情发展，气郁日久，血行瘀滞，则治宜活血化瘀；胸痹后期，气阴耗损，运血无力，气血受阻，则治宜益气养阴，行气活血；病势深入，气血俱虚，阳虚阴盛，则治宜温通心痹，回阳救逆等等。即使疾病变化万端，亦可在主法运用的前提下随证加减。冠心病如此，他病亦然。
审病问疾，处方用药，善于辨证论治，辨出疾病的表现为何“证”然后根据辨出的“证”确定采用何种治法，再根据所订治法的要求，选用方药，随证变化，进行治疗。辨证论治的具体体现是理法方药，方药的灵活运用在辨证论治中尤为重要，一证有一证之专方，一病又有一病之专药，如《伤寒论》太阳病中风表证有桂枝汤，伤寒表实证有麻黄汤，《金匮要略》阴阳毒有升麻鳖甲汤，肠痈者有大黄牡丹皮汤，而茵陈、常山、白头翁分别是治疗黄疸、疟疾、下痢的专药等，此即所谓“有是病者用是药，有是证者用是方”。但专方专药的应用，要注意专病的本质、特征及其阶段性，根据疾病进退缓急灵活变化，切不能只知套主方专药而忽视辨证论治，而应在辨证前提下选择方药，或创造新的用方。如曾治严某，男，４７岁，１９９３年６月因患胸腺瘤在武汉某医院做胸瘤摘除术，术后不久，出现眼皮下垂，四肢无力，曾在省、市多所大型医院诊治，经反复检查，均诊断为“重症肌无力”。服用中药益气之品脘腹胀气，服用升提之剂则烦冤不解；用西药溴化新斯的明或地塞米松又心胸不适。转延李氏治，刻诊所见：上睑下垂，四肢无力，吞咽不利，口流涎水，胸脘闷胀，不知饥饿，嗳气频频，睡不安寐，大便带血（有痔疮史），小便短黄，舌尖红，苔黄腻，脉细而略数。李氏诊之曰：此中医痿证也。《内经》谓本病发生，与“肺热叶焦”有关，肺热则燥，精血不能输于五脏，遂见痿也，提出“治痿独取阳明”之说（见《素问·痿论》）。故后世医书多以肺热伤津、脾胃虚弱或肝肾阴亏立论，或清热润燥，或益气健脾，或补益肝肾，见仁见智。而本案例，证属胸阳受损，痰热内阻，阴津伤耗，则治当通阳宣痹、清热化痰为主，佐以清热生津、健脾益气之法。药用：炒瓜蒌皮１０克，薤白１０克，炒竹茹１０克，枇杷叶１５克，陈皮１０克，炒枳壳１０克，茯神１５克，法夏１０克，炒川连１０克，夏枯草１５克，炒二芽１５克，香橼皮１０克，芦根２０克。此方前后加减共服１５剂，精神大振，心胸舒畅，纳食增进，二便通利，上睑下垂症消失。继以通阳散结、清热化痰、健脾和胃之品调理而愈。随访半年，未见复发。细详此案，是胸腺瘤术后，病发“重症肌无力”，世医套用成法，或健脾，或益气、或妄用升提，而效罔然。究其因也，病在胸阳损伤，气机郁滞，痰热内阻，热邪耗津，胸阳不能振奋，气机不能宣通，痰热不能清除，病焉可自愈哉？李氏不为成见所拘，从痰热立论，法从证出，方随法成，以瓜蒌薤白半夏汤合黄连温胆汤为主，结合证情变化，灵活化裁用药，而取得良好效果。
二、善用经方药取平稳李氏行医迄今有６０余年，临床治病，善用经方，然师古不泥，化裁灵活，运用自如。如曾治程某，男，４５岁，以种田兼缝纫为业，素嗜烟，并有咳喘宿疾。某年秋，因外感发热，咳嗽加剧，痰中见脓，有腥臭味。服中药清热解毒、宣肺化痰排脓之品，热势虽退，而他证未除。再延西医诊治，考虑为“肺脓疡”，注射青、链霉素等抗炎针剂，咳唾脓之症时而小愈，时而增剧，困卧床第，已将一年。患者为病势折磨，意志消沉，几欲自寻短见。其家属偕来恳求一速效良方处治。
细询其证，胸闷异常，左胸部并有痛感，时唾浊痰腥臭，咽干不渴，苔黄脉数，是与《金匮》所云之肺痈相符。又阅前服中药处方，如苇茎汤、泻白散、排脓散、犀黄丸及鱼腥草、忍冬藤、葶苈大枣泻肺汤等均已服过，而未彻底收效。细审此证，虽旷日持久，元气已损，然脉来有神，似尚未至竭绝程度。惟肺部浊痰败脓，病久似已结成窠囊，必得攻坚拨积峻药，捣其病之症结处，背城一战，以冀转危为安。遂用三物白散方，以桔梗、川贝母各１０克，巴豆（去壳，炒黑存性）３克，共研细末，以白开水调下，作数次服。初服未见动静，约１小时后，再服２次，服后须臾，胸痛不舒，唾出顽痰败脓半升许，急令止药勿服，以米粥调养，和其胃气。此后胸膈见快。唾出浊脓亦稀。改用扶土生金法，仿参苓白术散加化痰解毒药调理而愈。
又如１９９２年初，２０岁的国家划艇运动员宁某某反复呕吐，胃痛３年，并伴偏头痛史，近日加剧，进食则吐，饮水呕吐更甚，胃脘疼痛如针刺，舌红苔白脉细弦。服用西药雷尼替丁、灭吐灵、胃舒平等罔效，严重影响体育训练，其教练员偕来诊治。李氏断为训练过度，脾胃气伤，升降失职，气机不畅。治用和胃降浊，理气行滞之法，遂以旋复代赭汤化裁，用旋复花、代赭石、党参、厚朴、橘红、炒枳壳、茯苓、砂仁、苏梗、焦三仙、炙甘草等味，服药５剂，呕逆即止，未再复发。
李氏用药一贯轻灵平稳，此主要受张仲景、叶天士、吴鞠通及恽铁樵、曹颖甫等医家的影响，而较前人有新的发展。如其治温热黄疸，在仲景治法的基础上，提出三焦论治：温热侵犯上焦，肺卫宣发失常，治用宣上，辛香宣透，芳化湿浊，常用藿香叶、杏仁、佩兰、枇杷叶、蔻衣之类；湿热郁滞中焦，肝胃失和，治用宽中，清热燥湿，疏肝和胃，常用枳实、枳壳、陈皮、砂仁、建曲、谷麦芽、鸡内金、薏苡仁、藿香梗、蔻仁类；湿热蕴于下焦，或在大肠，或在膀胱，治用导下，导滞通腑，或泄热利尿，常用大黄、枳实、槟榔、厚朴、赤茯苓、滑石、通草、茅根、车前子之类。药量一般在６～１５克之间，非大病重病不用大剂重剂，而且不轻易使用辛燥太过之品，以防燥热燃起，同时亦反对重剂使用大黄等苦寒类药，虑其有伤脾败胃之弊；至于滋阴补气之药，如黄芪、党参等亦要慎用，以免滋腻助湿生满，加重病情。有人谓李氏以用药量小著称，李氏谓：“治方有大小，病势有缓急，药量有轻重。古人谓病大药大，病毒药毒，为人医者，岂能以滥投虎狼之剂而称道耶？”他赞赏近代名医施今墨、冉雪峰等人用药特点，以为药量不大，方不见奇，而有良效。感叹当今之士，处方用药，动辄三五十克，或以为胆大，殊不知误人之迹甚多，且造成中药的浪费匮乏。因此他在临床时，无问大小缓急之剂，当用则用，不畏其峻，不当用则不用，而不以轻剂为敷衍藏拙。
李氏长用经方，亦惯用时方，在运用的同时且能根据自己数十年的临床经验，创制出一些新的病方，如治疗头部疼痛的清上定痛汤，治疗食道病变的清化解郁汤等等。